淺析HIT心外科后隱性殺手課件

淺析HIT心外科后隱性殺手31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。淺析HIT心外科后隱性殺手淺析HIT心外科后隱性殺手31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。淺析HT:心外科術(shù)后隱性殺手華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科史嘉瑋2012年6月我們的監(jiān)護(hù)室智障兒童：智力障礙也稱智力殘疾、智力低下、精神發(fā)育遲滯、智力落后、智能障礙等。我國的定義是指智力顯著低于一般人水平，并伴有適應(yīng)行為的障礙。隨班就讀：是指讓部分肢殘、輕度弱智、弱視和重聽等殘障孩子進(jìn)入普通班就讀進(jìn)行教育的一種方式，其目的是要讓這些特殊孩子能夠與普通孩子一起學(xué)習(xí)、互相交流的同時(shí)，獲得必要的特殊指導(dǎo)和訓(xùn)練，開發(fā)智力，以便使這些孩子能夠更好地進(jìn)入社會(huì)。在我國農(nóng)村大部分智障兒童由于生活自理的基本能力沒有太大問題，所以很少進(jìn)入特殊教育學(xué)校，因此常常以隨班就讀的形式存在。對我校從三年級(jí)到九年級(jí)學(xué)生統(tǒng)計(jì)，各年級(jí)每班平均都有2-3個(gè)隨班就讀的智障兒童。從表面來看，智障兒童在課堂上與正常學(xué)生享用相同的教育資源，但實(shí)際情況卻是不容樂觀，學(xué)習(xí)質(zhì)量與正常學(xué)生相差甚遠(yuǎn)。智障生在課堂上是不受關(guān)注的群體，隨班就讀生成了“隨班混讀生”“隨班就坐生”。筆者就智障兒童隨班就讀課堂教學(xué)中存在的幾個(gè)問題做以分析。其一，工作負(fù)擔(dān)及時(shí)間的限制?！吨行W(xué)班主任工作規(guī)定》提出了“教師擔(dān)任班主任期間應(yīng)將班主任工作作為主業(yè)”，并且提出了“班主任工作量按當(dāng)?shù)亟處煒?biāo)準(zhǔn)課時(shí)工作量的一半計(jì)入教師基本工作量”的具體要求。但是在農(nóng)村中學(xué)的實(shí)際情況卻不是這樣，很多班主任都是語文、數(shù)學(xué)、英語的代課教師，在承擔(dān)班主任工作的同時(shí)，還承擔(dān)是與其他非班主任教師一樣的兩個(gè)班主語數(shù)外的教學(xué)任務(wù)。按要求來講當(dāng)班上存在著隨班就讀智障學(xué)生，教師不僅要照顧到普通學(xué)生還要兼顧智障生，而且這種兼顧的要求涉及課堂教學(xué)的各個(gè)層面，如講授、問答、討論、輔導(dǎo)、教學(xué)目?恕⒔萄?內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)組織形式、教學(xué)評價(jià)等都要考慮兩類學(xué)生的特點(diǎn)進(jìn)行分別設(shè)計(jì)，但就目前教師的工作量來分析是無法做到。在調(diào)查中有的教師說：“現(xiàn)在升學(xué)壓力大，智障生相比普通生來講沒有特殊升學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，為了完成升學(xué)任務(wù)根本沒有足夠的時(shí)間和經(jīng)歷去照顧隨班就讀的智障生，也許我們都知道有些簡單問題給足夠的時(shí)間智障生也能完成，可課堂時(shí)間有限，教學(xué)任務(wù)重，智障生回答要比普通學(xué)生花費(fèi)更多的課堂時(shí)間，所以有時(shí)候?yàn)榱斯?jié)省課堂教學(xué)時(shí)間，不得不放棄對隨班的智障生提問?！逼涠煽兲嵘臻g小。從實(shí)際情況分析大部分教師的工作方向是受教育考評機(jī)制的影響，而就現(xiàn)階段我縣大部分學(xué)校教育考評仍以成績?yōu)橹?，從學(xué)期教育業(yè)務(wù)考核、職稱考評及每年一度的校級(jí)、縣級(jí)等各類優(yōu)秀教師評選都是以所帶學(xué)科成績?yōu)榍疤帷Ｗ鰹橐痪€教師我們都知道如果和普通學(xué)生用同一套試卷，智障兒童只能考十幾分、二十幾分的成績，這樣對班級(jí)成績的影響是很大的，但是教師若是花費(fèi)大量時(shí)間，也許智障兒也能提高上5-10分，但是要把這些時(shí)間花費(fèi)在一個(gè)普通的中等學(xué)生身上可能會(huì)提高20-30分，這樣的差距對于大部分教師來說只會(huì)選擇普通生與尖子生作為提高自己成績的目標(biāo)，幾乎沒有人去選擇培養(yǎng)智障兒童來提高成績。這樣使本來就跟不上普通學(xué)生的智障兒童無人過問，有80%的教師對隨班就讀的智障兒童放任自流，只要不擾亂課堂紀(jì)律，不打擾他人上課學(xué)習(xí)就行，在班里也成了一個(gè)“隨班就坐生”了。其三，智障對象不明確，教學(xué)普通化。據(jù)我們調(diào)查了全校3-9年級(jí)七年級(jí)的學(xué)生，各年級(jí)各班課任教師對隨班就讀的智障兒童不明確，不知自己所教班級(jí)智障兒童有幾人，這樣也就有95%的教師把隨班就讀智障生的教學(xué)與普通生一致對待。一是教學(xué)目標(biāo)普通化。在確定教學(xué)目標(biāo)時(shí)只考慮普通學(xué)生，沒有去考慮到智障兒童的教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)。這樣普通化的教學(xué)目標(biāo)對于智障生來講顯然是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了自己的接受能力范圍，這樣教師的課堂教學(xué)目標(biāo)就形同虛設(shè)。二是教學(xué)方法普通化。調(diào)查表明70%以上的教師對智障生與普通生用相同的教學(xué)方法，有30%的教師為了既照顧全體學(xué)生，又兼顧智障生，雖然加了一些如加強(qiáng)個(gè)別輔導(dǎo)、多重復(fù)、多提醒、減慢語速等方法來兼顧智障生，但教師為了在有限的時(shí)間內(nèi)完成教學(xué)任務(wù)只能是個(gè)別時(shí)間兼顧，大部分時(shí)間只能與普通生用同一教學(xué)方法。這樣忽視普通生與智障生之間的差異的教學(xué)只能造成智障生的心理障礙更加嚴(yán)重。我們都知道課堂是學(xué)生學(xué)習(xí)的主陣地，普通化的課堂教學(xué)（教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法）讓智障生失去了學(xué)習(xí)的主陣地，他們的學(xué)習(xí)能好嗎？其四，班級(jí)輿論呈消極影響，使智障生孤獨(dú)和自卑。班級(jí)輿論是隨班智障生課堂教學(xué)的一種隱性向?qū)?。學(xué)校沒有對智障生做專門的統(tǒng)計(jì)與管理，老師在不知情的情況下，有時(shí)會(huì)認(rèn)為智障生的有些舉動(dòng)看著傻傻的以為是聽講不認(rèn)真，很不友好地給智障生提問，這時(shí)許多同學(xué)會(huì)一下子哄堂大笑，這樣無形的一種嘲笑就會(huì)讓智障生更加自卑。當(dāng)隨班智障生就讀班級(jí)呈現(xiàn)一種正向、積極的輿論時(shí)，智障生的思想和行為會(huì)呈現(xiàn)出與班集體一致的傾向。當(dāng)班級(jí)的集體輿論呈現(xiàn)消極負(fù)向時(shí)，會(huì)讓智障生產(chǎn)生壓力，在歧視、嘲笑的言論下智障生會(huì)表現(xiàn)得更加孤獨(dú)和自卑?？傊?，隨班就讀智障兒童的教育是一個(gè)值得我們長期關(guān)注的問題，它看似簡單，是班上的個(gè)別同學(xué)，但作為我們教育工作者，這部分同學(xué)是不能被忽視、拋棄的，我這里提到的幾個(gè)隨班就讀智障兒童的問題也許只是冰山一角，今后需要我們付出更多的努力去研究?！緜渥ⅲ罕疚氖歉拭C省教育科學(xué)“十三五”規(guī)劃課題《‘折翼天使’的呵護(hù)――農(nóng)村學(xué)?！半S班就讀”智障兒童教育的現(xiàn)狀及對策》的研究成果，立項(xiàng)編號(hào)GS[2017]GHB2106。】隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，各國之間的交流與合作日益增多，人們與外國人交流的機(jī)會(huì)也在不斷增多。2011年廣東高考把英語口語列入考試范圍，可見英語口語教學(xué)已變得十分重要。對于很多農(nóng)村中學(xué)來說，英語口語教學(xué)存在著諸多問題，筆者結(jié)合自身的教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對農(nóng)村中學(xué)英語口語教學(xué)的困境及如何有效地改進(jìn)農(nóng)村中學(xué)英語口語教學(xué)作了一些探索。一、農(nóng)村中學(xué)英語口語教學(xué)存在的困境（一）學(xué)生方面1.農(nóng)村中學(xué)學(xué)生英語基礎(chǔ)知識(shí)薄弱英語基礎(chǔ)知識(shí)的掌握是英語口語能力的前提，學(xué)生詞匯量、句型及語法等基礎(chǔ)知識(shí)的貧乏是影響口語交際能力的重要原因。許多學(xué)生學(xué)習(xí)英語詞匯不能過關(guān)，如發(fā)音不夠標(biāo)準(zhǔn)，意思和用法掌握不牢，如此日積月累，造成詞匯嚴(yán)重貧乏；再加上基本語法、句型掌握不牢，造成了“啞巴英語”的出現(xiàn)。2.對說英語有心理障礙由于英語基礎(chǔ)不夠扎實(shí)，如語音語調(diào)不夠標(biāo)準(zhǔn)，朗讀背誦等不夠流利，學(xué)生很容易對學(xué)習(xí)英語產(chǎn)生畏難情緒，以致形成心理障礙：怕說錯(cuò)、說不好，遭人譏笑，被批評等。（二）教師方面1.專業(yè)英語教師短缺在農(nóng)村中學(xué)，本科英語專業(yè)畢業(yè)的教師很少甚至沒有，很多英語教師是跨專業(yè)的，甚至出現(xiàn)一個(gè)教師同時(shí)教英語和其他主科的現(xiàn)象。2.教師的口語水平偏低目前不少英語教師自身口語不好，語音語調(diào)不準(zhǔn)確，不能流利自如的用英語教學(xué)，課堂口語用量少。（三）教學(xué)環(huán)境方面農(nóng)村初中英語教學(xué)條件差。目前，農(nóng)村部分學(xué)校有錄音機(jī)、VCD、電視機(jī)等電化教學(xué)設(shè)備，極少數(shù)學(xué)校建有語音室和電教平臺(tái)。以筆者所在的德慶縣莫村中學(xué)為例，莫村中學(xué)是一所近百年的農(nóng)村老校，學(xué)校只配有一間大的多媒體教室，為了節(jié)約電費(fèi)，一般是沒有教師在里面上課的。二、農(nóng)村英語口語教學(xué)困境解決的辦法（一）國家方面1.鼓勵(lì)一些優(yōu)秀英語教師進(jìn)入農(nóng)村教學(xué)英語教師在農(nóng)村相對短缺，加上有些優(yōu)秀英語教師因?yàn)楣べY待遇低，生活和工作條件差，流失到沿海發(fā)達(dá)地區(qū)。要想搞好農(nóng)村英語口語教學(xué)，壯大農(nóng)村英語教師隊(duì)伍是首要解決的問題，這需要教育主管部門及學(xué)校管理部門出臺(tái)相應(yīng)的政策，引進(jìn)大量的優(yōu)秀英語教師，并用合理的激勵(lì)措施吸引和留住優(yōu)秀的教師。2.增加教學(xué)設(shè)備，改善教學(xué)條件國家及各級(jí)政府要加大英語教學(xué)的配套設(shè)施建設(shè)的投入。以筆者所在的莫村中學(xué)為例，我認(rèn)為最好為高中各班教室尤其是高三年級(jí)裝上電教設(shè)施，增加學(xué)生的口語鍛煉機(jī)會(huì)，升級(jí)學(xué)校的語音室、電腦室，再增加一間新的語音室，為高中學(xué)生口語練習(xí)、人機(jī)對話創(chuàng)造條件。（二）學(xué)校和教師方面1.農(nóng)村英語老師在上課時(shí)應(yīng)該盡量用英語口語教學(xué)當(dāng)然也許農(nóng)村學(xué)生詞匯量較少，聽不懂老師所講，所以英語老師要盡力放慢速度，借助實(shí)物、圖片、模型并配以手勢、動(dòng)作、表情等手段來幫助學(xué)生理解，這樣學(xué)生就能慢慢地融入英語世界里。如在《高中英語必修2》（人教版）Unit4Wildlifeprotection時(shí)，筆者多找一些Tibetanantelope的卡片和報(bào)紙新聞，解釋：Becauseofbeingkilleddeucedlybythepoacherssomeyearsago，thenumberoftheTibetanantelopewasdecreasingrapidly，fortunatelythepopulationsoftheTibetanantelopeisincreasinggraduallythankstothenationalanimalprotectionpolicies.解釋時(shí)筆者注意語句表情的表達(dá)，流露出對偷獵者的憎恨，還加上了精彩的手勢，對國家政策的贊許，這樣極大地吸引了學(xué)生的興趣，學(xué)生慢慢地融入了英語課堂里。2.多鼓勵(lì)學(xué)生開口說英語例如筆者的一位學(xué)生，是典型的筆試高分，口語低能。課堂上回答問題都是吞吞吐吐的，她對自己的口語灰心喪氣。筆者在課后和她的談心中，鼓勵(lì)她要相信自己一定可以說一口流利的英語。我還向她介紹了新東方學(xué)?？谡Z名師孫亮成功的方法。經(jīng)過筆者的鼓勵(lì)和她艱辛的訓(xùn)練之后，她的英語口語有了很大的提高。（三）學(xué)生方面1.學(xué)生要提高自己的英語基礎(chǔ)知識(shí)首先學(xué)生要擴(kuò)大自己的詞匯量。學(xué)生可以買一本高考星火英語3500詞匯，對里面的詞匯進(jìn)行掌握。詞匯是英語口語的基礎(chǔ)，沒有一定的詞匯量，要想學(xué)好英語是相當(dāng)困難的，更不用說是英語口語了。第二，學(xué)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)英語語法。有了單詞之后，學(xué)生還要學(xué)習(xí)好語法，通過語法把英語的單詞串聯(lián)起來。第三，要多閱讀。閱讀能夠培養(yǎng)語感，通過大量的閱讀來鞏固自己所學(xué)的單詞和語法。學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)提高了，就能夠?yàn)橛⒄Z口語的提高奠定基礎(chǔ)。2.學(xué)生要克服心理障礙學(xué)生對英語不要有畏難情緒，不要怕說錯(cuò)，最怕是不敢開口說，說錯(cuò)了之后把它改掉就行，現(xiàn)在說錯(cuò)了，以后就不會(huì)說錯(cuò)?？傊?，隨著新課程改革的不斷深入，英語口語教學(xué)應(yīng)愈來愈受到重視。農(nóng)村中學(xué)英語教師應(yīng)結(jié)合本學(xué)校的實(shí)際情況和學(xué)生的特點(diǎn)，不斷改進(jìn)課堂教學(xué)方法，盡量為學(xué)生創(chuàng)造語境，提供多開口、多實(shí)踐的機(jī)會(huì)，切實(shí)有效地提高學(xué)生的英語口語交際能力。淺析HIT心外科后隱性殺手31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。1淺析HT:心外科術(shù)后隱性殺手華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科史嘉瑋2012年6月淺析HT:心外科術(shù)后隱性殺手2我們的監(jiān)護(hù)室我們的監(jiān)護(hù)室3患兒男性,1歲8月,體重9kg診斷:復(fù)雜先心病,室間隔缺損型肺動(dòng)脈閉鎖、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉停機(jī)后低心排,經(jīng)手術(shù)切口行右房-主動(dòng)脈EcMO輔助,延遲關(guān)胸第13d脫離EcMo,輔助290h■lCU內(nèi)輸注血制品、腹膜透析、抗感染、強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)支持第41天轉(zhuǎn)出第62天出院血小板1458910111213患兒男性,1歲8月,體重9kg4H|T釋義英譯漢ˇv&ⅵi.打,打擊;碰撞.擊(球);(在精神上)打擊(某人);猜中;迎合n.打,打擊;碰撞:(演出等)成功;批評,諷刺ˇⅵi.(風(fēng)暴、疾病等)襲擊;抨擊;(偶然)碰上:(突然)想到(與on,upon連用)專業(yè)術(shù)語Heparin-InducedThrombocytopenia肝素誘導(dǎo)血小板減少癥肝素抗凝治療過程中,血小板計(jì)數(shù)較基礎(chǔ)值下降50%或絕對值低于150×109/L,停用肝素后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常H|T釋義5肝素誘導(dǎo)血小板減少癥■多見于肝素治療第5-14天,血小板計(jì)數(shù)相對值下降50%或絕對值降至50-80×109/L,停藥后4-14天恢復(fù)正常。主要危害并非出血,而是血栓栓塞若合并血栓形成,稱作肝素誘導(dǎo)血小板減少癥伴血栓形成heparin-inducedthrombocytopeniaandthrombosis,HTT),可致深靜脈血栓形成、肺栓塞、肢體壞疽、急性心梗、腦卒中等致命性并發(fā)癥■與免疫相關(guān)藥物副反應(yīng),產(chǎn)生針對血小板因子(PF)-4和肝素復(fù)合物的抗體,可視作醫(yī)源性損害之肝素誘導(dǎo)血小板減少癥6U.S.EstimatedCausesofaccidentaldeathsDeathsperyear9000040,0000(1000MedicalerrorspercentnarcoticsU.S.EstimatedCausesofaccid7流行病學(xué)氍往條薦甭舒紊耷暠莞篝鯧性繪耪有難度,但實(shí)際發(fā)生率并非很國內(nèi)暫無流行病學(xué)調(diào)查,國外最早1970年報(bào)道,1990年后呈上升趨勢。肝素治療人群HT發(fā)病率0.5-5%,病死率可達(dá)30%。美國每年約1200萬人(1/3住院患者)因心血管手術(shù);動(dòng)靜脈留置管、SwanGanz導(dǎo)管、PC或IABP或ECMo;防治深靜脈血栓、肺栓塞、急性冠脈綜合癥等行肝素治療,約36萬人罹患HT,12萬人伴血栓癥,3.6萬人死亡。B0002005:11120):2671-83NEna/JMed1995:332:1330-5流行病學(xué)8流行病學(xué)實(shí)際發(fā)生率應(yīng)用牛肝素>豬肝素應(yīng)用普通肝素>低分子量肝素>磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux)靜脈注射>皮下注射外科>內(nèi)科>產(chǎn)科√使用劑量大且長者更多見(第5d始,第10-14d為高峰)病重(如敗血癥)、高齡患者多見√黑人>白人,女性>男性Annurevmed2010:61:77-90流行病學(xué)9普通肝素UFH的注射浪1916年Mclean首先從肝臟發(fā)現(xiàn)而得名。人或動(dòng)物體內(nèi)一種天然抗凝物質(zhì),由肝、肺、腸粘膜、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)等肥大細(xì)胞分泌主要從牛肺(肝素鈣)或豬小腸黏膜(肝素鈉)提取。異質(zhì)性物質(zhì),平均相對分子質(zhì)量約15,000?！鲇砂被暇厶?、葡萄糖醛酸、硫酸等聚合的酸性黏多糖。體內(nèi)最強(qiáng)的有機(jī)酸,帶較強(qiáng)負(fù)電荷。當(dāng)靜脈或動(dòng)脈血栓形成時(shí)需迅速抗凝,仍是首選。普通肝素UFH10普通肝素UFH主要通過與抗凝血酶ATⅢ結(jié)合,形成ATⅢ-肝素復(fù)合物,加強(qiáng)AT反應(yīng)1000倍,抑制FIaLA(共同通路),抑制ⅨaⅪaⅫa(內(nèi)源途徑)。■由于全身抗凝起效迅速、容易被魚精蛋白拮抗ACT監(jiān)測方便、ACT延長與肝素劑量呈線性關(guān)系等,故UFH適合心臟外科體外循環(huán)ACT、APTT及TT是監(jiān)測肝素效果主要指標(biāo)?！鲋饕弊饔米园l(fā)性出血、血小板減少普通肝素UFH11淺析HIT心外