個體診所負(fù)責(zé)人免責(zé)協(xié)議書

個體診所負(fù)責(zé)人免責(zé)協(xié)議書個體診所負(fù)責(zé)人免責(zé)協(xié)議書協(xié)議書編號：[編號]甲方：[個體診所名稱]地址：[個體診所地址]聯(lián)系電話：[個體診所聯(lián)系電話]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[法定代表人/負(fù)責(zé)人姓名]乙方：[患者姓名]身份證號碼：[身份證號碼]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]鑒于甲方為一家合法注冊的個體診所，提供醫(yī)療服務(wù)；鑒于乙方自愿就診于甲方個體診所；經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方個體診所負(fù)責(zé)人免責(zé)事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條免責(zé)聲明1.甲方個體診所負(fù)責(zé)人將盡力提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，但無法對醫(yī)療過程中的風(fēng)險和意外負(fù)全部責(zé)任。2.甲方個體診所負(fù)責(zé)人在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)根據(jù)乙方的病情和實(shí)際需要進(jìn)行醫(yī)療決策，并在乙方同意的前提下實(shí)施相應(yīng)治療措施。3.甲方個體診所負(fù)責(zé)人免除在下列情況下對乙方的任何責(zé)任：a.乙方未按照甲方個體診所負(fù)責(zé)人的醫(yī)囑進(jìn)行治療；b.乙方對醫(yī)療過程提供虛假信息或隱瞞重要病史；c.乙方違反甲方個體診所負(fù)責(zé)人的治療原則和規(guī)范；d.乙方因自身原因?qū)е箩t(yī)療效果不佳或出現(xiàn)意外情況。第二條乙方責(zé)任1.乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方個體診所負(fù)責(zé)人自身的病情、病史、過敏史以及正在使用的藥物和治療情況。2.乙方應(yīng)按照甲方個體診所負(fù)責(zé)人的醫(yī)囑進(jìn)行治療，并在治療過程中積極配合。3.乙方應(yīng)自覺維護(hù)個人權(quán)益，如有異議或不滿意的情況，及時向甲方個體診所負(fù)責(zé)人提出，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。第三條爭議解決1.本協(xié)議的解釋、履行和爭議解決均適用中華人民共和國的法律法規(guī)。2.若因本協(xié)議產(chǎn)生任何爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。第四條協(xié)議的生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，并具有法律效力。2.本協(xié)議有效期為[有效期限]，屆滿后如需繼續(xù)有效，雙方可協(xié)商簽署新的協(xié)議。第五條其他事宜1.本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（個體診所負(fù)責(zé)人）：____________________日期：____________________乙方（患者）：____________________日期：____________________以上是《個體診所負(fù)責(zé)人免責(zé)協(xié)議書》，甲乙雙方經(jīng)仔細(xì)閱讀并充分理解