原位超薄皮瓣及皮片回植結(jié)合VSD治療手背皮膚逆行撕脫傷

原位超薄皮瓣及皮片回植結(jié)合VSD治療手背皮膚逆行撕脫傷孫榮濤;李萍;焦?jié)?夏范蕾;段崇鋒【摘要】目的探討原位帶蒂超薄皮瓣(真皮下血管網(wǎng)皮瓣)及皮片回植結(jié)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(vacuumsealingdrainage,VSD)修復(fù)手背部皮膚逆行撕脫傷的臨床效果.方法2011年3月至2013年8月，我們采用逆行撕脫皮膚修薄后成帶蒂超薄皮瓣及皮片聯(lián)合體原位回植，結(jié)合VSD技術(shù)一期修復(fù)手背部皮膚逆行撕脫傷27例.男17例,女10例;年齡17~50歲.創(chuàng)面范圍2cmx4cm~7cmx12cm.結(jié)果本組23例撕脫皮膚全部一期成活,4例撕脫皮膚遠(yuǎn)端皮緣部分壞死，經(jīng)換藥后3例創(chuàng)面愈合,1例點(diǎn)狀植皮愈合?術(shù)后27例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6~16個(gè)月，外形、質(zhì)地良好，感覺恢復(fù)理想.據(jù)潘達(dá)德等手指功能療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)22例，良3例，可2例，優(yōu)良率92.6%.結(jié)論采用原位超薄皮瓣及皮片回植結(jié)合負(fù)壓封閉引流(vacuumsealingdrainage,VSD)技術(shù)，有效I期閉合創(chuàng)面，充分引流，提高回植皮瓣聯(lián)合體成活率，操作簡單、安全，是治療皮膚撕脫傷理想手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用.【期刊名稱】《實(shí)用骨科雜志》【年(卷)，期】2016(022)001【總頁數(shù)】4頁(P77-79,85)【關(guān)鍵詞】手背;超薄皮瓣;撕脫傷;負(fù)壓引流【作者】孫'榮濤;李萍;焦?jié)?夏范蕾;段崇鋒【作者單位】新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院手足外科,山東萊蕪271103;新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院手足外科仙東萊蕪271103;新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院手足外科,山東萊蕪271103；新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院手足外科仙東萊蕪271103;新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院手足外科,山東萊蕪271103【正文語種】中文【中圖分類】R622+.1采用原位超薄皮瓣及皮片回植結(jié)合負(fù)壓封閉引流(vacuumsealingdrainage，VSD)技術(shù)，有效I期閉合創(chuàng)面，充分引流，提高回植皮瓣聯(lián)合體成活率，操作簡單、安全，是治療皮膚撕脫傷理想手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。手背部皮膚逆行撕脫傷多見于機(jī)器牽拉、絞扎及交通車輪輾挫傷，臨床較為常見。其傳統(tǒng)的簡單清創(chuàng)原位縫合，常會(huì)發(fā)生皮膚大面積壞死、感染，嚴(yán)重者造成肢體傷殘，臨床上治療較為棘手［1］。2011年3月至2013年8月，我們采用逆行撕脫皮膚修薄后成帶蒂超薄皮瓣及皮片聯(lián)合體原位回植，結(jié)合負(fù)壓引流技術(shù)(vacuumsealingdrainage,VSD)—期修復(fù)手背部皮膚逆行撕脫傷27例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。1.1一般資料本組27例，男17例，女10例年齡17~50歲。輾挫傷12例，機(jī)器牽拉傷7例，絞扎傷8例。損傷部位:均為手背逆行撕脫傷，遠(yuǎn)端與手部相連，達(dá)深筋膜淺層，無肌腱及骨外露。創(chuàng)面范圍：2cmx4cm~7cmx12cm。均為急癥，受傷至手術(shù)時(shí)間：0.5~6h。材料:醫(yī)用VSD泡沫材料，其組織相容性好、具有良好的吸附性及透水性;三通引流管；半透性分子閥生物黏貼膜，具有良好的透氣、透氧功能，能防水;專用負(fù)壓源，長時(shí)間床邊吸引，方便實(shí)用。1.2手術(shù)方法手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，用雙氧水、生理鹽水反復(fù)徹底清理創(chuàng)面，盡可能去除污物，稀碘伏浸泡患肢，進(jìn)行〃卷地毯式”清創(chuàng)，清除失活及壞死組織，制備良好軟組織床，電凝筆徹底止血，用周圍筋膜組織覆蓋裸露骨組織或肌腱。將帶蒂撕脫皮瓣從遠(yuǎn)端向近端〃階梯狀”和“U”聯(lián)合修剪皮下脂肪，保留0.3mm脂肪層，根據(jù)撕脫皮膚與肢體相連皮蒂血運(yùn)，近端制備成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，遠(yuǎn)端去除脂肪層制成真皮下血管網(wǎng)皮片，蒂部脂肪層稍厚，間斷戳孔，制備成網(wǎng)眼狀真皮下血管網(wǎng)皮瓣和皮片聯(lián)合體，將聯(lián)合體回植于創(chuàng)面，并適當(dāng)戳孔成網(wǎng)眼狀，修剪等大VSD材料覆蓋于聯(lián)合體表面，間斷縫合周緣固定，覆蓋生物半透膜使其與空氣隔絕，即刻連接負(fù)壓裝置持續(xù)吸引，負(fù)壓值為40~50kPa。1.3術(shù)后處理術(shù)后抗生素預(yù)防感染及前列地爾改善微循環(huán)治療，密切觀察負(fù)壓吸引通暢性，維持負(fù)壓，記錄負(fù)壓瓶引流量及引流液顏色，術(shù)后7~10d去除VSD敷料，觀察聯(lián)合體成活情況，2周傷口愈合拆線，后行感覺功能及運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)鍛煉。本組23例撕脫皮膚一期全部成活，4例撕脫皮膚遠(yuǎn)端皮緣部分壞死，經(jīng)換藥后3例創(chuàng)面愈合，1例點(diǎn)狀植皮愈合。術(shù)后27例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6~16個(gè)月，外形、質(zhì)地良好，術(shù)后8~10個(gè)月淺、深感覺恢復(fù)理想，手部功能恢復(fù)良好。根據(jù)潘達(dá)德等手指功能療效評定標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（totalactivemovement,TAM）正常（4分），大于健側(cè)75%（3分），大于健側(cè)50%（2分），小于健側(cè)50%（1分）；感覺:大于S3（4分），S3（3分）S2（2分）S0-1（1分）；外觀:正常（4分），較滿意（3分），尚可（2分），不滿意（1分）；工作能力:原工作（4分），輕工作（3分），有部分功能（2分），無功能（1分）。綜合評價(jià)優(yōu)13-16分，良9~12分，可5~8分，差4分以下。其中優(yōu)22例，良3例，可2例，優(yōu)良率92.6%。典型病例為一35歲女性患者，因車輪輾挫傷致右手背皮膚逆行撕脫1小時(shí)來院，診斷為“右手背皮膚逆行撕脫傷”。急診給予地毯式清創(chuàng)，撕脫皮膚制備成網(wǎng)眼真皮下血管網(wǎng)皮瓣和皮片聯(lián)合體原位回植創(chuàng)面，修剪等大VSD材料覆蓋于聯(lián)合體表面，縫合固定，覆蓋生物半透膜，連接負(fù)壓持續(xù)吸引，負(fù)壓值為45kPa。8d后拆除VSD材料，見創(chuàng)面皮膚全部成活。3周行康復(fù)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，1個(gè)月后行淺感覺訓(xùn)練，6個(gè)月后隨訪，手部皮膚質(zhì)地、夕卜觀良好，感覺及功能恢復(fù)良好（見圖1~6）。3.1皮膚逆行撕脫傷特點(diǎn)手背部皮膚逆行撕脫傷多見于機(jī)器牽拉、絞扎及車輪輾挫傷，手背部皮膚淺筋膜與深筋膜結(jié)構(gòu)疏松，當(dāng)受到外力撕脫時(shí)，人本能用力回抽，造成蒂在遠(yuǎn)端手背部深筋膜淺層皮膚撕脫傷，營養(yǎng)皮膚皮動(dòng)脈和肌皮動(dòng)脈同時(shí)受損，皮膚撕脫傷時(shí)靜脈系統(tǒng)損害嚴(yán)重，從而導(dǎo)致撕脫皮膚遠(yuǎn)端回流障礙，發(fā)生瘀血并形成微血栓導(dǎo)致皮膚壞死［2］。傳統(tǒng)治療方法有簡單清創(chuàng)原位縫合術(shù)、游離植皮術(shù)、皮瓣移植術(shù)。撕脫皮膚早期縫合后由于蒂部相連，有少量血循環(huán)，傷后數(shù)日由于逆行撕脫皮膚血循環(huán)供應(yīng)減少及靜脈回流阻斷，靜脈血淤積，蒂部動(dòng)脈血灌注減少甚至停止，導(dǎo)致皮膚壞死。針對皮膚逆行撕脫傷，治療方法較多：手背部游離植皮術(shù)，皮片不易成活，易出現(xiàn)肌腱黏連，影響手功能恢復(fù);皮瓣移植及吻合靜脈血管原位修復(fù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，要求技術(shù)高，手術(shù)時(shí)間長，不宜在基層醫(yī)院開展;反取皮回植加壓包扎，反復(fù)換藥，傷口易感染，一期成活率低，大多數(shù)需2期手術(shù)再修復(fù)，治療時(shí)間長，費(fèi)用高，患者不易接受［3］。3.2超薄皮瓣與皮片聯(lián)合體應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)及優(yōu)點(diǎn)國外卜學(xué)者M(jìn)yers(1976)、Thomas相繼報(bào)道了真皮下血管網(wǎng)皮瓣應(yīng)用，1983年司徒樸、王業(yè)江等成功的將帶真皮下血管網(wǎng)皮瓣應(yīng)用于臨床帶真皮下血管網(wǎng)的皮片，其質(zhì)地較柔軟、彈性好、抗瘢痕能力強(qiáng)、色澤基本上正常且耐磨。皮膚逆行撕脫傷大部分系暴力作用所致，損傷達(dá)深筋膜層，由于真皮下血管網(wǎng)皮瓣緊貼真皮，受致密結(jié)締組織的保護(hù)，在外力作用下不易損傷，同時(shí)各掌背動(dòng)脈在指蹊處與指掌側(cè)動(dòng)脈有恒定吻合支，使其蒂部尚存部分血供。在皮膚回植術(shù)中制備成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，皮瓣供血是蒂部本身的血供，可借真皮下血管網(wǎng)到達(dá)整個(gè)皮瓣以及密集的真皮下血管網(wǎng)與受區(qū)接觸形成的微循環(huán)血供、皮瓣邊緣及受區(qū)邊緣的結(jié)合，改變單一蒂部供血的僅能保證相當(dāng)于蒂寬1:1范圍的皮瓣現(xiàn)狀，從而增加皮瓣成活成度。帶蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣遠(yuǎn)端修剪后兼有真皮下血管網(wǎng)皮片易于吸取血漿營養(yǎng)的特點(diǎn)，其豐富密集且相對暴露的真皮下血管網(wǎng)與受區(qū)斷面相互開放，口徑大小相近的微小血管可自然吻合，有利于血運(yùn)重建，呈現(xiàn)皮瓣和皮片聯(lián)合體效應(yīng)。同時(shí)蒂部持續(xù)少量供血，又使皮片無缺血期，有利于皮瓣血管化，起到互補(bǔ)作用，確保聯(lián)合體成活[4]。同時(shí)由于剪除了過多的皮下脂肪組織，減少局部的營養(yǎng)耗損，保證了皮瓣的組織細(xì)胞不受損害，能及早的與受區(qū)創(chuàng)面重建血液循環(huán)。以往傳統(tǒng)治療，需要二期切除壞死皮膚，行植皮或皮瓣修復(fù)，我們采用撕脫皮膚制成真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合體回植，避免了以往帶蒂皮瓣修復(fù)后臃腫外觀;同時(shí)避免了皮片移植后不耐磨、易出血等缺點(diǎn);急診修復(fù)，操作簡單、創(chuàng)傷小，有利于手功能早期恢復(fù)。3.3封閉負(fù)壓引流技術(shù)引進(jìn)及優(yōu)點(diǎn)傳統(tǒng)引流的臨床療效不盡如人意。即使效果較好的套管引流，借助引流管端孔及有限的側(cè)孔，只能做到點(diǎn)狀或多點(diǎn)狀引流，有效引流面有限，不可能全方位引流被引流區(qū)。其次引流管易于堵塞的問題完全沒有解決。第三是套管開放或半開放式引流允許空氣不斷進(jìn)入被引流區(qū)，容易形成腔隙，也增加空氣中細(xì)菌進(jìn)入被引流區(qū)，容易造成傷口感染;單管的封閉負(fù)壓引流可防止外界細(xì)菌污染被引流區(qū)，但極易堵塞，負(fù)壓較高時(shí)更容易將周圍軟組織吸入而堵塞引流管，從而影響引流效果。另外一個(gè)重要問題高負(fù)壓引流，側(cè)孔周圍組織發(fā)生壞死的可能性較大。目前臨床中主動(dòng)引流只能應(yīng)用低負(fù)壓引流，引流效果較差。VSD裝置是1992年由德國Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischman首創(chuàng)并應(yīng)用于臨床四肢軟組織創(chuàng)面的治療[5],1993年本技術(shù)創(chuàng)始人Fleischman博士已經(jīng)通過組織學(xué)檢查證實(shí)，負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤消退較快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見收縮性纖維合成增強(qiáng)。1994年裘華德等在國內(nèi)率先引進(jìn)這一新型全方位引流技術(shù)。將開放創(chuàng)面變成閉合創(chuàng)面，防止外源細(xì)菌入侵，創(chuàng)面清潔、干燥，通過可控制的全方位負(fù)壓，可使引流區(qū)的滲出物和壞死組織被及時(shí)清除，使引流區(qū)達(dá)到“零積聚”[6];皮膚撕脫傷原位回植修復(fù)者，用“系膜法”完全封閉，提供均勻、適中的壓力，緊貼皮下組織，保證了創(chuàng)面內(nèi)無積液，有利于防止感染擴(kuò)散，皮膚皮瓣成活率高;通過高負(fù)壓作用下與皮片牢固緊貼，且創(chuàng)面與皮片所受壓力均勻，皮片與創(chuàng)面分離或皮片移位的可能性不復(fù)存在，固定皮片可靠，皮片不易移動(dòng)，無需再行特別加壓包扎和石膏外固定，便于觀察創(chuàng)面情況及術(shù)后護(hù)理;VSD通過持續(xù)負(fù)壓提供引流動(dòng)力，防止皮片下的引流液及瘀血堆積殘留于皮下，降低感染，增加皮片成活概率，為肢體遠(yuǎn)期康復(fù)鍛煉奠定基礎(chǔ)，使回植皮片減少瘢痕攣縮，保持良好彈性?？蓽p輕創(chuàng)周組織水腫，降低血管通透性，從而促進(jìn)手指靜脈及淋巴回流。術(shù)后無需換藥處理。減少患者痛苦及醫(yī)護(hù)人員的工作量，縮短治療周期及降低醫(yī)療費(fèi)用［7］。3.4VSD護(hù)理要點(diǎn)a）術(shù)后患者返回病房，及時(shí)連接高負(fù)壓引流瓶，調(diào)整壓力，觀察負(fù)壓引流效果，VSD材料坍陷緊貼創(chuàng)面，內(nèi)管形態(tài)明顯凸顯即可。b）觀察引流液顏色及引流量，若短時(shí)間有大量鮮血吸出考慮有活動(dòng)性出血，需及時(shí)拆除VSD行探查止血。c）保持負(fù)壓引流裝置通暢，若出現(xiàn)引流管及三通管堵塞，需及時(shí)更換處理，以免影響皮片成活。3.5注意事項(xiàng)a）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證。b）術(shù)中準(zhǔn)確判斷逆行皮膚遠(yuǎn)端血運(yùn)及是否完整，止血要徹底。c）VSD材料覆蓋創(chuàng)面壓力均勻適中，過高負(fù)壓導(dǎo)致皮膚缺血壞死，過低壓力導(dǎo)致皮下積液，不僅增加感染機(jī)會(huì)，而且影響皮片與創(chuàng)面間毛細(xì)血管網(wǎng)的建立。d）術(shù)后注意觀察吸引通暢情況?？傊?，我們應(yīng)用原位帶蒂超薄皮瓣及皮片回植結(jié)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)，可有效一期閉合創(chuàng)面，充分引流，提高回植皮瓣聯(lián)合體成活率，操作簡單、安全，是治療皮膚逆行撕脫傷理想手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。【相關(guān)文獻(xiàn)】［1］藺楚，朱濤，王朝亮，等.一期內(nèi)置封閉負(fù)壓吸引治療四肢皮膚撕脫傷［J］.實(shí)用骨科雜志,2011,17（12）:1139-1140.［2］崔邦勝，郭鋒，陳棉智，等.皮膚原位回植聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療手部皮膚撕脫傷[J].實(shí)用手外科雜志，2013,27(3):372-373.[3]鄧小兵，謝振軍，趙國紅，等.原位回植在全手皮膚套狀撕脫傷中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2012,26(2):178.[4]張建超，沈國良，趙小瑜，等.中厚皮片和真皮下血管網(wǎng)