妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理-課件

妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓疾病診治指南（2012版）

——中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識2012

——中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會ESCGuidelinesonthemanagementof

cardiovasculardiseasesduringpregnancy（2011）2PPT課件妊娠期高血壓疾病診治指南（2012版）2PPT課件

1、定義與分類內(nèi)容

2、機(jī)制和危害

3、評估及治療

4、子癇的處理3PPT課件1、定義與分類內(nèi)容2、機(jī)制和危害3、評估及治療4、1、定義與分類妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisordersin

pregnancy）：妊娠婦女出現(xiàn)的血壓異常升高。發(fā)病率：歐美占孕婦6%-10%，我國5.6%-9.4%；占非分娩產(chǎn)科住院1/4。妊娠期高血壓(gestationalhypertension)子癇前期(preeclampsia)子癇(eclampsia)妊娠合并慢性高血壓(chronichypertensioninpregnancy)慢性高血壓并發(fā)子癇前期(superimposedpreelampsiaonchronichypertension)4PPT課件1、定義與分類妊娠期高血壓疾?。╤ypertensived1、定義與分類妊娠期高血壓：

妊娠期出現(xiàn)高血壓，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，產(chǎn)后方可確診；SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg；尿蛋白（一）；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/

90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。5PPT課件1、定義與分類妊娠期高血壓：5PPT課件1、定義與分類子癇前期：輕度：妊娠20周后出現(xiàn)SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。6PPT課件1、定義與分類子癇前期：6PPT課件1、定義與分類重度子癇前期子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷：⑴血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；⑵蛋白尿≥2.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿≥（++）；⑶持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；⑷持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑸肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑹腎臟功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑺低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑻血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑼心力衰竭、肺水腫；⑽胎兒生長受限或羊水過少；⑾孕34周以前發(fā)病。7PPT課件1、定義與分類重度子癇前期7P1、定義與分類子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐；妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前SBP≥140

mmHg和（或）DBP≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，20周后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×109/L。8PPT課件1、定義與分類子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽2、機(jī)制與危害

發(fā)病的高危因素初產(chǎn)婦；孕婦年齡過小或>35歲；多胎妊娠；妊娠高血壓病史及家族史；慢性高血壓；慢性腎炎；抗心磷脂抗體綜合征；糖尿病；肥胖或高BMI指數(shù)；營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟(jì)狀況等。9PPT課件2、機(jī)制與危害發(fā)病的高危因素9PPT課件（初產(chǎn)婦）（多產(chǎn)婦）2、機(jī)制與危害

Lancet2010;376:631–4410PPT課件（初產(chǎn)婦）（多產(chǎn)婦）2、機(jī)制與危害2、機(jī)制與危害

發(fā)病機(jī)制未完全闡明：胎盤形成不良和胎盤氧化應(yīng)激；免疫機(jī)制；遺傳易感性：遺傳方式未定；營養(yǎng)缺乏：如低蛋白血癥、低鈣鎂鋅硒等。11PPT課件2、機(jī)制與危害2、機(jī)制與危害

胎盤形成不良和胎盤氧化應(yīng)激Lancet2010;376:631–4412PPT課件2、機(jī)制與危害胎盤形成不良和胎2、機(jī)制與危害免疫機(jī)制：如抗AT1受體自身抗體（AT1-AA）13PPT課件2、機(jī)制與危害免疫機(jī)制：如抗AT1受體自身抗體（AT1-AA2、機(jī)制與危害

JImmunol2007;179;3391-339514PPT課件2、機(jī)制與危害JImmuno2、機(jī)制與危害

病理生理子癇前期/子癇基本病理改變：血管內(nèi)皮受損和系統(tǒng)炎性反應(yīng)致全身小動脈痙攣。表現(xiàn)：血壓升高、水腫、蛋白尿及血液濃縮重要器官嚴(yán)重缺血：腦、心、肺、肝、腎，血液（血液濃縮、凝血障礙和溶血）；胎盤：胎盤梗死、出血，胎盤早剝及功能減退。15PPT課件2、機(jī)制與危害2、機(jī)制與危害

危害妊娠期：胎兒發(fā)育延緩、胎盤早剝、DIC、腦水腫、急性心衰及急性腎衰，嚴(yán)重者導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和胎兒死亡。分娩后：心、腦及外周血管疾病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。AmHeartJ2008;156:918-30.16PPT課件2、機(jī)制與危害3、評估及治療

評估及監(jiān)測目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生。1.基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀；檢查血壓、血尿常規(guī)、體質(zhì)量、尿量；胎心、胎動、胎心監(jiān)護(hù)。2.孕婦特殊檢查：包括眼底檢查、凝血指標(biāo)、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查。3.胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B超和胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況和臍動脈血流等。根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化。17PPT課件3、評估及治療3、評估及治療

治療目的及基本原則治療目的：預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜解痙有指征地降壓、利尿或擴(kuò)容適時(shí)終止妊娠18PPT課件3、評估及治療3、評估及治療根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療：

妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療；子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、利尿、補(bǔ)充膠體，密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠；子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生；慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時(shí)兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。19PPT課件3、評估及治療根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療：3、評估及治療一般治療地點(diǎn)：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。休息和飲食：應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量，不建議限制食鹽攝入。鎮(zhèn)靜：可睡前口服地西泮2.5～5mg。20PPT課件3、評估及治療一般治療23、評估及治療

降壓—何時(shí)藥物降壓及目標(biāo)血壓重度高血壓（如何定義有爭論）孕婦應(yīng)降壓治療；輕中度高血壓何時(shí)開始治療以及治療目標(biāo)血壓——存在爭論：21PPT課件3、評估及治療3、評估及治療

降壓—常用藥物

ESC2011：

甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾；次選CCB：硝苯地平、isradipine；利尿劑：因減少胎盤血流避免應(yīng)用；

ACEI、ARB、腎素抑制劑：禁用；肼苯噠嗪：因更多圍生期不良反應(yīng)不再作為選擇；

重度高血壓（高血壓急診）：拉貝洛爾、甲基多巴、CCB、烏拉地爾、硝普鈉（延長使用注意胎兒氰化物中毒）、硝酸甘油（肺水腫時(shí)）；與硫酸鎂聯(lián)合應(yīng)用時(shí)：低血壓及胎兒缺氧22PPT課件3、評估及治療3、評估及治療

降壓—常用藥物指南2012口服降壓藥物：常用的有拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片(注意：非控釋片)，其他如尼卡地平和甲基多巴；靜脈用藥：常用的有拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明，其他有硝酸甘油（適用于合并心衰和ACS）和硝普鈉（其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦，產(chǎn)前應(yīng)用不超過4小時(shí)）；一般不使用利尿劑降壓，不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪；硫酸鎂不可作為降壓藥使用；禁止使用ACEI和ARB。23PPT課件3、評估及治療3、評估及治療專家共識2012注：早期—妊娠滿12周以前；中期—妊娠13周至滿28周前；晚期：妊娠28周至分娩。24PPT課件3、評估及治療專家共識201224PPT課件3、評估及治療

解痙——硫酸鎂的應(yīng)用適應(yīng)癥：硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥；硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物；除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類用于子癇的預(yù)防或治療；對于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。25PPT課件3、評估及治療3、評估及治療

用法：(1)控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時(shí)靜滴維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24小時(shí)硫酸鎂總量25～30g。(2)預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時(shí)間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6～12小時(shí)，24小時(shí)總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。26PPT課件3、評估及治療用法：26PPT3、評估及治療

注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀；使用硫酸鎂必備條件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥25ml/小時(shí)或≥600ml/天；④備有10%葡萄糖酸鈣；鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml；如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用；用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。27PPT課件3、評估及治療注意事項(xiàng)：27P3、評估及治療

擴(kuò)容及利尿擴(kuò)容：不推薦擴(kuò)容治療，因子癇前期孕婦需限制補(bǔ)液量以避免肺水腫；除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩出血）或高凝狀態(tài)者；子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米。利尿：不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑；僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。28PPT課件3、評估及治療3、評估及治療

終止妊娠1.終止妊娠時(shí)機(jī)：（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后；（2）重度子癇前期患者：小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；孕26～28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療；孕28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；＞孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠；孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠。（3）子癇：控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。29PPT課件3、評估及治療3、評估及治療

2.終止妊娠的方式：如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)；如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3.分娩期間注意事項(xiàng)：①注意觀察自覺癥狀變化；②監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療