醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn)課件

質(zhì)量管理方法與工具1質(zhì)量管理方法與工具1質(zhì)量管理方法與工具1質(zhì)量管理方法與工具1《評審細(xì)則》中有17個條款涉及

質(zhì)量管理工具2《評審細(xì)則》中有17個條款涉及2《評審細(xì)則》中有17個條款涉及2《評審細(xì)則》中有17個條款涉4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。訪談業(yè)務(wù)院長及5名職能部門負(fù)責(zé)人。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。訪談5名管理人員對質(zhì)量管理工具的掌握程度。4.1.1.3科室主任對質(zhì)量管理工具PDCA、散點(diǎn)圖、魚骨刺圖等能夠熟練掌握。33334.8.6.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。1.調(diào)查訪談：訪談科主任與相關(guān)人員，了解對質(zhì)量管理工具的應(yīng)用情況。2.資料查閱：查看評審前三年質(zhì)量管理相關(guān)資料，用數(shù)據(jù)或案例等體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效。44.8.6.144.8.6.144.8.6.144.1.1.2.

質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運(yùn)用質(zhì)量管理工具(PDCA、散點(diǎn)圖、魚骨刺圖等)開展質(zhì)量管理活動。54.1.1.2.54.1.1.2.54.1.1.2.5質(zhì)量：質(zhì)量是一組固有特性滿足要求的程度質(zhì)量管理：是在質(zhì)量方面組織指揮和控制協(xié)調(diào)的活動全面質(zhì)量管理：是把組織管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、全程追蹤和運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法有機(jī)結(jié)合起來的一種系統(tǒng)管理。是對質(zhì)量形成的全部門、全員和全過程進(jìn)行有效的系統(tǒng)管理。質(zhì)量管理方法：有PDCA循環(huán)法，SWOT分析法等6質(zhì)量：質(zhì)量是一組固有特性滿足要求的程度6質(zhì)量：質(zhì)量是一組固有特性滿足要求的程度6質(zhì)量：質(zhì)量是一組固有什么是質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物。7什么是質(zhì)量管理工具7什么是質(zhì)量管理工具7什么是質(zhì)量管理工具7一、PDCA循環(huán)二、常用質(zhì)量管理工具三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例8一、PDCA循環(huán)8一、PDCA循環(huán)8一、PDCA循環(huán)8一、PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎）。

PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(實(shí)施)、Check(檢查)和Action(總結(jié)、處理)的第一個字母；PDCA循環(huán)是按照順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。

PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為四個階段，八個步驟。9一、PDCA循環(huán)PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分一、PDCA循環(huán)PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分

PDCA循環(huán)四個階段Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實(shí)施實(shí)施行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃從這里開始10PDCA循環(huán)四個階段Plan計劃DoPDCA循環(huán)四個階段Plan計劃DoAPDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題找出質(zhì)量問題的原因找出主要原因制定質(zhì)量改進(jìn)計劃實(shí)施改進(jìn)計劃檢查實(shí)施效果標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績遺留問題納入下期PDCA循環(huán)八個步驟11APDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題找出質(zhì)量問題的原因找出主要原因APDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題找出質(zhì)量問題的原因找出主要原因

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)

1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動大循環(huán)APCDPDACPADCPACD12PDCA循環(huán)的特點(diǎn)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)

2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD13PDCA循環(huán)的特點(diǎn)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDACPD14原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCD原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDPLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1確認(rèn)問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動計劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇

4.3提出行動計劃和相應(yīng)的資源8個步驟DO5.實(shí)施行動計劃CHECK6.檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7.標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8.在下一個改進(jìn)機(jī)會中重新使用PDCA循環(huán)

PDCA小結(jié)15PLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計劃）8個步驟DOCHPLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計劃）8個步驟DOCH

作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序，PDCA循環(huán)的有效實(shí)施需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料，并綜合運(yùn)用多種質(zhì)量管理工具和方法。

（ISO9000：基于事實(shí)的決策方法）做什么？→怎么做？16作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序，PDCA循環(huán)的有作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序，PDCA循環(huán)的有階段步驟質(zhì)量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題*流程圖、直方圖、控制圖等找出質(zhì)量問題的原因*因果分析圖、散點(diǎn)圖；找出主要原因*排列圖針對主要原因，制定質(zhì)量改進(jìn)計劃*對策表D實(shí)施改進(jìn)計劃

C檢查實(shí)施效果*直方圖、控制圖、對策表；A鞏固成績，形成標(biāo)準(zhǔn)化制定或修改相應(yīng)規(guī)章制度提出尚未解決的遺留問題

PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具17階段步驟質(zhì)量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題*流程圖、直階段步驟質(zhì)量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題*流程圖、直二、常用質(zhì)量管理工具調(diào)查表分層法直方圖控制圖因果圖排列圖散點(diǎn)圖流程圖對策表甘特圖

質(zhì)量管理七大工具18二、常用質(zhì)量管理工具調(diào)查表質(zhì)量管理七大工具18二、常用質(zhì)量管理工具調(diào)查表質(zhì)量管理七大工具18二、常用質(zhì)量管（一）調(diào)查表1、定義它是一種資料收集工具，也叫檢查表、核對表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計的一種表格，將需要調(diào)查的內(nèi)容或項(xiàng)目一一列出，然后逐項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查，并記錄下來的一種方法。2、用途收集資料：如患者滿意度調(diào)查表、各種不良事件調(diào)查表。安全檢查（點(diǎn)檢）：手術(shù)安全檢查表、設(shè)備安全檢查表。19（一）調(diào)查表1、定義19（一）調(diào)查表1、定義19（一）調(diào)查表1、定義1920202020麻醉機(jī)的檢查常規(guī)(1994年FDA推薦)

(一)緊急通氣裝置

*1.確定備有功能完好的通氣裝置

(二)高壓系統(tǒng)

*2.檢查鋼瓶氧氣源

①開啟鋼瓶閥門,證實(shí)鋼瓶內(nèi)至少有半筒的氧氣容量

②關(guān)閉閥門

*3.檢查中央管道供氣系統(tǒng)正確聯(lián)接，壓力在4kg/cm2左右

21麻醉機(jī)的檢查常規(guī)(1994年FDA推薦)

(一麻醉機(jī)的檢查常規(guī)(1994年FDA推薦)

(一

(三)低壓系統(tǒng)

*4.檢查低壓系統(tǒng)的初始狀態(tài)

①關(guān)閉流量控制閥，關(guān)閉蒸發(fā)器②蒸發(fā)器內(nèi)藥液在最高與最低水平線之間，旋緊加液帽

*5.進(jìn)行低壓系統(tǒng)的漏氣試驗(yàn)

①麻醉機(jī)電源主開關(guān)和流量控制閥均關(guān)閉狀態(tài)。

②將專用的負(fù)壓測試與共同(新鮮)氣出口處相連。

③擠壓測試球，使之完全萎癟。

④觀察測試球維持萎癟狀態(tài)至少10s以上。

⑤打開蒸發(fā)器濃度紐，重復(fù)③④步驟

*6.打開麻醉機(jī)的主電源開關(guān)和其它電子儀器的開關(guān)

22

(三)低壓系統(tǒng)

*4.檢查低壓系統(tǒng)的初始狀

(三)低壓系統(tǒng)

*4.檢查低壓系統(tǒng)的初始狀

*7.流量表測試

①將所有氣體流量表開至滿量程，觀察標(biāo)子移動是否平穩(wěn)，有無損壞

②有意調(diào)節(jié)輸出缺氧性的O2/N2混合氣，觀察流量和報警系統(tǒng)工作是否正常

(四)殘氣清除系統(tǒng)

*8.檢查殘氣清除系統(tǒng)

①確保殘氣清除系統(tǒng)與可調(diào)壓力限制閥(APL)和呼吸機(jī)的釋放閥準(zhǔn)確聯(lián)接無誤。

②調(diào)整真空系統(tǒng)的負(fù)壓(必要時)

③完全開大APL閥，堵住Y接頭

④減少每分鐘氧流量，殘氣清除系統(tǒng)的儲氣囊能完全萎縮

⑤按快速充氧鈕，殘氣清除系統(tǒng)的儲氣囊能充分膨脹，而回路內(nèi)壓力<10cmH20

⑥檢查殘氣清除的排氣管通暢，無扭曲堵塞現(xiàn)象23

*7.流量表測試

①將所有氣體流量表開至滿

*7.流量表測試

①將所有氣體流量表開至滿

(五)回路系統(tǒng)

*9.氧濃度校正

①進(jìn)行21%氧的空氣校正

②試驗(yàn)低氧報警功能

③氧傳感器插入呼吸環(huán)路，進(jìn)行快速充氧充盈呼吸回路，氧濃度監(jiān)測儀顯示>90%

*10.檢查呼吸回路的初始狀態(tài)

①設(shè)定手動呼吸模式

②呼吸回路完整無損、無梗阻現(xiàn)象

③確認(rèn)二氧化碳吸收罐無誤

④必要時安裝其它部件，如濕化器、PEEP閥等

24

(五)回路系統(tǒng)

*9.氧濃度校正

(五)回路系統(tǒng)

*9.氧濃度校正

*11.進(jìn)行回路系統(tǒng)泄漏試驗(yàn)

①關(guān)閉全部氣流

②關(guān)閉APL閥，堵住Y接頭

③快速充氧，回路內(nèi)壓力至30cmH2O左右

④壓力維持至少10s

⑤打開APL閥，壓力隨之下降

25

*11.進(jìn)行回路系統(tǒng)泄漏試驗(yàn)

①關(guān)閉全部氣

*11.進(jìn)行回路系統(tǒng)泄漏試驗(yàn)

①關(guān)閉全部氣

*12.檢查呼吸機(jī)和單向閥

(1)Y接頭接上另一貯氣囊(模擬肺)

(2)設(shè)定相應(yīng)的呼吸機(jī)參數(shù)

(3)設(shè)定為呼吸機(jī)模式

(4)開啟呼吸機(jī)，快速充氧，使風(fēng)箱充盈

(5)降低氧流量達(dá)最小，關(guān)閉其它氣流達(dá)零

(6)證實(shí)風(fēng)箱在吸氣期能輸出相應(yīng)潮氣量，而呼氣期能自動充滿

(7)將新鮮氣流設(shè)定為5L/min

(8)證實(shí)呼吸機(jī)能使模擬肺充盈和相應(yīng)放空，呼氣末無過高的壓力

(9)檢查單向活瓣的活動正常

(10)呼吸回路的其它裝置功能正常

(11)關(guān)閉呼吸機(jī)開關(guān)，轉(zhuǎn)換為手控呼吸模型(Bag/APL)

(12)手控皮囊，模擬肺張縮正常，阻力和順應(yīng)性無異常

(13)移去Y接頭上的皮囊26

*12.檢查呼吸機(jī)和單向閥

(1)Y接頭接

*12.檢查呼吸機(jī)和單向閥

(1)Y接頭接

(六)監(jiān)測

*13.檢查、標(biāo)定各種監(jiān)測儀，設(shè)定報警的上下限，包括：呼出氣二氧化碳、脈率氧飽和度、氧濃度分析、呼吸機(jī)容量監(jiān)測(潮氣量表)、氣道壓力監(jiān)測。

27

(六)監(jiān)測

*13.檢查、標(biāo)定各種監(jiān)測儀

(六)監(jiān)測

*13.檢查、標(biāo)定各種監(jiān)測儀

最后位置

(七)檢查后麻醉機(jī)的狀態(tài)

①蒸發(fā)器置于關(guān)

②APL活瓣開放

③呼吸模式置于手控模式

④所有流量表為零(或達(dá)最小)

⑤病人負(fù)壓系統(tǒng)水平合適

⑥病人回路系統(tǒng)準(zhǔn)備妥當(dāng)，待用。*在相同麻醉機(jī)使用后的第二例接臺手術(shù)，這些檢查步驟可以不必重復(fù)。28

最后位置

(七)檢查后麻醉機(jī)的狀態(tài)

最后位置

(七)檢查后麻醉機(jī)的狀態(tài)

29292929（二）分層法

1、定義

是一種資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理分類，把性質(zhì)相同、在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。

2、用途可增強(qiáng)資料的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問題。有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結(jié)果之間的關(guān)系。

3、應(yīng)用分層原則：層內(nèi)變異盡可能小，層間差距盡可能大。分層依據(jù)（因素）：按不同時間、不同班次分層。按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級別。按使用儀器設(shè)備或耗材分層。按不同診療操作、程序分層。按不同的服務(wù)對象分類,如性別、年齡、醫(yī)保類型等。按不同病種或病例分型進(jìn)行分層。30（二）分層法30（二）分層法30（二）分層法30（三）流程圖

1、定義流程圖是用一些簡單、容易識別的符號表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程的各個步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。

流程圖是由特定的符號組成。31（三）流程圖1、定義31（三）流程圖1、定義31（三）流程圖1、定義31

符號含義定義

活動某一工作或服務(wù)在某地完成方向/傳遞提案動向延期處于等待期，無活動決策決定是否接受某一提案終止流程終止

32符號含義符號含義是否當(dāng)天做檢查?病人的自我準(zhǔn)備情況?病人需做增強(qiáng)掃描?是好是否不好否門診/住院病人需做CT檢查病人拿到CT檢查報告,離開急診病人做CT檢查CT室登記處登記,核價收費(fèi)處付費(fèi)CT室登記處登記,預(yù)約檢查日期和時間CT室登記處按約定時間到達(dá)注射造影劑掃描準(zhǔn)備CT室掃描患者CT檢查服務(wù)流程圖33是否當(dāng)天病人的自我是好是否不好否門診/住院病人病人拿到CT是否當(dāng)天病人的自我是好是否不好否門診/住院病人病人拿到CT2、用途通過對現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質(zhì)量問題和改進(jìn)區(qū)域。它也是追蹤方法學(xué)的核心工具之一。3、繪圖步驟識別過程的開始和結(jié)束；觀察從開始到結(jié)束的整個過程；分解在該過程中的各個環(huán)節(jié)或步驟（輸入、活動、判斷、決定、輸出）；利用規(guī)定的符號畫出流程圖（Visio軟件）。測量和標(biāo)出每個環(huán)節(jié)或步驟的時間（平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差）、地點(diǎn)、操作人員、儀器設(shè)備、原材料及其他資源等信息。342、用途342、用途342、用途34(四)直方圖1、定義直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡稱，是描述某種質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成，直方圖的寬度表示質(zhì)量指標(biāo)值，高度表示某指標(biāo)指標(biāo)值的數(shù)量。

2、用途通過直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問題。35(四)直方圖35(四)直方圖35(四)直方圖353、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)大于50個。確定數(shù)據(jù)的極差，用數(shù)據(jù)的最大值減去最小值求得。確定組距。確定各組的界限值。編制頻數(shù)分布表。按數(shù)據(jù)值比例畫橫坐標(biāo)、縱坐標(biāo)。畫直方圖。4、直方圖分析形狀是否符合正態(tài)？（依據(jù)正態(tài)分布原理）位置是否符合規(guī)范？363、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)3、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)0510152025頻數(shù)1012411618202224天37控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)051控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)051（五）控制圖

1、定義控制圖（質(zhì)控圖）是美國的質(zhì)量管理專家休哈特提出來的，又稱為休哈特控制圖。它是坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)表明質(zhì)量指標(biāo)值，橫坐標(biāo)是時間順序，坐標(biāo)中的三條橫線是控制界限。

2、用途通過對質(zhì)量指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。38（五）控制圖1、定義38（五）控制圖1、定義38（五）控制圖1、定義12111098

123456789平均住院天數(shù)3912123121233、繪圖步驟（1）選取一定時期內(nèi)要控制質(zhì)量指標(biāo)的歷史資料，去除極值。（2）計算歷史資料的三條控制基線正態(tài)分布資料：中心線值用均數(shù)表示；控制上界限，一般為均數(shù)加上2個標(biāo)準(zhǔn)差；控制下限，一般為均數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差。（顯著性水平一般取0.05）偏態(tài)分布資料：中心線值用中位數(shù)表示；控制上界限，一般為P2.5；控制下限，一般為P97.5。（3）統(tǒng)計待分析資料，并在控制圖上打點(diǎn)。403、繪圖步驟403、繪圖步驟403、繪圖步驟40

標(biāo)準(zhǔn)化控制圖控制線：中心線的值為零，控制上限為2，控制下限為-2。正態(tài)標(biāo)準(zhǔn)化法：Y=（X-均數(shù)）/標(biāo)準(zhǔn)差41標(biāo)準(zhǔn)化控制圖41標(biāo)準(zhǔn)化控制圖41標(biāo)準(zhǔn)化控制圖414、控制圖分析（1）控制狀態(tài)多數(shù)點(diǎn)集中在中心線附近。少數(shù)點(diǎn)落在控制界限附近。點(diǎn)分布呈隨機(jī)狀態(tài),無任何規(guī)則可循。沒有點(diǎn)超出控制界限之外。（2）非控制狀態(tài)點(diǎn)在控制界限的線外。點(diǎn)雖在控制界限內(nèi),但呈特殊排列（10種）。424、控制圖分析（1）控制狀態(tài)424、控制圖分析（1）控制狀態(tài)424、控制圖分析（1）控制狀態(tài)

①點(diǎn)在中心線的單側(cè)連續(xù)出現(xiàn)7點(diǎn)以上時。②出現(xiàn)的點(diǎn)連續(xù)11點(diǎn)中有10點(diǎn),14點(diǎn)中有12點(diǎn),17點(diǎn)中14點(diǎn),20點(diǎn)中16點(diǎn)出現(xiàn)在中心線的單側(cè)時。43①點(diǎn)①點(diǎn)

③七點(diǎn)連續(xù)上升或下降的傾向時

④出現(xiàn)的點(diǎn),連續(xù)3點(diǎn)中有2點(diǎn),7點(diǎn)中有3點(diǎn),10點(diǎn)中有4點(diǎn)出現(xiàn)在控制界限近旁時44

⑤出現(xiàn)的點(diǎn),有周期性變動時45⑤出現(xiàn)的點(diǎn),有周期性變動時45⑤出現(xiàn)的點(diǎn),有周期性變動時45⑤出現(xiàn)的點(diǎn),有周期⑥3點(diǎn)中有2點(diǎn)在A區(qū)或A區(qū)以外者46⑥3點(diǎn)中有2點(diǎn)在A區(qū)或A區(qū)以外者46⑥3點(diǎn)中有2點(diǎn)在A區(qū)或A區(qū)以外者46⑥3點(diǎn)中有2點(diǎn)在A區(qū)或A

⑦5點(diǎn)中有4點(diǎn)在B區(qū)或B區(qū)以外者47⑦5點(diǎn)中有4點(diǎn)在B區(qū)或B區(qū)以外者47⑦5點(diǎn)中有4點(diǎn)在B區(qū)或B區(qū)以外者47⑦5點(diǎn)中有4點(diǎn)在B區(qū)⑧有8點(diǎn)在中心線之兩側(cè),但C區(qū)并無點(diǎn)者48⑧有8點(diǎn)在中心線之兩側(cè),但C區(qū)并無點(diǎn)者48⑧有8點(diǎn)在中心線之兩側(cè),但C區(qū)并無點(diǎn)者48⑧有8點(diǎn)在中心線之⑨連續(xù)14點(diǎn)交互一升一降者49⑨連續(xù)14點(diǎn)交互一升一降者49⑨連續(xù)14點(diǎn)交互一升一降者49⑨連續(xù)14點(diǎn)交互一升一降者49⑩有1點(diǎn)在A區(qū)以外者50⑩有1點(diǎn)在A區(qū)以外者50⑩有1點(diǎn)在A區(qū)以外者50⑩有1點(diǎn)在A區(qū)以外者50（六）因果圖

1、定義它是由日本質(zhì)量管理大師石川馨所發(fā)明出來的，故又名石川圖。用來表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，也稱為魚骨圖。

2、用途

尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，以便于對癥下藥，解決質(zhì)量問題。51（六）因果圖1、定義尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，（六）因果圖1、定義尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，環(huán)境實(shí)施設(shè)備人員患者安全制度藥械業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)患者病情人員責(zé)任心患者年齡血液制品業(yè)務(wù)人員數(shù)量

危急值信息設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材病房

病床相關(guān)藥物魚骨圖安全教育

操作常規(guī)

規(guī)章制度安全流程安全計劃安全目標(biāo)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人身份溝通

手衛(wèi)生管理人員52環(huán)境實(shí)施設(shè)備人員患者安全制度藥械業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)環(huán)境實(shí)施設(shè)備人員患者安全制度藥械業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)質(zhì)量問題一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次原因3、繪圖步驟53質(zhì)量問題一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次質(zhì)量問題一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次4、如何尋找原因？頭腦風(fēng)暴法：吸收全員知識和經(jīng)驗(yàn)，集思廣益。5why法：不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到能采取具體措施時才停止提問。4M1E法：質(zhì)量問題的一次原因：即人員（Man）、儀器設(shè)備（Machine）、材料（Material）、方法（Method）和環(huán)境（Environment）。544、如何尋找原因？頭腦風(fēng)暴法：吸收全員知識和經(jīng)驗(yàn)，集思廣益。4、如何尋找原因？頭腦風(fēng)暴法：吸收全員知識和經(jīng)驗(yàn)，集思廣益。5、案例555、案例555、案例555、案例55（七）排列圖1、定義它是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出，又稱為帕累托圖或柏拉圖。排列圖由一個橫坐標(biāo)，兩個縱坐標(biāo)、幾個按高低順序排列的直方圖和一條累計百分比折線組成。2、用途找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題；找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因。56（七）排列圖56（七）排列圖56（七）排列圖56100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計百分比???????發(fā)錯藥打錯針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他57100907060504030201080發(fā)10090706100907060504030201080發(fā)100907063、繪圖步驟（1）收集一定時期的反映質(zhì)量問題的數(shù)據(jù)；（2）把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類；（3）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計算表；（4）繪制排列圖。583、繪圖步驟583、繪圖步驟583、繪圖步驟58類型頻率累計次數(shù) 百分比（%）累計百分比（%）發(fā)錯藥打錯針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他合計66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列圖計算表59類型頻率累類型頻率累100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計百分比???????發(fā)錯藥打錯針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他60100907060504030201080發(fā)10090706100907060504030201080發(fā)100907064、排列圖分析（1）在0-80%間的因素為A類因素，也即主要因素。（2）在80%-90%間的因素為B類因素，也即次要因素。（3）在90%-100%間的因素為C類因素，也即一般因素。614、排列圖分析614、排列圖分析614、排列圖分析61(八)散點(diǎn)圖

1、定義在坐標(biāo)圖上，用一系列點(diǎn)來表示出二個變量之間相互關(guān)系的一種工具，也稱為散布圖。每個點(diǎn)表示一個個體，橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)分別表示該個體的兩個變量。（如醫(yī)護(hù)人員工齡與患者滿意度關(guān)系）。

2、用途驗(yàn)證質(zhì)量問題與原因之間關(guān)系（相關(guān)性）。

3、繪圖步驟（SPSS軟件）確定要研究的數(shù)據(jù)組，成對數(shù)據(jù)（X，Y）。搜集二者的成對數(shù)據(jù)，一般不少于30對。標(biāo)明X軸與Y軸。描點(diǎn)作圖。分析變量的相關(guān)程度。

4、散點(diǎn)圖分析62(八)散點(diǎn)圖1、定義62(八)散點(diǎn)圖1、定義62(八)散點(diǎn)圖1、定義62工齡患者滿意度得分年分03010063工齡患者滿意度得分年分03010063工齡患者滿意度得分年分03010063工齡患者滿意度得分年分正相關(guān)關(guān)系（管理好X，就可以管理Y）負(fù)相關(guān)關(guān)系（管理好X，就可以管理Y）有正相關(guān)關(guān)系傾向（找出并管理影響Y的除X外的原因）有負(fù)相關(guān)關(guān)系傾向（找出并管理影響Y的除X外的原因）無相關(guān)關(guān)系（找出并管理影響Y的真正原因）64正相關(guān)關(guān)系負(fù)相關(guān)關(guān)系有正相關(guān)關(guān)系傾向（找出并有負(fù)相關(guān)關(guān)系傾向正相關(guān)關(guān)系負(fù)相關(guān)關(guān)系有正相關(guān)關(guān)系傾向（找出并有負(fù)相關(guān)關(guān)系傾向（九）對策表

1、定義對策表，是針對質(zhì)量問題的主要原因而制定的質(zhì)量改進(jìn)計劃表。

2、用途

制定質(zhì)量改進(jìn)計劃。

3、應(yīng)用利用“5W2H”法提出質(zhì)量改進(jìn)計劃：Why：為什么改進(jìn)（影響質(zhì)量問題的主要原因）？What：改進(jìn)什么（目標(biāo)）？Who：誰負(fù)責(zé)實(shí)施？誰負(fù)責(zé)監(jiān)督和評價？When：什么時間開始，什么時間結(jié)束？Where：改進(jìn)地點(diǎn)？How：具體改進(jìn)措施和辦法？如何評價效果？Howmuch:需要多少錢？65（九）對策表1、定義65（九）對策表1、定義65（九）對策表1、定義65主要原因?qū)Σ哓?fù)責(zé)部門開始時間完成時間急救制度不健全，職責(zé)不清晰1.制定院內(nèi)急救預(yù)案2.完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)部2012.7.232012.8.1藥物不良反應(yīng)報告制度不落實(shí)造影劑過敏反應(yīng)報告專人負(fù)責(zé)放射科2012.7.232012.8.1急救設(shè)備管理不到位1.全院急救車備藥標(biāo)準(zhǔn)化管理2.固定平車位置護(hù)理部醫(yī)務(wù)部藥劑科設(shè)備部2008.7.232008.8.31缺乏急救訓(xùn)練和演練1.組織心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試2.全院應(yīng)急演練3.造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和考核人力資源醫(yī)務(wù)部放射科2008.8.12009.2.28醫(yī)患溝通不到位1.修訂冠脈CT風(fēng)險告知書2.強(qiáng)化醫(yī)生充分告知，病人完全理解和自主選擇醫(yī)務(wù)部放射科2008.8.12009.2.28控制藥物不良事件的對策表66主要原因?qū)Σ哓?fù)責(zé)部門開始時間完成時間急救制度不健全，1主要原因?qū)Σ哓?fù)責(zé)部門開始時間完成時間急救制度不健全，1（十）甘特圖是以圖示的方式形象地表示出特定項(xiàng)目的活動順序與持續(xù)時間赤峰市醫(yī)院2013年等級評審工作計劃項(xiàng)目進(jìn)度表進(jìn)度內(nèi)容2012年7月至今1月5月6月7月8月

1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W宣傳動員，學(xué)習(xí)掌握階段

準(zhǔn)備材料，匯總制度階段

對照自查，改進(jìn)提高階段

督查促進(jìn)，全員掌握階段

材料匯總，查缺補(bǔ)漏階段

準(zhǔn)備“迎評”階段

67（十）甘特圖是以圖示的方式形象地表示出特定項(xiàng)目的活動順序與持（十）甘特圖是以圖示的方式形象地表示出特定項(xiàng)目的活動順序與持質(zhì)量管理工具總結(jié)質(zhì)量管理工具主要用途調(diào)查表數(shù)據(jù)收集分層法數(shù)據(jù)整理流程圖根據(jù)服務(wù)流程，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題。直方圖根據(jù)質(zhì)量靜態(tài)分布，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。控制圖根據(jù)質(zhì)量動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。因果圖尋找產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因。排列圖找出主要質(zhì)量問題或主要原因。散點(diǎn)圖驗(yàn)證質(zhì)量問題與原因之間的關(guān)系。對策表制定質(zhì)量改進(jìn)計劃。68質(zhì)量管理工具總結(jié)質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具總結(jié)質(zhì)量管理工具三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例

危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)

69三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例危急值管理的PD三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例危急值管理的PD

PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)

改進(jìn)

檢驗(yàn)科危急值管理制度如下：檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)危急值時，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項(xiàng)目。

70PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)

改進(jìn)

PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)

改進(jìn)

PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)臨床科室危急值管理制度如下：

臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。71PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)臨床科室危急值管PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)臨床科室危急值管某院2011年9月份制定了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危急值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗(yàn)危急值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經(jīng)統(tǒng)計,漏報率在3%左右.)PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)72某院2011年9月份制定了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行某院2011年9月份制定了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行

P-plan分析問題產(chǎn)生的原因:流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?

召集檢驗(yàn)科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護(hù)士等人員召開會議，討論問題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)。73P-plan分析問題產(chǎn)生的原因:73P-plan分析問題產(chǎn)生的原因:73P-plan分析問題

P-plan：分析危急值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設(shè)備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通(9)74P-plan：分析危急值管理不到位的原因列出所有的原因:7P-plan：分析危急值管理不到位的原因列出所有的原因:7P-plan：因果圖75P-plan：因果圖75P-plan：因果圖75P-plan：因果圖75P-plan：柏拉圖76P-plan：柏拉圖76P-plan：柏拉圖76P-plan：柏拉圖76P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計劃目標(biāo):

制定更加合理優(yōu)化的檢驗(yàn)科危急值管理流程,加強(qiáng)危急值管理的落實(shí),減少檢驗(yàn)科危急值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0.05%，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。77P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計劃目標(biāo):77P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計劃目標(biāo):77P-plan:計劃針對前述的三個最主要可控制因素制定:1、檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗(yàn)科之間的碰頭會,就加強(qiáng)危急值管理進(jìn)行協(xié)商,解決落實(shí)碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)78P-plan:計劃針對前述的三個最主要可控制因素制定:P-plan:計劃針對前述的三個最主要可控制因素制定:P-plan:計劃

2.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視醫(yī)務(wù)科組織臨床危急值相關(guān)知識的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危急值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實(shí)，如果由于未嚴(yán)格按照危急值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）79P-plan:計劃2.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視79P-plan:計劃2.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視79PP-plan:計劃3.流程存在缺陷設(shè)計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強(qiáng)制報告程序，如果檢驗(yàn)科危機(jī)值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其他操作，只能處理完危急值后才能進(jìn)行其它操作。80P-plan:計劃3.流程存在缺陷80P-plan:計劃3.流程存在缺陷80P-plan:計劃3.P-plan:計劃書時間2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan

發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標(biāo)，計劃，設(shè)計流程D-Do醫(yī)護(hù)培訓(xùn)危急值考核檢驗(yàn)科與臨床科室定期溝通C-Check

設(shè)計表單，進(jìn)行危機(jī)值檢查，督促工作A-Action效果評價，根據(jù)效果將流程標(biāo)準(zhǔn)化推廣，危急值管理制度的補(bǔ)充。遺留問題放在下一個PDCA循環(huán)解決81P-plan:計劃書時間2012.09-2012.102P-plan:計劃書時間2012.09-2012.102

D-do：執(zhí)行按計劃書執(zhí)行。82D-do：執(zhí)行按計劃書執(zhí)行。82D-do：執(zhí)行按計劃書執(zhí)行。82D-do：執(zhí)行按C-check檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)危急值相關(guān)管理的規(guī)定，通過制定表單進(jìn)行檢查，并將問題進(jìn)行匯總。以便進(jìn)行效果評價。83C-check檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)C-check檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)C-check：醫(yī)院危機(jī)值危急值危急值檢查表單名稱項(xiàng)目分值制度知曉情況危急值流程的知曉程度（10分）危急值內(nèi)危機(jī)值的含義（10分）登記本情況1.對照病例檢查結(jié)果，查登記本登記情況缺一項(xiàng)扣10分。2．查檢驗(yàn)科與臨床科室危急值登記本是否一致，如有遺漏扣10分。現(xiàn)場考核現(xiàn)場抽查醫(yī)師及護(hù)士一名，考核危急值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯誤的扣20分考核上級醫(yī)師是否及時給與指導(dǎo)和處理。如未能及時處理扣20分。

效果評估科室內(nèi)認(rèn)真組織危急值管理學(xué)習(xí)并有記錄的認(rèn)定合格，如未組織的扣10分如若因危急值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯，甚至事故的。安目標(biāo)責(zé)任制處理。84C-check：醫(yī)院危機(jī)值危急值危急值檢查表單項(xiàng)目分值制度知C-check：醫(yī)院危機(jī)值危急值危急值檢查表單項(xiàng)目分值制度知A-action（總結(jié)、固定、改進(jìn)）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：比如經(jīng)過以上的整改，我院危急值的管理得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，優(yōu)化了流程，并且使得危急值漏報率降至0.05%以下甚至接近0，達(dá)到了預(yù)期的效果。結(jié)果可以通過圖示表示，如下：85A-action（總結(jié)、固定、改進(jìn)）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：85A-action（總結(jié)、固定、改進(jìn)）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：85A-act86868686

PDCA循環(huán)遺留的問題進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)中去解決。87PDCA循環(huán)遺留的問題進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)中去解PDCA循環(huán)遺留的問題進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)中去解

何謂質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)？

持續(xù)改進(jìn)，就是通過全員參與醫(yī)療運(yùn)行各環(huán)節(jié)的目標(biāo)化，日?；贫然母倪M(jìn)活動，使醫(yī)療，護(hù)理，醫(yī)技，后勤，黨風(fēng)，行政管理等各項(xiàng)工作水平漸進(jìn)，螺旋式地上升，從而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以較快的速度平穩(wěn)發(fā)展。88何謂質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)？88何謂質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)？88何謂質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)？88

什么是“持續(xù)改進(jìn)有成效”1有形成效：質(zhì)量管理預(yù)期目標(biāo)得到實(shí)現(xiàn)（如相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)有改善，醫(yī)療風(fēng)險指數(shù)下降，醫(yī)院成本支出，病人醫(yī)療費(fèi)用下降，社會滿意度，患者滿意度，醫(yī)院員工滿意度得到提高等），而且管理成果得到廣泛認(rèn)可并推廣，持續(xù)穩(wěn)定。2無形成效：員工質(zhì)量管理素質(zhì)得到提高，凝聚力增強(qiáng)，形成良好的質(zhì)量管理的文化，推動醫(yī)院建設(shè)持續(xù)健康發(fā)展。89什么是“持續(xù)改進(jìn)有成效”89什么是“持續(xù)改進(jìn)有成效”89什么是“持續(xù)改進(jìn)有成效”

如何才能評A條款

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果，至少有6個月以上的數(shù)據(jù)或事實(shí)證明其改進(jìn)的有效性和穩(wěn)定性。 90如何才能評A條款90如何才能評A條款90如何才能評A條款90赤峰市醫(yī)院等級評審辦公室密碼：834772391赤峰市醫(yī)院等級評審辦公室91赤峰市醫(yī)院等級評審辦公室91赤峰市醫(yī)院等級評審辦公室91

謝謝！92929292質(zhì)量管理方法與工具93質(zhì)量管理方法與工具1質(zhì)量管理方法與工具93質(zhì)量管理方法與工具1《評審細(xì)則》中有17個條款涉及

質(zhì)量管理工具94《評審細(xì)則》中有17個條款涉及2《評審細(xì)則》中有17個條款涉及94《評審細(xì)則》中有17個條款4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。訪談業(yè)務(wù)院長及5名職能部門負(fù)責(zé)人。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。訪談5名管理人員對質(zhì)量管理工具的掌握程度。4.1.1.3科室主任對質(zhì)量管理工具PDCA、散點(diǎn)圖、魚骨刺圖等能夠熟練掌握。9539534.8.6.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。1.調(diào)查訪談：訪談科主任與相關(guān)人員，了解對質(zhì)量管理工具的應(yīng)用情況。2.資料查閱：查看評審前三年質(zhì)量管理相關(guān)資料，用數(shù)據(jù)或案例等體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效。964.8.6.144.8.6.1964.8.6.144.1.1.2.

質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運(yùn)用質(zhì)量管理工具(PDCA、散點(diǎn)圖、魚骨刺圖等)開展質(zhì)量管理活動。974.1.1.2.54.1.1.2.974.1.1.2.5質(zhì)量：質(zhì)量是一組固有特性滿足要求的程度質(zhì)量管理：是在質(zhì)量方面組織指揮和控制協(xié)調(diào)的活動全面質(zhì)量管理：是把組織管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、全程追蹤和運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法有機(jī)結(jié)合起來的一種系統(tǒng)管理。是對質(zhì)量形成的全部門、全員和全過程進(jìn)行有效的系統(tǒng)管理。質(zhì)量管理方法：有PDCA循環(huán)法，SWOT分析法等98質(zhì)量：質(zhì)量是一組固有特性滿足要求的程度6質(zhì)量：質(zhì)量是一組固有特性滿足要求的程度98質(zhì)量：質(zhì)量是一組固什么是質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物。99什么是質(zhì)量管理工具7什么是質(zhì)量管理工具99什么是質(zhì)量管理工具7一、PDCA循環(huán)二、常用質(zhì)量管理工具三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例100一、PDCA循環(huán)8一、PDCA循環(huán)100一、PDCA循環(huán)8一、PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎）。

PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(實(shí)施)、Check(檢查)和Action(總結(jié)、處理)的第一個字母；PDCA循環(huán)是按照順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。

PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為四個階段，八個步驟。101一、PDCA循環(huán)PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分一、PDCA循環(huán)PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分

PDCA循環(huán)四個階段Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實(shí)施實(shí)施行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃從這里開始102PDCA循環(huán)四個階段Plan計劃DoPDCA循環(huán)四個階段Plan計劃DoAPDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題找出質(zhì)量問題的原因找出主要原因制定質(zhì)量改進(jìn)計劃實(shí)施改進(jìn)計劃檢查實(shí)施效果標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績遺留問題納入下期PDCA循環(huán)八個步驟103APDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題找出質(zhì)量問題的原因找出主要原因APDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題找出質(zhì)量問題的原因找出主要原因

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)

1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動大循環(huán)APCDPDACPADCPACD104PDCA循環(huán)的特點(diǎn)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)

2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD105PDCA循環(huán)的特點(diǎn)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDACPD106原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCD原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDPLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1確認(rèn)問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動計劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇

4.3提出行動計劃和相應(yīng)的資源8個步驟DO5.實(shí)施行動計劃CHECK6.檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7.標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8.在下一個改進(jìn)機(jī)會中重新使用PDCA循環(huán)

PDCA小結(jié)107PLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計劃）8個步驟DOCHPLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計劃）8個步驟DOCH

作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序，PDCA循環(huán)的有效實(shí)施需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料，并綜合運(yùn)用多種質(zhì)量管理工具和方法。

（ISO9000：基于事實(shí)的決策方法）做什么？→怎么做？108作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序，PDCA循環(huán)的有作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序，PDCA循環(huán)的有階段步驟質(zhì)量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題*流程圖、直方圖、控制圖等找出質(zhì)量問題的原因*因果分析圖、散點(diǎn)圖；找出主要原因*排列圖針對主要原因，制定質(zhì)量改進(jìn)計劃*對策表D實(shí)施改進(jìn)計劃

C檢查實(shí)施效果*直方圖、控制圖、對策表；A鞏固成績，形成標(biāo)準(zhǔn)化制定或修改相應(yīng)規(guī)章制度提出尚未解決的遺留問題

PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具109階段步驟質(zhì)量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題*流程圖、直階段步驟質(zhì)量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題*流程圖、直二、常用質(zhì)量管理工具調(diào)查表分層法直方圖控制圖因果圖排列圖散點(diǎn)圖流程圖對策表甘特圖

質(zhì)量管理七大工具110二、常用質(zhì)量管理工具調(diào)查表質(zhì)量管理七大工具18二、常用質(zhì)量管理工具調(diào)查表質(zhì)量管理七大工具110二、常用質(zhì)量（一）調(diào)查表1、定義它是一種資料收集工具，也叫檢查表、核對表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計的一種表格，將需要調(diào)查的內(nèi)容或項(xiàng)目一一列出，然后逐項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查，并記錄下來的一種方法。2、用途收集資料：如患者滿意度調(diào)查表、各種不良事件調(diào)查表。安全檢查（點(diǎn)檢）：手術(shù)安全檢查表、設(shè)備安全檢查表。111（一）調(diào)查表1、定義19（一）調(diào)查表1、定義111（一）調(diào)查表1、定義191122011220麻醉機(jī)的檢查常規(guī)(1994年FDA推薦)

(一)緊急通氣裝置

*1.確定備有功能完好的通氣裝置

(二)高壓系統(tǒng)

*2.檢查鋼瓶氧氣源

①開啟鋼瓶閥門,證實(shí)鋼瓶內(nèi)至少有半筒的氧氣容量

②關(guān)閉閥門

*3.檢查中央管道供氣系統(tǒng)正確聯(lián)接，壓力在4kg/cm2左右

113麻醉機(jī)的檢查常規(guī)(1994年FDA推薦)

(一麻醉機(jī)的檢查常規(guī)(1994年FDA推薦)

(一

(三)低壓系統(tǒng)

*4.檢查低壓系統(tǒng)的初始狀態(tài)

①關(guān)閉流量控制閥，關(guān)閉蒸發(fā)器②蒸發(fā)器內(nèi)藥液在最高與最低水平線之間，旋緊加液帽

*5.進(jìn)行低壓系統(tǒng)的漏氣試驗(yàn)

①麻醉機(jī)電源主開關(guān)和流量控制閥均關(guān)閉狀態(tài)。

②將專用的負(fù)壓測試與共同(新鮮)氣出口處相連。

③擠壓測試球，使之完全萎癟。

④觀察測試球維持萎癟狀態(tài)至少10s以上。

⑤打開蒸發(fā)器濃度紐，重復(fù)③④步驟

*6.打開麻醉機(jī)的主電源開關(guān)和其它電子儀器的開關(guān)

114

(三)低壓系統(tǒng)

*4.檢查低壓系統(tǒng)的初始狀

(三)低壓系統(tǒng)

*4.檢查低壓系統(tǒng)的初始狀

*7.流量表測試

①將所有氣體流量表開至滿量程，觀察標(biāo)子移動是否平穩(wěn)，有無損壞

②有意調(diào)節(jié)輸出缺氧性的O2/N2混合氣，觀察流量和報警系統(tǒng)工作是否正常

(四)殘氣清除系統(tǒng)

*8.檢查殘氣清除系統(tǒng)

①確保殘氣清除系統(tǒng)與可調(diào)壓力限制閥(APL)和呼吸機(jī)的釋放閥準(zhǔn)確聯(lián)接無誤。

②調(diào)整真空系統(tǒng)的負(fù)壓(必要時)

③完全開大APL閥，堵住Y接頭

④減少每分鐘氧流量，殘氣清除系統(tǒng)的儲氣囊能完全萎縮

⑤按快速充氧鈕，殘氣清除系統(tǒng)的儲氣囊能充分膨脹，而回路內(nèi)壓力<10cmH20

⑥檢查殘氣清除的排氣管通暢，無扭曲堵塞現(xiàn)象115

*7.流量表測試

①將所有氣體流量表開至滿

*7.流量表測試

①將所有氣體流量表開至滿

(五)回路系統(tǒng)

*9.氧濃度校正

①進(jìn)行21%氧的空氣校正

②試驗(yàn)低氧報警功能

③氧傳感器插入呼吸環(huán)路，進(jìn)行快速充氧充盈呼吸回路，氧濃度監(jiān)測儀顯示>90%

*10.檢查呼吸回路的初始狀態(tài)

①設(shè)定手動呼吸模式

②呼吸回路完整無損、無梗阻現(xiàn)象

③確認(rèn)二氧化碳吸收罐無誤

④必要時安裝其它部件，如濕化器、PEEP閥等

116

(五)回路系統(tǒng)

*9.氧濃度校正

(五)回路系統(tǒng)

*9.氧濃度校正

*11.進(jìn)行回路系統(tǒng)泄漏試驗(yàn)

①關(guān)閉全部氣流

②關(guān)閉APL閥，堵住Y接頭

③快速充氧，回路內(nèi)壓力至30cmH2O左右

④壓力維持至少10s

⑤打開APL閥，壓力隨之下降

117

*11.進(jìn)行回路系統(tǒng)泄漏試驗(yàn)

①關(guān)閉全部氣

*11.進(jìn)行回路系統(tǒng)泄漏試驗(yàn)

①關(guān)閉全部氣

*12.檢查呼吸機(jī)和單向閥

(1)Y接頭接上另一貯氣囊(模擬肺)

(2)設(shè)定相應(yīng)的呼吸機(jī)參數(shù)

(3)設(shè)定為呼吸機(jī)模式

(4)開啟呼吸機(jī)，快速充氧，使風(fēng)箱充盈

(5)降低氧流量達(dá)最小，關(guān)閉其它氣流達(dá)零

(6)證實(shí)風(fēng)箱在吸氣期能輸出相應(yīng)潮氣量，而呼氣期能自動充滿

(7)將新鮮氣流設(shè)定為5L/min

(8)證實(shí)呼吸機(jī)能使模擬肺充盈和相應(yīng)放空，呼氣末無過高的壓力

(9)檢查單向活瓣的活動正常

(10)呼吸回路的其它裝置功能正常

(11)關(guān)閉呼吸機(jī)開關(guān)，轉(zhuǎn)換為手控呼吸模型(Bag/APL)

(12)手控皮囊，模擬肺張縮正常，阻力和順應(yīng)性無異常

(13)移去Y接頭上的皮囊118

*12.檢查呼吸機(jī)和單向閥

(1)Y接頭接

*12.檢查呼吸機(jī)和單向閥

(1)Y接頭接

(六)監(jiān)測

*13.檢查、標(biāo)定各種監(jiān)測儀，設(shè)定報警的上下限，包括：呼出氣二氧化碳、脈率氧飽和度、氧濃度分析、呼吸機(jī)容量監(jiān)測(潮氣量表)、氣道壓力監(jiān)測。

119

(六)監(jiān)測

*13.檢查、標(biāo)定各種監(jiān)測儀

(六)監(jiān)測

*13.檢查、標(biāo)定各種監(jiān)測儀

最后位置

(七)檢查后麻醉機(jī)的狀態(tài)

①蒸發(fā)器置于關(guān)

②APL活瓣開放

③呼吸模式置于手控模式

④所有流量表為零(或達(dá)最小)

⑤病人負(fù)壓系統(tǒng)水平合適

⑥病人回路系統(tǒng)準(zhǔn)備妥當(dāng)，待用。*在相同麻醉機(jī)使用后的第二例接臺手術(shù)，這些檢查步驟可以不必重復(fù)。120

最后位置

(七)檢查后麻醉機(jī)的狀態(tài)

最后位置

(七)檢查后麻醉機(jī)的狀態(tài)

1212912129（二）分層法

1、定義

是一種資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理分類，把性質(zhì)相同、在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。

2、用途可增強(qiáng)資料的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問題。有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結(jié)果之間的關(guān)系。

3、應(yīng)用分層原則：層內(nèi)變異盡可能小，層間差距盡可能大。分層依據(jù)（因素）：按不同時間、不同班次分層。按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級別。按使用儀器設(shè)備或耗材分層。按不同診療操作、程序分層。按不同的服務(wù)對象分類,如性別、年齡、醫(yī)保類型等。按不同病種或病例分型進(jìn)行分層。122（二）分層法30（二）分層法122（二）分層法30（三）流程圖

1、定義流程圖是用一些簡單、容易識別的符號表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程的各個步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。

流程圖是由特定的符號組成。123（三）流程圖1、定義31（三）流程圖1、定義123（三）流程圖1、定義31

符號含義定義

活動某一工作或服務(wù)在某地完成方向/傳遞提案動向延期處于等待期，無活動決策決定是否接受某一提案終止流程終止

124符號含義符號含義是否當(dāng)天做檢查?病人的自我準(zhǔn)備情況?病人需做增強(qiáng)掃描?是好是否不好否門診/住院病人需做CT檢查病人拿到CT檢查報告,離開急診病人做CT檢查CT室登記處登記,核價收費(fèi)處付費(fèi)CT室登記處登記,預(yù)約檢查日期和時間CT室登記處按約定時間到達(dá)注射造影劑掃描準(zhǔn)備CT室掃描患者CT檢查服務(wù)流程圖125是否當(dāng)天病人的自我是好是否不好否門診/住院病人病人拿到CT是否當(dāng)天病人的自我是好是否不好否門診/住院病人病人拿到CT2、用途通過對現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質(zhì)量問題和改進(jìn)區(qū)域。它也是追蹤方法學(xué)的核心工具之一。3、繪圖步驟識別過程的開始和結(jié)束；觀察從開始到結(jié)束的整個過程；分解在該過程中的各個環(huán)節(jié)或步驟（輸入、活動、判斷、決定、輸出）；利用規(guī)定的符號畫出流程圖（Visio軟件）。測量和標(biāo)出每個環(huán)節(jié)或步驟的時間（平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差）、地點(diǎn)、操作人員、儀器設(shè)備、原材料及其他資源等信息。1262、用途342、用途1262、用途34(四)直方圖1、定義直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡稱，是描述某種質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成，直方圖的寬度表示質(zhì)量指標(biāo)值，高度表示某指標(biāo)指標(biāo)值的數(shù)量。

2、用途通過直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問題。127(四)直方圖35(四)直方圖127(四)直方圖353、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)大于50個。確定數(shù)據(jù)的極差，用數(shù)據(jù)的最大值減去最小值求得。確定組距。確定各組的界限值。編制頻數(shù)分布表。按數(shù)據(jù)值比例畫橫坐標(biāo)、縱坐標(biāo)。畫直方圖。4、直方圖分析形狀是否符合正態(tài)？（依據(jù)正態(tài)分布原理）位置是否符合規(guī)范？1283、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)3、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)0510152025頻數(shù)1012411618202224天129控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)051控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)051（五）控制圖

1、定義控制圖（質(zhì)控圖）是美國的質(zhì)量管理專家休哈特提出來的，又稱為休哈特控制圖。它是坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)表明質(zhì)量指標(biāo)值，橫坐標(biāo)是時間順序，坐標(biāo)中的三條橫線是控制界限。

2、用途通過對質(zhì)量指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。130（五）控制圖1、定義38（五）控制圖1、定義130（五）控制圖1、定12111098

123456789平均住院天數(shù)13112123121233、繪圖步驟（1）選取一定時期內(nèi)要控制質(zhì)量指標(biāo)的歷史資料，去除極值。（2）計算歷史資料的三條控制基線正態(tài)分布資料：中心線值用均數(shù)表示；控制上界限，一般為均數(shù)加上2個標(biāo)準(zhǔn)差；控制下限，一般為均數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差。（顯著性水平一般取0.05）偏態(tài)分布資料：中心線值用中位數(shù)表示；控制上界限，一般為P2.5；控制下限，一般為P97.5。（3）統(tǒng)計待分析資料，并在控制圖上打點(diǎn)。1323、繪圖步驟403、繪圖步驟1323、繪圖步驟40

標(biāo)準(zhǔn)化控制圖控制線：中心線的值為零，控制上限為2，控制下限為-2。正態(tài)標(biāo)準(zhǔn)化法：Y=（X-均數(shù)）/標(biāo)準(zhǔn)差133標(biāo)準(zhǔn)化控制圖41標(biāo)準(zhǔn)化控制圖133標(biāo)準(zhǔn)化控制圖414、控制圖分析（1）控制狀態(tài)多數(shù)點(diǎn)集中在中心線附近。少數(shù)點(diǎn)落在控制界限附近。點(diǎn)分布呈隨機(jī)狀態(tài),無任何規(guī)則可循。沒有點(diǎn)超出控制界限之外。（2）非控制狀態(tài)點(diǎn)在控制界限的線外。點(diǎn)雖在控制界限內(nèi),但呈特殊排列（10種）。1344、控制圖分析（1）控制狀態(tài)424、控制圖分析（1）控制狀態(tài)1344、控制圖分析（1）控制狀

①點(diǎn)在中心線的單側(cè)連續(xù)出現(xiàn)7點(diǎn)以上時。②出現(xiàn)的點(diǎn)連續(xù)11點(diǎn)中有10點(diǎn),14點(diǎn)中有12點(diǎn),17點(diǎn)中14點(diǎn),20點(diǎn)中16點(diǎn)出現(xiàn)在中心線的單側(cè)時。135①點(diǎn)①點(diǎn)

③七點(diǎn)連續(xù)上升或下降的傾向時

④出現(xiàn)的點(diǎn),連續(xù)3點(diǎn)中有2點(diǎn),7點(diǎn)中有3點(diǎn),10點(diǎn)中有4點(diǎn)出現(xiàn)在控制界限近旁時136

⑤出現(xiàn)的點(diǎn),有周期性變動時137⑤出現(xiàn)的點(diǎn),有周期性變動時45⑤出現(xiàn)的點(diǎn),有周期性變動時137⑤出現(xiàn)的點(diǎn),有周⑥3點(diǎn)中有2點(diǎn)在A區(qū)或A區(qū)以外者138⑥3點(diǎn)中有2點(diǎn)在A區(qū)或A區(qū)以外者46⑥3點(diǎn)中有2點(diǎn)在A區(qū)或A區(qū)以外者138⑥3點(diǎn)中有2點(diǎn)在A區(qū)或

⑦5點(diǎn)中有4點(diǎn)在B區(qū)或B區(qū)以外者139⑦5點(diǎn)中有4點(diǎn)在B區(qū)或B區(qū)以外者47⑦5點(diǎn)中有4點(diǎn)在B區(qū)或B區(qū)以外者139⑦5點(diǎn)中有4點(diǎn)在B⑧有8點(diǎn)在中心線之兩側(cè),但C區(qū)并無點(diǎn)者140⑧有8點(diǎn)在中心線之兩側(cè),但C區(qū)并無點(diǎn)者48⑧有8點(diǎn)在中心線之兩側(cè),但C區(qū)并無點(diǎn)者140⑧有8點(diǎn)在中心線⑨連續(xù)14點(diǎn)交互一升一降者141⑨連續(xù)14點(diǎn)交互一升一降者49⑨連續(xù)14點(diǎn)交互一升一降者141⑨連續(xù)14點(diǎn)交互一升一降者4⑩有1點(diǎn)在A區(qū)以外者142⑩有1點(diǎn)在A區(qū)以外者50⑩有1點(diǎn)在A區(qū)以外者142⑩有1點(diǎn)在A區(qū)以外者50（六）因果圖

1、定義它是由日本質(zhì)量管理大師石川馨所發(fā)明出來的，故又名石川圖。用來表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，也稱為魚骨圖。

2、用途

尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，以便于對癥下藥，解決質(zhì)量問題。143（六）因果圖1、定義尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，（六）因果圖1、定義尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，環(huán)境實(shí)施設(shè)備人員患者安全制度藥械業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)患者病情人員責(zé)任心患者年齡血液制品業(yè)務(wù)人員數(shù)量

危急值信息設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材病房

病床相關(guān)藥物魚骨圖安全教育

操作常規(guī)

規(guī)章制度安全流程安全計劃安全目標(biāo)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人身份溝通

手衛(wèi)生管理人員144環(huán)境實(shí)施設(shè)備人員患者安全制度藥械業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)