腦出血-浙江大學(xué)課件

腦出血

intracerebralhemorrhageICH浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科羅本燕腦出血

intracerebralhemorrhag1概述原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血年發(fā)病率60-80/10萬占所有卒中的10-17%概述原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血2病因高血壓

Hypertension血液病BleedingDisorders腦淀粉樣血管病變CerebralAmyloidAngiopathy動脈瘤Cerebralaneurysm

動靜脈畸形VascularMalformations

Moyamoya病病因高血壓Hypertension3病因腦動脈炎GranulomatousAngiitisoftheCNSandOtherVasculitides

原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤IntracranialTumors

梗死性腦出血HemorrhagicInfarction

抗凝或溶栓治療AnticoagulantsandFibrinolyticTreatment病因腦動脈炎GranulomatousAngiitis4臨床表現(xiàn)常發(fā)于50—70歲中老年，男性多見冬春季發(fā)病多高血壓病史情緒激動、用力排便、飽餐、劇烈運動時數(shù)分鐘到數(shù)小時達峰臨床表現(xiàn)常發(fā)于50—70歲中老年，男性多見5臨床表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙血壓升高腦膜刺激征因出血部位及出血量不同臨床特點各異臨床表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、6常見腦出血部位基底節(jié)丘腦腦橋小腦腦葉腦室Spontaneousintracerebralhemorrhage.NEnglJMed.2001;344:1450-1460常見腦出血部位基底節(jié)Spontaneousintracer7基底節(jié)區(qū)出血殼核出血多見輕型：出血量數(shù)毫升至30ml內(nèi)囊損害體征：偏癱、偏盲偏身感覺障礙頭眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)主側(cè)大腦半球病變常伴失語基底節(jié)區(qū)出血殼核出血多見8基底節(jié)區(qū)出血重型：出血量超過30ml意識障礙重，鼾聲明顯，嘔吐頻繁兩眼向病灶側(cè)凝視或固定于中央位雙側(cè)瞳孔不等大偏癱，肌張力低去腦強直或四肢弛緩性癱中樞性高熱基底節(jié)區(qū)出血重型：出血量超過30ml9丘腦出血ThalamicHemorrhage

對側(cè)肢體癱瘓丘腦性共濟失調(diào)感覺障礙或感覺運動異常經(jīng)皮質(zhì)感覺性或混合性失語視空間忽視、語法運用障礙觸覺、聽覺、視覺缺失等上視麻痹和眼球固定瞳孔對光反應(yīng)遲鈍丘腦出血ThalamicHemorrhage對側(cè)肢體癱瘓10腦橋出血PontineHemorrhage

出血量少(<5m1)意識清楚雙眼向病灶側(cè)對側(cè)凝視交叉性癱出血量大(>5m1)迅速昏迷針尖樣瞳孔嘔吐中樞性高熱及中樞性呼吸障礙四肢癱瘓和去大腦強直多在48小時內(nèi)死亡腦橋出血PontineHemorrhage出血量少(<511小腦出血CerebellarHemorrhage

眩暈明顯，頻繁嘔吐枕部疼痛無肢體癱瘓瞳孔往往縮小一側(cè)肢體笨拙，行動不穩(wěn)，共濟失調(diào)眼球震顫枕大孔疝小腦出血CerebellarHemorrhage眩暈明顯12腦葉出血LobarHemorrhage

頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也可多發(fā)腦葉出血頭痛、嘔吐、腦膜刺激征出血腦葉的局灶定位癥狀腦葉出血LobarHemorrhage頂葉最常見，其次為13腦室出血IntraventricularHemorrhage

小量腦室出血常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識障礙及局灶性神經(jīng)缺損體征大量腦室出血常起病急驟、迅速出現(xiàn)昏迷，頻繁嘔吐，針尖樣瞳孔，眼球分離斜視或浮動，四肢遲緩性癱，可有去腦強直、呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，多迅速死亡腦室出血IntraventricularHemorrhag14腦室出血腦室出血15輔助檢查輔助檢查16CT掃描CTscan

首選新鮮血腫為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)邊界清楚低密度水腫帶占位效應(yīng)Daroff:Bradley'sNeurologyinClinicalPractice,6thed

CT掃描CTscan首選Daroff:Bradley'17MRI檢查急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT對腦干出血的檢測優(yōu)于CTDaroff:Bradley'sNeurologyinClinicalPractice,6thed

MRI檢查急性期對幕上及小腦出血的價值不如CTDaroff:18數(shù)字減影腦血管造影

cerebralangiography

腦血管畸形Moyamoya病血管炎等血壓正常的年輕患者Townsend:SabistonTextbookofSurgery,19thed

數(shù)字減影腦血管造影

cerebralangiography19腦脊液檢查顱內(nèi)壓升高洗肉水樣均勻血性僅在不能進行頭顱CT檢查且臨床無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時進行懷疑小腦出血時禁行腰穿ColorAtlasandTextofClinicalMedicine,3rded.Bodyfluids:laboratoryexaminationofamniotic,cerebrospinal,seminal,serousandsynovialfluids.3rded

腦脊液檢查顱內(nèi)壓升高ColorAtlasandText20其他輔助檢查血常規(guī)肝腎功能凝血功能心電圖其他輔助檢查血常規(guī)21診斷活動或情緒激動時突然發(fā)病，進展迅速意識障礙、頭痛、嘔吐偏癱、失語等腦部局灶體征頭顱CT檢查:高密度灶診斷活動或情緒激動時突然發(fā)病，進展迅速22鑒別診斷鑒別診斷23腦梗死安靜或睡眠中起病多見意識障礙輕頭部CT表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦梗死安靜或睡眠中起病多見24蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡較輕頭痛常見且劇烈血壓多正常亦可增高腦膜刺激征頭顱CT示腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影腦脊液均勻一致血性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡較輕25其它致意識障礙疾病全身性中毒(酒精、藥物、CO)代謝性疾病(糖尿病、低血糖、肝性腦病、尿毒癥)病史、相關(guān)實驗室檢查提供線索頭顱CT無出血性改變其它致意識障礙疾病全身性中毒(酒精、藥物、CO)26外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史頭顱CT可發(fā)現(xiàn)血腫hematoma外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史27治療治療28治療原則減輕腦水腫cerebraledema

調(diào)整血壓防止繼續(xù)出血減輕血腫造成的繼發(fā)性損害促進神經(jīng)功能恢復(fù)防治并發(fā)癥治療原則減輕腦水腫cerebraledema29內(nèi)科治療保持安靜，臥床休息2-4周監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢意識障礙、消化道出血宜禁食24-48小時，酌情放置胃管內(nèi)科治療保持安靜，臥床休息2-4周30內(nèi)科治療維持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)防止低鈉血癥，以免加重腦水腫內(nèi)科治療維持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)31控制腦水腫20％甘露醇mannitol

：125-250ml，q6h-q8h，療程5-7d。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者慎用利尿劑diuretic

：呋塞米，每次20-40mg，q12h-q6h靜脈注射，常與甘露醇合用，維持滲透梯度甘油果糖GlycerinFructose

：靜脈滴注，每次500ml，qd-q12h，作用溫和，適用于腎功能不全者控制腦水腫20％甘露醇mannitol：125-250ml32控制血壓血壓≥200/110mmHg平穩(wěn)降壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右降壓幅度不宜過大，避免低灌注血壓<165/95mmHg不必急于降壓《中國腦血管病防治指南》控制血壓血壓≥200/110mmHg平穩(wěn)降壓《中國腦血管病33并發(fā)癥防治

肺部感染應(yīng)激性潰瘍癲癇發(fā)作中樞性高熱并發(fā)癥防治

肺部感染34外科治療基底節(jié)區(qū)殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml小腦出血量≥10ml，直徑≥3cm，腦積水腦葉血腫較大危及生命，血管畸形腦室重癥者腦室穿刺引流ventriculardrainage根據(jù)出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識狀態(tài)、全身狀況決定外科治療基底節(jié)區(qū)殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml35腦出血-浙江大學(xué)課件36康復(fù)治療早期患肢保持功能位無禁忌證早期開始肢體功能、言語及心理康復(fù)康復(fù)治療早期患肢保持功能位37腦出血治療的特殊問題口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血的治療正在口服抗凝藥物的患者，INR在2.0～4.5之間時，腦出血每年的發(fā)病率為0.3％～3.7%。安慰劑組每年的發(fā)病率為0.1%。INR每升高0.5，出血危險增加1.4腦出血治療的特殊問題口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血的治療38腦出血治療的特殊問題對于口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血的患者，應(yīng)緊急將INR控制在正常范圍。理論上可以通過給予凝血酶原復(fù)合物（PCC）、新鮮冰凍血漿（FFP）或維生素K糾正INR在重新評估血栓栓塞性風(fēng)險和腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險后，口服抗凝藥物可在10～14d后重新使用腦出血治療的特殊問題對于口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血的患者，應(yīng)緊39腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防：控制危險因素控制血壓最有效體重指數(shù)增高應(yīng)該服用減肥食譜減少鹽攝入戒煙不鼓勵過度飲酒個體化應(yīng)用抗血小板治療腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防：控制危險因素控制血壓最有效40預(yù)后與顱內(nèi)出血的體積和位置有關(guān)相同體積的腦葉出血存活率較高>60cm3，深部出血死亡率93%，腦葉出血71%30～60cm3深部出血死亡率64%，腦葉出血60%，小腦出血75%<30cm3

深部出血死亡率23%，腦葉出血7%，小腦出血57%合并癥預(yù)后與顱內(nèi)出血的體積和位置有關(guān)41BreakTime!BreakTime!42蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH

蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoidhemorrhage43定義原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血因腦實質(zhì)內(nèi)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔定義原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面44病因外傷性頭部外傷神經(jīng)外科手術(shù)自發(fā)性（非外傷性）

繼發(fā)：腦出血

病因外傷性45原發(fā)：動脈瘤aneurysm

（先天性，獲得性）發(fā)育異常（動靜脈畸形，海綿狀血管瘤）腦腫瘤過敏性紫癜出血性疾病腦靜脈血栓形成cerebralvenoussinusthrombosis,CVT血管?。z原血管病，風(fēng)濕熱）原發(fā)：動脈瘤aneurysm（先天性，獲得性）46動脈瘤好發(fā)部位Kumar:RobbinsandCotranPathologicBasisofDisease,8thed

動脈瘤好發(fā)部位Kumar:RobbinsandCotr47腦動脈瘤的形狀袋狀囊狀梭狀夾層腦動脈瘤的形狀袋狀48腦動脈瘤的成因先天性中膜缺損內(nèi)彈力層退變血流動力學(xué)血管動脈硬化退變腦動脈瘤的成因49動脈瘤破裂的危險因素吸煙高血壓動脈粥樣硬化女性高齡口服避孕藥服用刺激性物質(zhì)飲酒動脈瘤破裂的危險因素50臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)51發(fā)病年齡30～60歲多見腦血管畸形破裂多發(fā)生在青少年先天性顱內(nèi)動脈瘤破裂多在青年以后老年以動脈硬化為多發(fā)病年齡30～60歲多見52發(fā)病形式發(fā)病突然，多有明顯誘因，如劇烈運動、過勞、激動、用力排便、咳嗽、飲酒、口服避孕藥等。發(fā)病形式發(fā)病突然，多有明顯誘因，如劇烈運動、過勞、激動、用力53臨床癥狀頭痛：突然發(fā)生的劇烈頭痛，脹痛或爆裂樣，其始發(fā)部位常與動脈瘤破裂部位有關(guān)惡心嘔吐：多為噴射性、反復(fù)性意識障礙：半數(shù)病人可有不同程度的意識障礙，輕者有短暫意識模糊，重者昏迷癲癇發(fā)作：全身性或局限性發(fā)作精神癥狀：淡漠、嗜睡、譫妄、幻覺、躁動臨床癥狀頭痛：突然發(fā)生的劇烈頭痛，脹痛或爆裂樣，其始發(fā)部位常54體征腦膜刺激征meningealirritatationsign

：頸項強直neckrigidity、Kenig征PositiveKernig'ssign

、Brudzinski征陽性眼底改變：視網(wǎng)膜出血，玻璃體膜下片狀出血Subhyaloidhemorrhages顱神經(jīng)麻痹：一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹thirdnervepalsy

體征腦膜刺激征meningealirritatation55體征偏癱：偏癱、單癱、四肢癱。其他：感覺障礙、眩暈、共濟失調(diào)體征偏癱：偏癱、單癱、四肢癱。56并發(fā)癥再出血Rebleed

顱內(nèi)動脈瘤初次出血后的24小時內(nèi)再出血率最高，是蛛網(wǎng)膜下腔出血致命的并發(fā)癥多為動脈瘤破裂病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，抽搐發(fā)作，昏迷甚至去腦強直及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征頸強及Kenig征明顯加重復(fù)查腦脊液再次呈新鮮紅色并發(fā)癥再出血Rebleed57并發(fā)癥腦血管痙攣vasospasm死亡和傷殘的重要原因出血后第1～2周5-14天為高峰期，2-4周后逐漸減少繼發(fā)性腦梗死腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現(xiàn)并發(fā)癥腦血管痙攣vasospasm58并發(fā)癥腦積水hydrocephalus急性非交通性腦積水：SAH后1周內(nèi)發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH晚期，精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁并發(fā)癥腦積水hydrocephalus59

HuntandHess分級0級無破裂動脈瘤1級無癥狀或輕微頭痛2級中至重度頭痛、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹3級嗜睡、意識混沌、輕度局灶神經(jīng)體征4級昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂5級深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài)HuntandHess分級60輔助檢查輔助檢查61腦脊液檢查均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常腦脊液檢查均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增高，糖和62頭顱CT蛛網(wǎng)膜下腔高密度位于大腦外側(cè)裂、前縱裂池、后縱裂池、鞍上池和環(huán)池顯示出血量、血液分布、有無再出血動態(tài)觀察頭顱CT蛛網(wǎng)膜下腔高密度63Adam:Grainger&Allison'sDiagnosticRadiology,5thedAdam:Grainger&Allison'sDia64數(shù)字減影血管造影確定病因、性質(zhì)和部位，如動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病等宜在發(fā)病24小時內(nèi)或4周后進行數(shù)字減影血管造影確定病因、性質(zhì)和部位，如動脈瘤、動靜脈畸形、65Daroff:Bradley'sNeurologyinClinicalPractice,6thedDaroff:Bradley'sNeurologyin66經(jīng)顱多普勒超聲無創(chuàng)傷的測得顱底大血管的血流速度，對臨床診斷血管痙攣有價值Daroff:Bradley'sNeurologyinClinicalPractice,6thed經(jīng)顱多普勒超聲無創(chuàng)傷的測得顱底大血管的血流速度，對臨床診斷血67診斷突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴意識障礙腦脊液呈均勻一致、壓力增高頭顱CT出血征象診斷突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性，無局灶性68鑒別診斷鑒別診斷69腦出血原發(fā)性腦室出血、小腦出血、尾狀核頭出血等因無明顯肢體癱瘓，易與蛛網(wǎng)膜下腔出血混淆，頭顱CT和DSA檢查可以鑒別腦出血原發(fā)性腦室出血、小腦出血、尾狀核頭出血等因無明顯肢體癱70顱內(nèi)感染常先有發(fā)熱、腦脊液性狀提示感染，且頭顱CT無出血改變顱內(nèi)感染常先有發(fā)熱、腦脊液性狀提示感染，且頭顱CT無出血改變71顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤依靠詳細病史，腦脊液和CT掃描可以區(qū)別顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤依靠詳細病史，腦脊液和CT掃描可以區(qū)別72治療治療73治療原則控制繼續(xù)出血防治遲發(fā)性腦血管痙攣去除病因和防止復(fù)發(fā)治療原則控制繼續(xù)出血74內(nèi)科處理保持生命體征穩(wěn)定:監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能降低顱內(nèi)壓：限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣。20％甘露醇、呋塞米內(nèi)科處理保持生命體征穩(wěn)定:監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。保75內(nèi)科處理糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。適當(dāng)補液補鈉、調(diào)整飲食和靜脈補液中晶體膠體的比例。低鉀血癥也較常見，及時糾正可避免或加重心律失常內(nèi)科處理糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。76內(nèi)科處理對癥治療：鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛、癇性發(fā)作時可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉內(nèi)科處理對癥治療：鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛、癇性發(fā)作時可以短期采用抗癲癇藥77內(nèi)科處理加強護理：臥床休息，避免聲光刺激。給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。鼻飼,慎防吸入性肺炎。預(yù)防尿路感染。勤翻身、肢體被動活動、氣墊床內(nèi)科處理加強護理：78內(nèi)科處理防治再出血

安靜休息：絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激調(diào)控血壓：去除誘因后，平均動脈壓>120mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八絻?nèi)科處理79防治再出血抗纖溶藥物抑制纖維蛋白溶解原形成，可降低再出血的發(fā)生率，但同時也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率外科手術(shù)動脈瘤性SAH，Hunt和Hess分級≤Ⅲ級時，多早期行手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞防治再出血80防治遲發(fā)性血管痙攣維持正常血壓和血容量：血壓偏高降壓治療；動脈瘤處理后，血壓偏低者，去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；擴容升壓；必要時使用升壓藥物早期使用尼莫地平：注意血壓防治遲發(fā)性血管痙攣81防治遲發(fā)性血管痙攣腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：早期（起病后1～3天）可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險防治遲發(fā)性血管痙攣腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：早期（起病后82防治腦積水藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等防治腦積水83防治腦積水腦室穿刺CSF外引流術(shù)：急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進行性加劇，有意識障礙者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者可降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)