精細(xì)化醫(yī)院管理與病案信息

病案信息在醫(yī)院精細(xì)化管理中的應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院張志忠一、概念解讀與復(fù)習(xí)

●信息定義（Information）：

▼“信息”一詞作為一個(gè)學(xué)科概念可追溯到量子力學(xué)的奠基人之一薛丁諤（E.Schrodinger）首先提出。1944年他在有關(guān)生命科學(xué)研究中，把信息定義為“負(fù)熵”。隨后一些科學(xué)家也對(duì)信息命名和定量作過(guò)肯定與研究。▼最后香農(nóng)（CE.Shannan）從研理上定義支持“信息”觀點(diǎn)，為通信雙方（信源和信宿）之間傳遞的消息，即為信息?！裥畔⑤d體：

▼我國(guó)曾先后使用的有巖畫(huà)、獸骨、龜甲、金屬、陶泥、玉和石、竹與木、以及縑帛等；▼國(guó)外曾用過(guò)的有泥版、石刻、紙草、羊皮紙、符木、蠟板、棕櫚葉、白樺皮等記錄和傳遞信息。這些天然載體經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單加工后，成為當(dāng)時(shí)的書(shū)寫(xiě)材料，為記載和傳播人類的遠(yuǎn)古文化發(fā)揮了重要信息作用?！裥畔⒌膫鲗?dǎo)物體與載體通過(guò)水、空氣、光、物體、電子傳導(dǎo)；通過(guò)數(shù)據(jù)、文字、聲音、電話、電視、傳真機(jī)、計(jì)算機(jī)、媒體、多媒體、超媒體、英特網(wǎng)等傳播。這種傳導(dǎo)傳播的“東西”稱為載體或稱媒體,這種傳導(dǎo)傳播的信息的量稱為信息流。英特網(wǎng)是信息流傳播最快的、信息流范圍最廣的、信息流量最大的、最現(xiàn)代化的方法?！窀兄獋鬟f信息：▼眼睛→看到的各種自然物質(zhì)、各種自然現(xiàn)象，如晴天、陰天、雷電、下雨、刮風(fēng)、潮汐、地震、火山暴發(fā)...。通過(guò)文字、符號(hào)、圖騰、繪畫(huà)、顏色、光線、影像、物體等顯示出來(lái)；▼耳朵→聽(tīng)到的各種聲音（雷、風(fēng)、雨、濤、蛙、猿聲，蟲(chóng)吟、鳥(niǎo)鳴…，）音樂(lè)、噪音等。▼口腔、舌→感覺(jué)到味覺(jué)，如酸、甜、苦、辣、咸。▼鼻子→嗅覺(jué)到氣味，美味芳香、植物清香、腐敗臭味、污染和汽車尾氣異味等等。▼皮膚→感覺(jué)到，麻、痛、溫、觸覺(jué)?？可窠?jīng)傳遞信息●信息和信息源：

▼凡事通過(guò)人體感覺(jué)器官反射到大腦中的任何“信號(hào)”“物質(zhì)”“消息”都稱為信息。

▼產(chǎn)生或來(lái)源信息的地方稱為信息源。●信息的特性信息（information)是系統(tǒng)中最基本的要素。醫(yī)院信息是客觀存在的，分內(nèi)部信息和外部信息。醫(yī)院信息又可分為醫(yī)療信息和管理信息。院外信息如上級(jí)指示、各種任務(wù)、方針政策、社會(huì)反映等，醫(yī)院內(nèi)部信息如指令、計(jì)劃、安排、有關(guān)情況、資料數(shù)據(jù)、職責(zé)權(quán)限、考核考級(jí)、工作流程、規(guī)章制度等

信息→獲取→輸入→加工→存貯→擴(kuò)充→轉(zhuǎn)換→提?。z索）→傳遞（輸出）→利用→共享→反饋●信息的屬性

①客觀性：信息是宇宙間的普遍現(xiàn)象與物質(zhì)、能量共同構(gòu)成事物的三個(gè)方面。

②抽象性：信息是高度抽象的事物，但信息可以濃縮、累積、繼承、遺傳、識(shí)別、加工和利用。

③可識(shí)別性：信息通過(guò)人的感覺(jué)器官被接受與識(shí)別，因信息載體的不同而導(dǎo)致感知的方式與識(shí)別手段的差異。

④可轉(zhuǎn)換性：信息符號(hào)和物質(zhì)載體可以相互轉(zhuǎn)換，比如物質(zhì)信息可以轉(zhuǎn)換為語(yǔ)言、文字、圖像、記號(hào)、代號(hào)、電信號(hào)等等。信息可轉(zhuǎn)換性決定傳遞性

⑤可存貯性：信息可以通過(guò)大腦進(jìn)行隱性儲(chǔ)存，也可用現(xiàn)代信息技術(shù)設(shè)備來(lái)存貯。

⑥可共享性：信息可跨越時(shí)空為傳播者和接受者共同享用。共享性推動(dòng)社會(huì)發(fā)展。

⑦可再生性：信息以實(shí)物存在和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)是永恒的。它永遠(yuǎn)在產(chǎn)生、更新、演變，它是取之不盡、用之不竭的智慧源泉，是人類社會(huì)與自然界不可或缺的再生資源。

⑧依附性：信息體現(xiàn)物質(zhì)和能量的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、狀態(tài)和特征，并最終依附載體上，才可能被存貯、傳遞、顯示、識(shí)別和利用。

⑨知識(shí)性：它是信息的基本屬性之一。它通過(guò)傳遞才成為信息。

⑩時(shí)效性：信息使用過(guò)程中表現(xiàn)出強(qiáng)烈的時(shí)效性。在獲取、交流信息的過(guò)程中必須盡量加快速度，以便及時(shí)加以利用。二、衛(wèi)生信息系統(tǒng)●衛(wèi)生信息構(gòu)成：

▼衛(wèi)生組織系統(tǒng)▼衛(wèi)生信息知識(shí)▼衛(wèi)生系統(tǒng)人員

人是事物的主體有了人就有一切四、醫(yī)院信息系統(tǒng)●醫(yī)院信息系統(tǒng)▼醫(yī)院信息硬件系統(tǒng)▼醫(yī)院信息軟件系統(tǒng)▼醫(yī)院信息系統(tǒng)功能與劃分▼醫(yī)院信息的建設(shè)▼醫(yī)院信息系統(tǒng)評(píng)價(jià)▼醫(yī)院信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化

▼病案信息管理系統(tǒng)

▼門急診管理系統(tǒng)▼住院病人管理系統(tǒng)▼病房醫(yī)囑管理系統(tǒng)▼醫(yī)院藥事管理系統(tǒng)▼醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)▼醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)▼放射信息管理系統(tǒng)●醫(yī)院信息系統(tǒng)管理▼檢驗(yàn)信息管理系統(tǒng)▼超聲、核醫(yī)學(xué)等其他醫(yī)技信息管理系統(tǒng)▼病理圖像信息管理系統(tǒng)▼醫(yī)學(xué)圖像信息管理系統(tǒng)▼醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息管理系統(tǒng)▼遠(yuǎn)程醫(yī)療與遠(yuǎn)程教育

▼患者觸摸屏查詢系統(tǒng)

▼區(qū)域衛(wèi)生管理系統(tǒng)▼門診與住院醫(yī)師工作站▼電子病歷▼HIS決策與支持系統(tǒng)▼HIS在醫(yī)院信息作用▼醫(yī)院辦公自動(dòng)化系統(tǒng)▼醫(yī)院財(cái)務(wù)與核算系統(tǒng)▼醫(yī)院物資與設(shè)備管理系統(tǒng)五、病案信息系統(tǒng)

●病案信息系統(tǒng)：

▼病案組織系統(tǒng)▼病案信息知識(shí)▼病案信息人員●病歷信息定義:

▼病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理切片（病理報(bào)告）等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。▼病歷----病人患病的歷程和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)行為過(guò)程綜合定義。在病房期間稱為病歷。

▼病例-----某一個(gè)病人的病歷（例）、個(gè)案例證之義，如疑難病例討論、死亡病例討論、糾紛病例討論、術(shù)前病例討論等。

▼病案------將回收的病案各種資料進(jìn)行歸納分析、質(zhì)量監(jiān)控、編碼統(tǒng)計(jì)、信息利用、索引編號(hào)、整理加工、裝訂成冊(cè)、歸檔存儲(chǔ)即稱病案。在病案科稱為病案。▼

“病案”名稱緣（源）于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，古稱“診籍”、“醫(yī)案”、“脈案”、“病史”等；現(xiàn)代稱病案；國(guó)外稱“醫(yī)學(xué)記錄（medicalrecord）”、“健康記錄（healthrecord）”、“病例歷史（casehistory）”等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國(guó)家衛(wèi)生部正式定名為“病案”。

▼medicalrecords-----病人本人或他人對(duì)病情主觀的描述和醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人客觀的檢查結(jié)果及醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的分析、診療過(guò)程和轉(zhuǎn)歸情況記錄以及相關(guān)法律意義的文書(shū)資料。

▼healthrecords-----通過(guò)家庭醫(yī)師和社區(qū)診所的初步診療、健康檢查、記錄個(gè)人健康歷史補(bǔ)充了醫(yī)院接診前和醫(yī)療后病人的健康信息，形成了完整個(gè)人檔案。

▼healthrecords的含義更廣泛，應(yīng)該包括“casehistory”和“medicalrecord”?！癫“感畔⒓夹g(shù)知識(shí)與范圍

▼門急診掛號(hào)管理▼門急診、住院病案信息管理▼國(guó)際疾病分類與手術(shù)操作分類▼病案與后醫(yī)療隨診信息管理▼醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)▼醫(yī)院信息管理▼病案現(xiàn)代化管理▼病案與醫(yī)療保險(xiǎn)管理▼病案管理與法規(guī)▼外語(yǔ)和計(jì)算機(jī)知識(shí)與技能

●病案信息存儲(chǔ)載體（古代與現(xiàn)代）

巖畫(huà)、草紙、獸骨、龜甲、竹簡(jiǎn)、絲錦

→紙質(zhì)→IC卡→膠片→磁盤(pán)→硬盤(pán)→光盤(pán)→其他設(shè)備●病案信息發(fā)展階段：

①人工手寫(xiě)病案階段→→②計(jì)算機(jī)打印﹢手工﹢聽(tīng)打

﹢縮微﹢掃描﹢高拍階段→

→③有紙化電子病歷（現(xiàn)代紙質(zhì)病案+電子病案共存階段)

→④最終實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化電子病歷階段（信息、數(shù)據(jù)發(fā)掘和利用階段）

●病案信息價(jià)值與作用▼醫(yī)療參閱價(jià)值與作用▼教學(xué)示范價(jià)值與作用▼調(diào)研研究?jī)r(jià)值與作用▼醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)值與作用▼付款憑據(jù)價(jià)值與作用▼法律鑒定價(jià)值與作用▼診斷證明價(jià)值與作用▼歷史見(jiàn)證價(jià)值與作用六、病案信息與醫(yī)院信息關(guān)系

●病案信息是醫(yī)院信息中重要組成部分

▲病案首頁(yè)信息：病人的姓名性別年齡出生日期不滿周歲月齡新生兒出生體重新生兒入院時(shí)體重婚否籍貫職業(yè)民族、出生地址現(xiàn)住址單位地址身份證號(hào)郵政編碼電話號(hào)碼聯(lián)系人聯(lián)系方式聯(lián)系人關(guān)系電話號(hào)碼入院科別轉(zhuǎn)科科別入院途徑入院方式入院病情入院日期出院日期實(shí)際住院天數(shù)急診診斷門診診斷入院診斷出院診斷主要診斷其他診斷疾病分類編碼損傷與中毒外因病理診斷病理號(hào)過(guò)敏藥物手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者Ⅰ助Ⅱ助離院方式是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃顱腦損傷患者昏迷時(shí)間住院費(fèi)用（元）：分24項(xiàng)目醫(yī)療付款方式出院病人評(píng)估▲入院記錄信息入院記錄主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史、月經(jīng)史婚姻史藥敏史家族史癥狀體征體檢生命體征（體溫呼吸脈搏心率血壓）首次病程記錄、病程記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、會(huì)診記錄、階段小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、手術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、操作記錄、麻醉記錄、麻醉前訪視記錄、麻醉后訪視記錄、手術(shù)核查記錄、手術(shù)中護(hù)理記錄手術(shù)器械紗布清點(diǎn)記錄、手術(shù)后首次病程記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、重病護(hù)理記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、出院記錄、住院評(píng)估記錄、用藥記錄、各種知情告知記錄、各種協(xié)議、各種合同、、、護(hù)理記錄、體溫單、醫(yī)囑單、、、、▲入院前后檢查信息各種各類化驗(yàn)檢查結(jié)果各個(gè)器官超聲檢查報(bào)告各部位放射檢查報(bào)告各部位CT檢查報(bào)告各部位核磁檢查報(bào)告各種核醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告心電圖報(bào)告超聲心電圖報(bào)告動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告腦電圖報(bào)告腦血流圖報(bào)告腦地形圖報(bào)告眼地形圖報(bào)告喉鏡檢查報(bào)告氣管鏡檢查報(bào)告、食管鏡檢查報(bào)告、胃鏡檢查報(bào)告、結(jié)腸鏡檢查報(bào)告、小腸鏡檢查報(bào)告、各種檢查操作報(bào)告各種介入操作、、、各種報(bào)告信息準(zhǔn)確性、危機(jī)值、、、以上這些信息是主干信息，沒(méi)有細(xì)化每一條枝干

信息。有更多更細(xì)的信息需要我們?nèi)グl(fā)掘和利用。七、精細(xì)化認(rèn)識(shí)、理念、意義、方法正確認(rèn)識(shí)和理解精細(xì)化管理精細(xì)化管理必須建立在科學(xué)量化的標(biāo)準(zhǔn)和可操作、易執(zhí)行的作業(yè)程序，及基于作業(yè)程序的管理工作。精細(xì)化管理它是一種管理理念，它體現(xiàn)了組織嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、精益求精思想的貫徹。精細(xì)化管理最終解決方案只能通過(guò)訓(xùn)練達(dá)到組織成員素質(zhì)提高的實(shí)現(xiàn)。精細(xì)化管理排斥人治、崇尚規(guī)則意識(shí)。粗獷型→精細(xì)型=理念轉(zhuǎn)變我國(guó)醫(yī)療體制和醫(yī)院管理模式的改革不斷向縱深發(fā)展，30多年來(lái)已經(jīng)逐步引進(jìn)/輸入國(guó)際醫(yī)院管理理念，醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始從粗獷性醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理模式。精細(xì)化管理的基礎(chǔ)是信息和數(shù)據(jù)支持，信息和數(shù)據(jù)來(lái)源于病案，真實(shí)的、準(zhǔn)確的、完整的病案信息，經(jīng)過(guò)整理、加工、分析提煉出的有價(jià)值的數(shù)據(jù)，將為醫(yī)院管理者作出決策和規(guī)劃提供重要根據(jù)。精細(xì)化管理的現(xiàn)實(shí)意義現(xiàn)代醫(yī)院必須改變?cè)械墓芾矸绞剑瑥拇址判凸芾硐蚓?xì)化管理轉(zhuǎn)變。要建立科學(xué)的組織架構(gòu)、完善的管理制度、規(guī)范的業(yè)務(wù)流程，以流程驅(qū)動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)。以醫(yī)院的效率為核心、以病人需求和滿意度為目標(biāo)、打破部門之間的界限，特別強(qiáng)調(diào)管理細(xì)節(jié)的理念。對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行整合再造，用標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的職能分工來(lái)提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量和效率，真正體現(xiàn)精細(xì)化核心理念。優(yōu)化流程、減少浪費(fèi)、提高效率、節(jié)約成本、做到真正以病人為中心的服務(wù)理念。精細(xì)化管理工作是內(nèi)涵深、外延廣的系統(tǒng)工程，是否成為醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的必然選擇和醫(yī)院科學(xué)管理客觀趨勢(shì)?有待努力、觀察和研究。精細(xì)化管理方法以目標(biāo)和責(zé)任制管理為主線以醫(yī)療和病案信息為根據(jù)以醫(yī)療管理質(zhì)量為核心以經(jīng)濟(jì)管理為手段以經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益為最終目的八、病案信息在醫(yī)院精細(xì)化管理中作用病案信息與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)每份病案都蘊(yùn)含豐富的醫(yī)學(xué)信息，被多種用戶利用，多種因素和體檢產(chǎn)生不同的結(jié)果，達(dá)到不同的目的。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)利用病案信息完成國(guó)家規(guī)定的法定報(bào)表，同時(shí)也為醫(yī)院管理者提供日?qǐng)?bào)、月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，自上報(bào)的數(shù)據(jù)上進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析或提出一些建議，但是，目前統(tǒng)計(jì)工作還不能提出深刻的、高水平的統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理者提供有價(jià)值建議。隨著醫(yī)院改革的需要，不能只局限在報(bào)表中的幾個(gè)數(shù)據(jù)，急需增加統(tǒng)計(jì)范圍和數(shù)據(jù)分析，急需高級(jí)分析師提供出的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析中背后有邏輯的、有價(jià)值各種問(wèn)題。病案信息與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)區(qū)別

①病案信息管理應(yīng)用是病案信息與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)不同的。例如:都在關(guān)心病案首頁(yè)信息的填寫(xiě)質(zhì)量，病案信息管理更關(guān)心的是病案首頁(yè)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

②出院主要診斷選擇是否正確？是否按照臨床診斷選寫(xiě)原則和疾病分類要求填寫(xiě)出院診斷？診斷是否有放射、核磁、超聲、核醫(yī)學(xué)、化驗(yàn)和其他檢查結(jié)果等支持?③死亡主要診斷選擇是否是確實(shí)導(dǎo)致病人死亡的那個(gè)診斷，這是涉及到低風(fēng)險(xiǎn)死亡率的高低問(wèn)題?④其他診斷填寫(xiě)并發(fā)診斷，填寫(xiě)是否全面？多少？伴隨診斷，填寫(xiě)是否有遺漏？有丟失？附加診斷，填寫(xiě)是否有舍棄?有意無(wú)意不寫(xiě)輔助檢查報(bào)告診斷結(jié)果？⑤手術(shù)和操作填寫(xiě)手術(shù)名稱是否按照四級(jí)手術(shù)分類要求填寫(xiě)，手術(shù)名稱手術(shù)級(jí)別是否全面清楚；吻合方式？及有幾個(gè)吻合口？操作名稱及做幾個(gè)操作？都是什么操作?操作的難易度？有否發(fā)生麻醉、手術(shù)、操作、特殊檢查并發(fā)癥？⑥特殊檢查填寫(xiě)特殊檢查名稱及幾種特殊檢查，特殊檢查的難易度？有否過(guò)度檢查問(wèn)題？年齡大、中、小也是問(wèn)題之一？以上這些都涉及到疾病的難度，難度系數(shù)（CMI）？⑦病案首頁(yè)診斷、病理診斷、操作、外傷、中毒過(guò)敏藥物是否使用ICD-10編碼，手術(shù)、操作、特殊檢查等是否采用ICD-9-CM-3進(jìn)行編碼，編碼準(zhǔn)確率達(dá)到多少？占﹪？⑧在醫(yī)院精細(xì)化管理發(fā)展模式發(fā)生轉(zhuǎn)變中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視提高病案科和統(tǒng)計(jì)室從業(yè)人員的綜合素質(zhì)，重視病案信息特殊性，廣泛開(kāi)發(fā)病案信息，充分利用各種數(shù)據(jù)，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策支持起到?jīng)Q定作用。住院病人來(lái)源分析應(yīng)該了解門診病員和住院病員各個(gè)比例和比率%。醫(yī)院服務(wù)范圍、片區(qū)范圍的病員在出院病人中的所占比率？遠(yuǎn)郊區(qū)縣病員所占比率？外省市病員所占比率%？外省市的病員所占比率%，越高說(shuō)明你們這所醫(yī)院在全國(guó)的知名度高，醫(yī)療水平很高。比率低則相反。這些須每年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)追蹤分析，了解自己醫(yī)院數(shù)據(jù)后再與周圍相應(yīng)的大醫(yī)院對(duì)比，就能看出自己醫(yī)院的弱勢(shì)，反映一所醫(yī)院在社會(huì)上的知名度?？浦魅尾榉繑?shù)據(jù)科主任應(yīng)對(duì)急診病人、疑難病人、重癥病人進(jìn)行及時(shí)查房，診斷有困難、治療效果不佳的病人。對(duì)急診病人應(yīng)及時(shí)查房，門診擇期入院病人最長(zhǎng)不超過(guò)72小時(shí)，三日確診率是一項(xiàng)重要指標(biāo)。確診最長(zhǎng)不能超過(guò)一周，當(dāng)然亦有個(gè)別病人在出院時(shí)也不能確診，這樣的病人，任何一家醫(yī)院都有，主要看多少？上級(jí)醫(yī)師日查房？周大查房？教學(xué)查房？科主任查房要反映出國(guó)內(nèi)和國(guó)際的先進(jìn)水平。病例討論數(shù)據(jù)①疑難病例討論②手術(shù)前病例討論③死亡病例討論④有糾紛病例討論⑤教學(xué)查房病例討論有疑難病例應(yīng)該及時(shí)討論，早日確診、早日在治療是非常有利病人，也有利于各級(jí)醫(yī)師