老年患者術(shù)后譫妄的研究進展課件

老年患者術(shù)后譫妄的研究進展閆玉榮1老年患者術(shù)后譫妄的研究進展閆玉榮1.術(shù)后譫妄（Postoperativedelirium，POD）老年患者手術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損，這一系列急性腦病綜合征稱術(shù)后譫妄2.術(shù)后譫妄（Postoperativedelirium，P.發(fā)病率老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為10%-37%最近一項薈萃分析闡明，院內(nèi)譫妄會使患者的死亡風(fēng)險加倍，而術(shù)后癡呆的風(fēng)險增加10倍3.發(fā)病率老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為10%-37%3.致病因素年齡因素低氧血癥和低血壓應(yīng)激因素麻醉藥物和麻醉方式過度通氣術(shù)前合并疾病電解質(zhì)紊亂受教育程度術(shù)后睡眠紊亂4.致病因素年齡因素4.年齡因素年齡越大，術(shù)后瞻望的發(fā)生率越高與老年患者血流動力學(xué)調(diào)控能力及中樞系統(tǒng)功能減退有關(guān)5.年齡因素年齡越大，術(shù)后瞻望的發(fā)生率越高5.致病因素年齡因素低氧血癥和低血壓應(yīng)激因素麻醉藥物和麻醉方式過度通氣術(shù)前合并疾病電解質(zhì)紊亂受教育程度術(shù)后睡眠紊亂6.致病因素年齡因素6.低氧血癥和低血壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)對輕度缺氧十分敏感，并且術(shù)中低氧是術(shù)后早期大腦功能失調(diào)的一種促發(fā)因子，給氧后癥狀即有所改變老年人腦功能減退、腦自主調(diào)節(jié)功能下降，當(dāng)MAP低于腦自主調(diào)節(jié)血壓范圍時，可能發(fā)生腦灌注減少和腦損傷。另有研究表明，術(shù)后精神障礙與術(shù)中和術(shù)后持續(xù)低血壓有關(guān)7.低氧血癥和低血壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)對輕度缺氧十分敏感，并且術(shù)中低.致病因素年齡因素低氧血癥和低血壓應(yīng)激因素麻醉藥物和麻醉方式過度通氣術(shù)前合并疾病電解質(zhì)紊亂受教育程度術(shù)后睡眠紊亂8.致病因素年齡因素8.應(yīng)激因素手術(shù)使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺濃度升高，老年人機體應(yīng)激調(diào)節(jié)系統(tǒng)可靠性減少，對應(yīng)激敏感性增加，異常興奮傳導(dǎo)導(dǎo)致術(shù)后老年患者容易發(fā)生譫妄疼痛是機體對傷害性刺激的反應(yīng)，術(shù)后惡性疼痛一直是導(dǎo)致術(shù)后譫妄的直接因素，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對預(yù)防譫妄有明顯效果9.應(yīng)激因素手術(shù)使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺濃度升高，老年人機體應(yīng).致病因素年齡因素低氧血癥和低血壓應(yīng)激因素麻醉藥物和麻醉方式過度通氣術(shù)前合并疾病電解質(zhì)紊亂受教育程度術(shù)后睡眠紊亂10.致病因素年齡因素10.麻醉藥物和麻醉方式全身麻醉是術(shù)后譫妄的重要危險因素，全身麻醉藥物直接作用于CNS，區(qū)域麻醉對生理功能干擾較少幾乎所有的術(shù)前用藥以及維持藥均可對CNS產(chǎn)生持久的但輕微的影響，老年患者肝腎功能下降，麻醉藥物容易蓄積，半衰期長，發(fā)生譫妄11.麻醉藥物和麻醉方式全身麻醉是術(shù)后譫妄的重要危險因素，全身麻.致病因素年齡因素低氧血癥和低血壓應(yīng)激因素麻醉藥物和麻醉方式過度通氣術(shù)前合并疾病電解質(zhì)紊亂受教育程度術(shù)后睡眠紊亂12.致病因素年齡因素12.過度通氣過度通氣可導(dǎo)致低碳酸血癥，腦血管收縮，從而影響腦神經(jīng)功能13.過度通氣過度通氣可導(dǎo)致低碳酸血癥，腦血管收縮，從而影響腦神.致病因素年齡因素低氧血癥和低血壓應(yīng)激因素麻醉藥物和麻醉方式過度通氣術(shù)前合并疾病電解質(zhì)紊亂受教育程度術(shù)后睡眠紊亂14.致病因素年齡因素14.術(shù)前合并疾病糖尿病和高血壓容易并發(fā)心腦血管病變，尤其是糖尿病患者存在代謝紊亂，在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激或者低血壓的情況下易對大腦造成損害很多研究證實術(shù)前存在認(rèn)知障礙與術(shù)后譫妄的發(fā)生關(guān)系最為密切15.術(shù)前合并疾病糖尿病和高血壓容易并發(fā)心腦血管病變，尤其是糖尿.致病因素年齡因素低氧血癥和低血壓應(yīng)激因素麻醉藥物和麻醉方式過度通氣術(shù)前合并疾病電解質(zhì)紊亂受教育程度術(shù)后睡眠紊亂16.致病因素年齡因素16.電解質(zhì)紊亂患者術(shù)前有異常的Na+、K+電解質(zhì)或葡萄糖代謝紊亂在術(shù)后也可促使譫妄發(fā)生老年患者合并肝腎功能不全時，術(shù)中容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如Na、+K+異常影響患者神經(jīng)細(xì)胞的動作電位，H+、K+

交換，酸堿紊亂，大腦內(nèi)環(huán)境紊亂，引起譫妄17.電解質(zhì)紊亂患者術(shù)前有異常的Na+、K+電解質(zhì)或葡萄糖代謝紊.致病因素年齡因素低氧血癥和低血壓應(yīng)激因素麻醉藥物和麻醉方式過度通氣術(shù)前合并疾病電解質(zhì)紊亂受教育程度術(shù)后睡眠紊亂18.致病因素年齡因素18.受教育程度有研究報道，受教育程度低和受教育程度高的患者，術(shù)后容易發(fā)生譫妄受教育低者對手術(shù)、麻醉等認(rèn)識不足，過分恐懼。高學(xué)歷患者對生活質(zhì)量要求較高，對手術(shù)或疾病結(jié)果過于關(guān)心有關(guān)19.受教育程度有研究報道，受教育程度低和受教育程度高的患者，術(shù).致病因素年齡因素低氧血癥和低血壓應(yīng)激因素麻醉藥物和麻醉方式過度通氣術(shù)前合并疾病電解質(zhì)紊亂受教育程度術(shù)后睡眠紊亂20.致病因素年齡因素20.術(shù)后睡眠紊亂術(shù)后神經(jīng)功能障礙亦和譫妄有關(guān)，特別是譫妄的發(fā)生率和睡眠功能紊亂有關(guān)導(dǎo)致睡眠紊亂的因素很多，如外科手術(shù)創(chuàng)傷、饑餓、病房噪音以及日間護理操作等21.術(shù)后睡眠紊亂術(shù)后神經(jīng)功能障礙亦和譫妄有關(guān)，特別是譫妄的發(fā)生.發(fā)病機制神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說1應(yīng)激反應(yīng)假說2睡眠-覺醒周期障礙3其他422.發(fā)病機制神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說1應(yīng)激反應(yīng)假說2睡眠-覺醒周期障礙3其.神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說腦內(nèi)遞質(zhì)水平異常被認(rèn)為是譫妄發(fā)生的主要病理生理基礎(chǔ)，包括乙酰膽堿、多巴胺、褪黑激素的代謝異常和腦內(nèi)炎性反應(yīng)異常，其中膽堿能系統(tǒng)功能受損尤為重要23.神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說腦內(nèi)遞質(zhì)水平異常被認(rèn)為是譫妄發(fā)生的主要病理生理.神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說譫妄患者的血漿和腦脊液中乙酰膽堿水平降低，直接證實了譫妄的中樞膽堿能遞質(zhì)傳遞受損學(xué)說24.神經(jīng)遞質(zhì).神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血清抗膽堿能活性（SAA）和譫妄發(fā)生密切相關(guān)，SAA對譫妄發(fā)生的預(yù)測準(zhǔn)確率高達100%SAA增加與外源性藥物的作用有關(guān)，而有些急性病過程中內(nèi)源性抗膽堿能物質(zhì)可能增加老年患者Ach生成減少25.神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血清.應(yīng)激反應(yīng)假說應(yīng)激反應(yīng)可以增加POD的發(fā)生率,血清皮質(zhì)醇水平增高可能在POD的病理生理過程中發(fā)揮重要的作用26.應(yīng)激反應(yīng)假說應(yīng)激反應(yīng)可以增加POD的發(fā)生率,血清皮質(zhì)醇水平.應(yīng)激反應(yīng)假說糖皮質(zhì)激素水平增高可損害海馬功能,導(dǎo)致注意力不集中和認(rèn)知障礙有關(guān)海馬對下丘腦-垂體-腎上腺軸有重要的調(diào)節(jié)功能，海馬功能受損進一步增加皮質(zhì)醇的生成，形成惡性循環(huán)27.應(yīng)激反應(yīng)假說糖皮.睡眠-覺醒周期障礙褪黑激素在術(shù)后患者睡眠紊亂中起著重要的作用正常情況下,褪黑激素的分泌呈現(xiàn)出晝夜節(jié)律的變化,維持白天清醒和夜間睡眠的清醒-睡眠周期28.睡眠-覺醒周期障礙褪黑激素在術(shù)后患者睡眠紊亂中起著重要的作.其他腦代謝水平學(xué)說認(rèn)為，凡是能降低腦氧化代謝物質(zhì)的供應(yīng)、吸收和利用的因素都可以引起譫妄的發(fā)生29.其他腦代謝水平學(xué)說認(rèn)為，凡是能降低腦氧化代謝物質(zhì)的供應(yīng)、吸.診斷目前最廣泛應(yīng)用的是國際通用精神錯亂評估法（CAM),是非精神病醫(yī)生廣泛使用的評價譫妄手段CAM表以譫妄的臨床特征分為4個項目，分別為①精神急劇變化且起伏②漫不經(jīng)心或疏忽③思維混亂④知覺改變，若出現(xiàn)①+②+③或④中任意一項即可診斷30.診斷目前最廣泛應(yīng)用的是國際通用精神錯亂評估法（CAM),是.預(yù)防30～40%的術(shù)后譫妄是可以預(yù)防的，早期干預(yù)、治療危險因素術(shù)前盡可能將患者全身狀態(tài)調(diào)到最佳，術(shù)前訪視,在麻醉和手術(shù)過程中，盡量不用可引起譫妄的藥物31.預(yù)防30～40%的術(shù)后譫妄是可以預(yù)防的，早期干預(yù)、治療危險.在圍手術(shù)期盡可能維持患者呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，積極調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂麻醉恢復(fù)期盡量減少不良刺激。加強術(shù)后管理，避免術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)

患者出現(xiàn)精神癥狀，要明確診斷，盡早治療，注意改善病室環(huán)境，營造安靜舒適的氛圍32.在圍手術(shù)期盡可能維持患者呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，積極調(diào)整水、電解質(zhì).藥物治療支持治療治療33.藥物治療支持治療治療33.支持治療保持病房內(nèi)足夠的光線和室溫提供足夠的空間，不擺放不必要的物品保證患者在需要時能使用眼鏡、假牙及助聽器保持病房安靜，維持患者充足的睡眠在病情許可的情況下，鼓勵患者部分生活自理，保持患者的活動水平34.支持治療保持病房內(nèi)足夠的光線和室溫34.支持治療使用患者熟悉的物品（如日歷、掛鐘等），提高患者的定向力保證患者機體的營養(yǎng)及水分盡量減少使用物理或化學(xué)療法或者不必要的尿管等刺激，使制動減到最少35.支持治療使用患者熟悉的物品（如日歷、掛鐘等），提高患者的定.藥物治療對出現(xiàn)譫妄癥狀的患者進行藥物治療是必要的，要盡快行血生化、脈搏血氧測定或者動脈血氣分析、胸片等檢查，尋找病因全麻蘇醒期患者出現(xiàn)急性譫妄可用丙泊酚30-50mg靜脈注射疼痛引起的譫妄，在確?；颊甙踩那闆r下給予止痛治療在無禁忌癥的情況下也可以給予微量右美托咪啶泵注36.藥物治療對出現(xiàn)譫妄癥狀的患者進行藥物治療是必要的，要盡.術(shù)后康復(fù)期，在控制感染、鎮(zhèn)靜、吸氧和加強心理疏導(dǎo)的前提下，效果不明顯的患者，可選擇對癥治療。氟哌啶醇是治療譫妄最常用的藥物有研究發(fā)現(xiàn)利培酮改善患者癥狀快，且不良反應(yīng)更少37.術(shù)后康復(fù)期，在控制感染、鎮(zhèn)靜、吸氧和加強心理疏導(dǎo)的前提下，.小結(jié)POD的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果,目前有神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)