麻醉科質量與安全管理制度范本（二篇）

第11頁共11頁麻醉科質量?與安全管理?制度范本?1、實行麻?醉醫(yī)師資格?分級授權管?理，并有明?確的制度。?2、有患?者麻醉前病?情評估和麻?醉前討論制?度。3、?由具有資質?和授權的麻?醉醫(yī)師進行?麻醉風險評?估，制定麻?醉計劃。?4、履行麻?醉知情同意?。5、執(zhí)?行手術安全?核查，麻醉?的全過程在?病歷/麻醉?單上得到充?分體現。?6、有麻醉?過程中的意?外與并發(fā)癥?處理規(guī)范。?7、全身?麻醉后的復?蘇管理措施?到位，實施?規(guī)范的全程?監(jiān)測。8?、全身麻醉?患者復蘇的?監(jiān)護結果和?處理均有記?錄。9、?建立術后、?慢性疼痛、?癌痛患者的?鎮(zhèn)痛治療管?理的規(guī)范與?流程能有?效地執(zhí)行。?10、建?立麻醉科與?輸血科的有?效溝通，嚴?格掌握術中?輸血適應證?，合理、安?全輸血。?11、由科?主任、護士?長與具備資?質的人員組?成質量與安?全管理小組?開展質量?與安全管理?。12、?定期開展麻?醉與鎮(zhèn)痛質?量評價。?13、建立?麻醉與鎮(zhèn)痛?質量管理數?據庫?？己?方法及改進?措施1?、醉醫(yī)師資?格分級授權?管理相關制?度與程序。?2、麻醉?分級授權管?理落實到每?一位麻醉醫(yī)?師，權限設?置與其資格?、能力相符?。3、獨?立實施麻醉?的醫(yī)師須具?備中級以上?專業(yè)技術職?務任職資格?。4、有?患者麻醉前?病情評估制?度內容包括?。（1）?明確患者麻?醉前病情評?估的重點范?圍。（2?）手術風險?評估。（?3）術前麻?醉準備。?（4）對臨?床診斷、擬?施行的手術?、麻醉方式?與麻醉的風?險、利弊進?行綜合評估?。5、有?術前討論制?度，對高風?險擇期手術?、新開展手?術或麻醉方?法，進行麻?醉前討論。?6、評估?與討論的病?歷記錄完整?性____?%。7、?由具有資質?和授權的麻?醉醫(yī)師為每?一位手術患?者制訂麻醉?計劃。8?、與麻醉相?關的輔助檢?查結果、擬?行麻醉方式?、麻醉適應?證及“麻醉?中需注意的?問題”應記?錄在“麻醉?術前訪視記?錄”中保存?在住院病歷?中。9、?根據麻醉計?劃進行麻醉?前的各項準?備。10?、按照計劃?實施麻醉，?變更麻醉方?法要有明確?的理由，并?獲得上級醫(yī)?師的指導和?同意，家屬?、授權委托?人知情，記?錄于病歷/?麻醉單中。?11、有?麻醉前由麻?醉醫(yī)師向患?者、近親屬?或授權委托?人進行知情?同意的相關?制度。1?2、向患者?、近親屬或?授權委托人?說明所選的?麻醉方案及?術后鎮(zhèn)痛風?險、益處和?其他可供選?擇的方案。?13、簽?署麻醉知情?同意書并存?放在病歷中?。14、?.按照規(guī)定?執(zhí)行手術安?全核查。?15、按規(guī)?定內容書寫?麻醉單。?16、麻醉?的全過程在?病歷/麻醉?單上得到充?分體現。?17、有麻?醉過程中的?意外與并發(fā)?癥處理規(guī)范?與流程。?（1）有及?時報告的流?程。（2?）處理過程?應該得到上?級醫(yī)師的指?導。（3?）處理過程?記錄于病歷?/麻醉單中?。18、?麻醉醫(yī)師對?規(guī)范和流程?的知曉率_?___%。?19、各?項麻醉意外?與并發(fā)癥的?預防措施落?實到位。?20、有效?預防麻醉意?外與并發(fā)癥?、持續(xù)改進?有成效。?21、有全?身麻醉后的?復蘇管理措?施到位，由?麻醉醫(yī)師實?施規(guī)范的全?程監(jiān)測。?22、每床?配備吸氧設?備，包括無?創(chuàng)血壓和血?氧飽和度在?內的監(jiān)護設?備復蘇室配?備足夠的呼?吸機、搶救?用藥及必需?設備等滿足?需求。2?3、全身麻?醉患者復蘇?的監(jiān)護結果?和處理均有?記錄。2?4、全身麻?醉患者st?eward?評分結果記?錄在病歷中?。25、?患者的監(jiān)護?和處理記錄?真實、準確?、完整、病?歷記錄完整?率≥___?_%。2?6、有術后?、慢性疼痛?、癌痛患者?的鎮(zhèn)痛治療?規(guī)范。2?7、對參與?疼痛評估與?治療的相關?醫(yī)護人員進?行定期培訓?與考核。?28、麻醉?醫(yī)師掌握操?作規(guī)范與流?程，并能在?鎮(zhèn)痛治療中?認真執(zhí)行，?鎮(zhèn)痛治療效?果正確評價?有記錄。?29、相關?器材與藥品?使用合理。?30、有?手術中用血?的相關制度?與流程，手?術用血有嚴?格的指證。?31、有?麻醉科與輸?血科溝通的?流程。3?2、積極開?展自體輸血?。33、?有手術用血?前評估和用?血療效評估?。34、?麻醉科與輸?血科等人員?能有效溝通?，保障術中?輸血及時、?合理、安全?。35、?科室定期對?術中用血進?行總結、分?析、整改。?36、由?科主任、護?士長與具備?資質的人員?組成質量與?安全管理小?組，負責科?室質量與安?全管理。?37、有完?善的規(guī)章制?度、崗位職?責、診療規(guī)?范、操作常?規(guī)。38?、有質量與?安全管理小?組工作職責?、工作計劃?和工作記錄?。39、?質量與安全?管理小組履?行職責，定?期對制度進?行自查、評?估、分析有?整改措施。?（1）術?后隨訪制度?。（2）?麻醉不良事?件無責上報?制度。（?3）手術安?全核查與手?術風險評估?制度。（?4）___?_品管理制?度。40?、定期開展?麻醉與鎮(zhèn)痛?質量評價。?41、運?用適宜的評?價方式與工?具。42?、將麻醉和?鎮(zhèn)痛并發(fā)癥?的預防措施?與控制指標?作為科室質?量與安全管?理與評價的?重點內容。?43、定?期評價“手?術安全核查?與手術風險?評估制度”?的執(zhí)行情況?。44、?建立麻醉質?量數據庫至?少有但不限?于：（1?）麻醉工作?量，各種麻?醉例數。心?肺復蘇例數?、麻醉復蘇?室例數等。?（2）嚴?重麻醉并發(fā)?癥，麻醉意?外死亡、誤?咽、誤吸引?發(fā)梗阻、出?麻醉復蘇室?全身麻醉患?者stew?ard評分?大于___?_分的例數?等。（3?）各類術后?患者自控鎮(zhèn)?痛例數pc?a。43?、定期分析?指標的數據?變化趨勢和?原因，有年?度麻醉質量?安全報告。?44、根?據分析結果?及時制定提?高麻醉質量?的各項措施?。麻醉科?質量與安全?管理制度范?本（二）?醫(yī)院麻醉科?醫(yī)療質量控?制實施方案?為全面提高?我院醫(yī)務人?員的醫(yī)療技?術水平及服?務水平，進?一步提高醫(yī)?療質量、保?證醫(yī)療安全?和患者安全?，減少醫(yī)療?糾紛，杜絕?醫(yī)療事故，?按照我院醫(yī)?療質量管理?的相關文件?精神，結合?我科實際情?況，制定科?室質量與安?全管理制度?及工作職責?。一、_?___機構?（一）成?立科室醫(yī)療?質量控制小?組在科主任?的領導下，?具體負責科?室醫(yī)療質量?管理與持續(xù)?改進方案，?完成各項醫(yī)?療指標的控?制、分析工?作，診療過?程中質量問?題的發(fā)現、?整改工作。?組長：肖存?昌成員：譚?衛(wèi)羅曉東?鄧琦（?二）科室成?立以診療小?組為單位的?下一級質控?小組由診療?小組負責人?具體負責落?實本組醫(yī)療?質量管理中?的各項工作?。組長：肖?存昌羅曉?東成員：各?醫(yī)療小組所?有醫(yī)務人員?二、醫(yī)療?質量控制內?容科室質量?控制包括醫(yī)?療指標、規(guī)?章制度、病?歷書寫質量?、培訓與考?核、醫(yī)患溝?通及知情告?知、醫(yī)療安?全和醫(yī)療風?險監(jiān)控六個?部分。（?一）醫(yī)療指?標1.麻?醉人數≥醫(yī)?院對科室的?醫(yī)療指標的?要求；2?.麻醉死亡?率≤___?_%；3?.臨床及藥?物試驗、醫(yī)?療器械試驗?、手術、麻?醉、特殊檢?查、特殊治?療履行患者?告知率：_?___%；?4.重大?醫(yī)療過失行?為和醫(yī)療事?故報告率_?___%；?5.完成?指令性任務?比例___?_%；6?.各種神經?組滯成功率?≥____?％；7.?硬膜外阻滯?成功率≥_?___%；?____?年醫(yī)療事故?發(fā)生率0；?9.非危?重病人死亡?率≤___?_%；1?0.術前訪?視、術后隨?訪率___?_％；1?1.“三基?”考核合格?率____?％；12?.麻醉記錄?單書寫合格?率≥___?_％；1?3.技術操?作（實施麻?醉操作和術?中監(jiān)護）合?格率___?_％；1?4.搶救設?備完好率_?___％；?15.消?毒滅菌合格?率____?％；16?.麻醉機性?能完好率_?___％；?（二）規(guī)?章制度1?.負責麻醉?者，在手術?前一天到科?室熟悉手術?病員的病歷?、各項檢查?結果，詳細?檢查病員，?了解思想情?況，確定麻?醉方式。重?大手術，與?術者一起參?加術前討淪?，共同制定?麻醉方案。?2.復雜?特殊的患者?應當進行術?前討論，共?同制訂麻醉?方案，對手?術和麻醉中?可能發(fā)生的?困難和意外?做出估計，?便于做好麻?醉前的準備?工作。3?.查對制度?：嚴格執(zhí)行?我院查對制?度的具體要?求，在診療?各個環(huán)節(jié)杜?絕各類差錯?。①麻醉?實施前：由?麻醉醫(yī)師按?《手術安全?核對表》中?內容依次提?問患者身份?（姓名、性?別、年齡、?病案號）、?手術方式、?知情同意、?手術部位、?麻醉安全檢?查、患者過?敏史、術前?備血等內容?，手術醫(yī)師?逐一回答，?同時巡回護?士對照病歷?逐項核對并?回答。②?手術開始前?：由手術醫(yī)?師、麻醉醫(yī)?師和巡回護?士按上述方?式，再次核?對患者身份?、手術部位?，并確認風?險預警等內?容。③患?者離開手術?室前：由手?術醫(yī)師、麻?醉醫(yī)師和巡?回護士按上?述方式共同?核對實際手?術名稱、清?點手術用物?、確認手術?標本、檢查?皮膚完整性?、動靜脈通?路、引流管?、患者去向?等內容。?④三方核對?人確認后簽?字。當核對?人為非本院?醫(yī)師時，應?當由上級醫(yī)?師復核后簽?字確認。⑤?手術安全核?對必須按照?步驟進行，?核對無誤后?方可進行下?一步操作。?（三）病?歷書寫質量?1、病歷?書寫格式及?內容符合_?___部《?病歷書寫規(guī)?范》、《醫(yī)?療機構病歷?書寫規(guī)范細?則》及我院?要求。重點?要求：（?1）會診制?度體現在及?時完成會診?要求，會診?申請單書寫?符合要求，?會診結果應?在病程中體?現。（2?）麻醉知情?同意書、授?權委托書嚴?格按照告知?制度執(zhí)行。?麻醉記錄、?有創(chuàng)操作記?錄等內容符?合病歷書寫?規(guī)范的要求?。2、運?行病歷：病?歷書寫符合?病歷書寫規(guī)?范及我院要?求，重點有?：（1）?運行病歷中?的應嚴格按?照時限完成?。（2）?麻醉知情同?意、授權委?托嚴格按照?告知制度執(zhí)?行，強調實?施麻醉、有?創(chuàng)操作及特?殊治療時，?實施操作者?親自應履行?告知義務并?簽署知情同?意書，麻醉?記錄、有創(chuàng)?操作記錄內?容符合病歷?書寫規(guī)范的?要求。（?3）上級醫(yī)?師查房后及?時審核、簽?字。（4?）按照我院?會診制度及?時完成會診?工作。（?四）按時_?___科室?人員參加醫(yī)?院的各項培?訓工作，加?強科室內部?基本理論、?基本知識、?基本技能的?培訓和考核?，提高業(yè)務?水平。（?五）強調實?施麻醉、有?創(chuàng)操作或其?他特殊治療?前，應向患?者履行充分?告知義務、?患者簽署知?情同意書后?方可進行；?實施操作者?、麻醉者應?親自履行告?知義務并簽?署知情同意?書，以杜絕?醫(yī)療事故，?減少醫(yī)療糾?紛，保障患?者安全和醫(yī)?療安全。?（六）醫(yī)療?安全及醫(yī)療?風險監(jiān)控?1.按照相?關制度，制?定評估范圍?、程序等規(guī)?范性的流程?，對實施麻?醉的所有患?者進行麻醉?前、后評估?，并在病歷?中體現。?2.加強麻?醉及有創(chuàng)操?作并發(fā)癥的?管理措施。?3.加強?患者身份識?別，落實患?者安全措施?，杜絕醫(yī)療?差錯。4?.告知制度?。按照我院?相關文件規(guī)?定，麻醉、?有創(chuàng)操作、?病情變化、?藥物選擇等?環(huán)節(jié)按照告?知制度的要?求實施，并?在病歷中記?錄。5.?其他。認真?執(zhí)行我院相?關制度。?（1）麻醉?包括臨床麻?醉、痛疼治?療及心肺復?蘇，具備麻?醉專業(yè)的醫(yī)?師及以上資?格的醫(yī)師方?可獨立實施?授權范圍內?的各種麻醉?操作。（?2）擔任麻?醉的醫(yī)師在?術前均應訪?視患者，對?全身情況進?行麻醉前評?估（asa?風險評估）?，確定麻醉?方式，開好?麻醉前醫(yī)囑?，我院基本?上會有手術?醫(yī)生開出術?前醫(yī)囑。并?在術前訪視?和討論的基?本上完成麻?醉前小結。?（3）術?前麻醉醫(yī)師?應認真檢查?____品?、器械是否?完備。術后?應及時清理?麻醉器械，?妥善保管，?定期檢修，?____品?應當及時補?充。（4?）麻醉醫(yī)師?按計劃實施?麻醉，嚴格?執(zhí)行技術操?作常規(guī)和查?對制