呼-支氣管哮喘

急性重癥哮喘急性重癥哮喘是指支氣管哮喘急性發(fā)作、一般常規(guī)治療無效、支氣管極度痙攣導(dǎo)致嚴(yán)峻酌呼吸困難、肺功能減損、動脈血二氧化碳分壓正常或上升，氧分壓下降。緊急處理包括高濃度給氧、大劑量激素、支氣管解痙劑、補(bǔ)液甚至機(jī)械通氣等。重癥哮喘的3.355．82％．因此重癥哮喘診斷一旦成立，應(yīng)馬上實(shí)行強(qiáng)有力24小準(zhǔn)時搶救可導(dǎo)致死亡，故目前已不主見使用哮喘持續(xù)狀態(tài)這個名稱。[診斷]急性重癥哮喘多是在哮喘發(fā)作數(shù)天或數(shù)周后得不到有效掌握的根底上再次急性加關(guān)鍵不在于其發(fā)作持續(xù)時間的長短．而在于其嚴(yán)峻程度。急性重癥哮喘的病癥多數(shù)患者表現(xiàn)為端坐前弓位，呼吸短促，喘鳴，一口氣不能完成一句話．常有焦慮或煩躁，大汗淋漓。急性重癥哮喘的體征常見的有：呼吸系統(tǒng)呼吸淺快(＞30次/分)．胸部由于過度充氣而變得飽滿。雙肺可聞。呼吸肌疲乏征象常提示哮喘嚴(yán)峻發(fā)作。長時間氣喘可導(dǎo)致呼吸肌疲乏而消滅吸氣時下胸部和上腹部吸氣時沖突性內(nèi)陷、胸式呼吸和腹式呼吸交替消滅和吸氣三凹征。紫紺在一般哮喘發(fā)作中并不常見，一旦消滅多為急性重癥哮喘的征象。心血管系統(tǒng)由于低氧血癥、肺血管阻力增加以及精神緊急可導(dǎo)致心動過速(＞120次／min)。此外由于胸腔內(nèi)壓波動幅度隨呼吸動度增加而增大，臨床上可觀看到奇脈。不明顯奇脈只有在聽診血壓時方能覺察，當(dāng)聽到收縮壓動脈音時．停頓水銀柱下降，觀看并記錄呼氣和吸氣時水銀柱的波動．如收縮壓在吸氣期較呼氣期下降1．3kpa以上，有診斷價值．急性重癥哮喘常＞3．325kPa。但是當(dāng)哮喘極重度發(fā)作．呼吸肌過度疲乏．患者呼吸變得淺快而不能使胸腔內(nèi)壓大幅度波動時，奇脈就會消逝。由于嚴(yán)峻的呼吸困難而不能正常進(jìn)食甚至飲水．再加上呼吸道非顯性失水增加，患者常有不同程度的脫水，表現(xiàn)為皮膚彈性降低．口舌枯燥．痰液粘稠不易咳出。試驗(yàn)室檢查①床旁肺功能測定，峰值呼氣流速(PEFR)，其準(zhǔn)確性取決于用力呼氣前吸氣的深度和用力呼氣的速度，一般連續(xù)測量3次，以最正確1次為準(zhǔn)。在初步使用50％，成人＜100L／min或反響持續(xù)時間＜2小時，晝24小時變異率＝X100％。②動脈血?dú)夥治觯喝渴兆≡旱南⒄叨紤?yīng)準(zhǔn)時檢查動脈血?dú)?，PaCO2正常或輕度上升，PaO2＜8kPa1／10p受體感動劑、XX線檢查除雙肺過度充氣外一般無特別覺察，但假設(shè)病人狀況許可有必要常規(guī)進(jìn)展以除外氣胸、縱隔氣腫、肺不張或肺炎的存在。⑤心電圖：急性重癥哮喘有時很難與急性左心衰竭相鑒別，并發(fā)心律紊亂是導(dǎo)致哮喘病癥不易緩解的緣由之一。心電圖、超聲心動圖有助于鑒別診斷，尤50歲以上的患者。治療緊急處理b受體感動劑和茶堿類藥物可進(jìn)一步降低PaO2。假設(shè)患者年齡在50歲以下，賜予高濃度面罩吸氧(3540％)一般來說是安全的，單純重癥哮喘不同于慢性支氣管炎、肺氣腫急性發(fā)作，很少由于缺氧得到訂正而使通氣缺乏，即使已有高碳酸血癥，其主要危急仍舊來1014kPa血癥是否得到訂正，高碳酸血癥是否發(fā)生，從而相應(yīng)調(diào)整吸氧濃度和治療方案。不但能抑制炎性過程及炎性介質(zhì)釋放，降低氣道高反響性，緩解由炎癥所致氣道堵塞，而且還具有恢復(fù)p受體功能的作用，但激素藥效發(fā)揮需要數(shù)小時，應(yīng)與支氣管解痙劑聯(lián)200mg4—61次。地塞米2—3(強(qiáng)的松)40—60mg可以獲得靜脈注射氫化可的松同樣療效，其起效時間只比靜脈給藥晚12小時，除了極重度哮喘或伴有高碳酸血癥時，一般可以用口服替代靜脈給藥。b受體感動劑各種短效b受體感動劑能快速解除由哮喘早期反響所致支氣管平滑肌痙攣．但對支氣管粘膜非持異性炎癥無效。沙丁胺酵(舒喘靈)和特布他林(博利康尼)是目前國內(nèi)外較為廣泛使用的b舒張作用。在治療急性重癥哮喘時，定量氣霧吸入或口服制劑已不適宜．多主見霧化吸(5分鐘)氧氣作為氣源。超聲霧化器對于嚴(yán)峻缺氧患者可以進(jìn)一步加重低氧血癥．并且假設(shè)吸入時間過長(＞20分鐘)，可引起氣道濕化過度致使支氣管痙攣和氣管內(nèi)已形成的痰栓膨1ml(5mg)加生理鹽水4m18—10L／min4—6小時重復(fù)11mg100ml30606—8小時1次。黃嘌呤類藥物氨茶堿是黃嘌呤類中最富代表性之一，它是茶堿與乙二胺的化合783650多年的歷史，但是由于其毒副作用，狹窄的治療指數(shù)、簡單的藥動學(xué)、以及受諸多藥物的相互作用影響，目前解痙作用外，尚具有強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞、增加膈肌收縮力、減輕呼吸肌疲乏等作用．故在當(dāng)今哮喘治療中仍占有肯定地位。由于氨茶堿的最適血濃度狹小(10—20ug／m1)．藥代動力學(xué)個體差異大，最好能承受個體化結(jié)藥并結(jié)合血藥濃度監(jiān)測，靜脈輸入時提倡用輸液泵．以掌握穩(wěn)定的血濃度。常規(guī)劑量首劑4—6mg/kg體重，稀釋后緩慢推注。如發(fā)病前已服用茶堿類藥物．但無任何中毒病癥．首劑應(yīng)減半，如有任何稍微毒性反響或已經(jīng)靜脈注射過氨茶堿，首劑可以省去而直接使用維持劑量，每小時0．8—1mg/kg。應(yīng)用榮堿時還需留意有多種藥物可影響茶堿去除率使其半衰期延長，J、喹諾酮類抗生素等，在與茶堿合用時。應(yīng)適當(dāng)削減茶堿用量．并留意血濃度監(jiān)測l染的依據(jù)或哮喘持續(xù)時間較長．使用抗生素仍有必要。不3000ml。緊急處理后病情監(jiān)測和治療在緊急處理后1—2PEFR3—4次，并以表格記錄。如治療有效PEFR值會漸漸增加．PEFR晝夜變異率在起初會有所增大，但會隨氣道堵塞的改善而漸漸縮?。鏟EFR變異率大幅度波動持續(xù),緊急處理后1~2小時亦有必要重復(fù)以確定吸氧濃度使動脈血氧分壓維持在8kPa以上，氧分壓恢復(fù)到正常水平的速度要比患者自覺病癥和PEFR至487245mg1次和氨茶堿控釋0.3121b21/3到1／2131緊24小時如病癥仍無緩解趨勢．可適當(dāng)加大霧化吸入沙丁胺醇的劑量(5mg41次)500ug霧化吸人．每41次。此外的可試用呋塞米霧化吸入，其機(jī)制尚不清楚．可能是塞米霧對氣道平20mg4m12次。機(jī)械通氣的應(yīng)用對于常規(guī)藥物治療病癥持續(xù)不緩解的重癥哮喘。機(jī)械通氣是1％的重癥哮喘需要進(jìn)展人工通氣．但是未能準(zhǔn)時實(shí)施是造成哮喘死亡的緣由之一．在呼吸、心跳停頓前使用其預(yù)后要比呼吸、心跳停頓后好而且使用周期短。PaO2＜8kPa，(4)PCO2快速L升．每小時增幅＞0.67kPa．確定值＞6．65kPa⑤pH＜7．25．有呼吸性酸小毒或合并有代謝性酸中毒。⑥除外其它緣由的心動過速或低血壓。成人心率>140次／mm經(jīng)閉式引流后再行機(jī)械通氣治療。凡符合以上7氣治療。72小時內(nèi)撤機(jī)，因而應(yīng)盡量避開氣管切開。考慮到患者急救時經(jīng)鼻不能順當(dāng)插入．則可選用經(jīng)口插管方式。為便于吸痰引流，成人經(jīng)鼻暢管內(nèi)7mm7．5mm以上。/關(guān)心通氣心電圖肺性P波，電軸右偏，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，V1-V2-V3-V4T倒置。胸片：慢性支氣管炎并感染。在白細(xì)胞總數(shù)中確定數(shù)目或相對百分?jǐn)?shù)增多IgE含量測定或特異IgE含量增高。x線胸片可顯示過度充氣。肺功能檢查：以下試驗(yàn)中符合其中之一者有助于診斷，如：①根底FEV1PEF80％，吸入b2受體感動劑或異丙基腎上腺后FEv1(或PEF)增加超過15PEF變異率(早晨和夜間各測定一次PEF)206hPD20FEV14.0umo1表示有輕度的支氣管哮喘，PD20FEV1o．1umol表示有重度支氣管哮喘．其數(shù)值在上述兩者之間可劃為中度支氣管哮喘?！玻牵桑危痢撤乐文繕?biāo)的哮喘患者并不多，尤其是中、重度慢性持續(xù)哮喘患者。為提高哮喘療效，以下措施至關(guān)重要。1、吸入性糖皮質(zhì)激素〔ＩＣＳ〕ＩＣＳ是目前掌握氣道炎癥最有效的藥物，可供選擇的藥物有丙酸倍氯米松、布地奈德和氟替卡松，以定量氣霧劑、干粉劑或溶液吸入。開頭使用ＩＣＳ時，一般賜予較高劑量，以求快速掌握哮喘病癥，３～６個月后可漸漸減至最低維持劑量。對季節(jié)性哮喘可在該季節(jié)到來前２周賜予ＩＣＳ，季節(jié)過后停藥。堅持按醫(yī)囑使用ＩＣＳ和按需吸入短效β受體感動劑〔ＳＡＢＡ，可使大多數(shù)輕、中度哮喘患者到達(dá)完全和良好掌握的目標(biāo)。2、ＩＣＳ＋長效β2受體感動劑〔ＬＡＢＡ〕ＬＡＢＡ是最強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張藥。ＩＣＳ與ＬＡＢＡ分別作用于哮喘發(fā)病的不同環(huán)節(jié)，具有互補(bǔ)和協(xié)同效應(yīng)。臨床應(yīng)用的ＬＡＢＡ包括沙美特羅和氟莫特羅。前者起效緩慢，作用時間不受劑量的影響，后者具有長效和速效的特點(diǎn)。目前認(rèn)為，吸入ＩＣＳ和ＬＡＢＡ是治療哮喘最有效的方法，ＩＣＳ和ＬＡＢＡ的復(fù)合吸入劑氟替卡松／沙美特羅和布地奈德／氟莫特羅在臨床的應(yīng)用更為廣泛。3、ＩＣＳ加ＬＡＢＡ雖可顯著改善哮喘的掌握率，但仍有局部患者要按需使用ＳＡＢＡ，而且仍有哮喘急性加重的危急。為此，可用同一個吸入器進(jìn)展布地奈德／氟莫特羅維持＋按需使用ＳＡＢＡ治療更為有效和便利，有助于實(shí)現(xiàn)哮喘防治目標(biāo)。4、ＩＣＳ＋茶堿類其療效相當(dāng)于２倍劑量的ＩＣＳ。當(dāng)輕中度哮喘患者吸入低劑量ＩＣＳ不能掌握病癥時，也可加用緩釋茶堿。5、提高患者對哮喘的生疏和依從性哮喘治療失敗的另一重要緣由是患者對哮喘的生疏缺乏和依從性差。具體表現(xiàn)是：喘反復(fù)發(fā)作；②對病情嚴(yán)峻性估量缺乏，沒有準(zhǔn)時增加治療藥物或劑量，導(dǎo)致哮喘急性加重；③恐驚ＩＣＳ，不了解ＩＣＳ和口服激素的不良反響有明顯的不同，過度依靠Ｓｇ／ｄ用；④不能正確使用各種吸入裝置，使吸入治療的療效不能充分表達(dá)。因此，醫(yī)務(wù)人員與患者良好的溝通有助于哮喘防還必需確定任何合并癥(例如,肺炎、肺不張、氣胸或縱隔氣腫)。猛烈建議進(jìn)展諸如呼氣峰流速(PEF)或第1秒用力呼氣容積(FEV1)及動脈血氧飽和度等肺功能檢查,由于單純體格檢查可能并不能全面反映哮喘急性加重的嚴(yán)峻程度,特別是低氧血癥的程度。假設(shè)不是太延誤治療,則應(yīng)在開頭治療前就PEFFEV1檢查。隨后連續(xù)進(jìn)展隨訪檢查,直到病人消滅明顯療效。應(yīng)親熱監(jiān)測血氧飽和度,,由于他們很難完成肺95%,92%,則應(yīng)住院(證據(jù)級別C)。成人通常無需胸部X線檢查,但是,假設(shè)疑心有心肺合并癥,或需要住院,以及治療無效,則應(yīng)進(jìn)展該檢查,由于臨床上可能很難診斷氣胸。與之相像,兒童也無需常規(guī)進(jìn)展胸部X線檢查,除非體征提示為肺實(shí)質(zhì)性疾病。雖然并不需要常規(guī)動脈血?dú)夥治?但是,假設(shè)患者的PEF占估量值的30%~50%,以及初始治療無效,或者擔(dān)憂病情惡化,則應(yīng)進(jìn)展該檢查?；颊咴跈z查期間必需持續(xù)吸氧。假設(shè)PaO2<60mmHg(8kPa)和PaCO2正?；蛏仙?特別是>45mmHg,6kPa)則提示存在呼吸衰竭。(靜脈用藥:嚴(yán)峻急性哮喘發(fā)作時,(400~1500mg/d)或甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍?)(80~500mg/d)。無糖皮質(zhì)激素依靠傾向者,可在短期(3~5天)內(nèi)停藥;有激素依靠傾向者應(yīng)延長給藥時間,掌握哮喘病癥后改為口服給藥,并逐步削減激素用量。地塞米松抗炎作用較強(qiáng),但由于血漿和組織中半衰期長,對腦垂體-腎上腺軸的抑制時間長,故應(yīng)盡量避開使用或不較長時間使用。甲強(qiáng)龍臨床應(yīng)用的循證證據(jù)薈萃分析顯示,全身應(yīng)用甲強(qiáng)龍60~80mg/d,或氫化可的松300~400mg/d,對多數(shù)急性哮喘發(fā)作能取得很好效果。但對病情危重者,則需要較大劑量。如甲強(qiáng)龍,每次40mg靜注,每6h重復(fù)一次200mg,每6h持續(xù)哮喘者往往有粘液痰栓，低氧血癥和二氧化碳潴留是此類哮喘病例不行無視的問題。因此，在進(jìn)行治療處理之前應(yīng)測血?dú)猓瑢τ谌毖醯幕颊邞?yīng)當(dāng)賜予面罩吸氧，氧的濃度可調(diào)整至30%。假設(shè)是以鼻管給氧，使是每分鐘流量為5L，時間持續(xù)較長之后，頸動脈和主動脈的氣體感受器可能受到抑制，通氣的驅(qū)動機(jī)制受到影響，導(dǎo)致肺通氣量降低，二氧化碳潴留。這是給重癥哮喘患者輸氧時須加留意的。其實(shí)，一般哮喘患者，由于肺通氣量增加，其血中二氧化碳分壓往往是低于正常人的，只有當(dāng)支氣管持續(xù)痙攣，加上痰栓堵塞，肺內(nèi)各部通氣狀態(tài)失去平衡，才會消滅不同程度的二氧化碳潴留。面罩給氧時須留意呼氣通路中二，〔后一種狀況指在以麻醉機(jī)連同鈉石灰罐〕。我們曾經(jīng)遇見給患者施加面罩吸氧，由于面罩的溢氣孔太少，二氧化碳不能溢出，給哮喘病情加劇。選用。安定或硝基安定可能影響呼吸，需慎用。稀釋痰液很重要，對稀釋粘痰有作用的藥物如強(qiáng)利痰靈和痰易凈〔亦名乙酰半胱氨酸〕等可起肯定的作用。氣道的濕化也是關(guān)鍵，需加強(qiáng)霧化吸入。補(bǔ)充機(jī)體的水分，通過靜脈途徑輸入5%葡萄糖液，也有5μm點(diǎn)能夠到達(dá)下呼吸道，潤濕粘性分泌物也有利于粘性痰栓的咳出。必要時可拍擊背部助其排痰。靜脈滴入擴(kuò)張支氣管的藥物是哮喘急癥的重要治療手段。茶堿可引起心律紊亂，進(jìn)展靜脈推注或點(diǎn)靜脈點(diǎn)滴皮質(zhì)類固醇。如選用氫化考地松，其首劑用量可按4mg/kg賜予。假設(shè)患者反響較差，可在其后每6h100～200mg。病情穩(wěn)定后漸漸削減皮質(zhì)類