肩先露教學(xué)講解課件

肩先露

shoulderpresentation

肩先露

shoulderpresentation

胎產(chǎn)式fetallie胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱胎產(chǎn)式縱產(chǎn)式longitudinallie兩縱軸平行占分娩總數(shù)99.75%橫產(chǎn)式transverselie兩縱軸垂直占分娩總數(shù)的0.25%斜產(chǎn)式obliquepresentation兩縱軸交叉成角度以縱產(chǎn)式進(jìn)入產(chǎn)程胎產(chǎn)式fetallie胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱胎

胎先露

fetalpresentation胎先露：最先入骨盆入口的部分縱產(chǎn)式：頭先露、臀先露橫產(chǎn)式：肩先露胎先露

頭先露

枕前位Occiputanteriorposition枕左前LOA枕右前ROA頭先露枕前位Occiputanteriorpositi

枕后位

Occiputposteriorposition枕右后ROP頭先露

枕后位

Occiputp枕橫位Occiputtransverseposition枕左橫LOT枕右橫ROT枕橫位Occiputtransverseposit面先露

FacepresentationLeftMentoanteriorLMA

頦左前位面先露

Facepresentatio臀先露

breechpresentationLeftsacrumposition

骶左后LSP臀先露

breechpresentationLef橫產(chǎn)式transverselie肩先露shoulderpresentationRADP(acromiodorsoposterior)橫產(chǎn)式transverselie肩先露

肩先露占分娩數(shù)0.25％胎體橫臥于骨盆入口之上最不利的胎位死胎及早產(chǎn)胎體可折疊娩出足月活胎不可能經(jīng)陰道分娩不及時(shí)處理，可造成子宮破裂及胎兒死亡，威脅母兒的生命肩先露占分娩數(shù)0.25％胎體橫臥于骨盆入口之上病因etiologicalfactor胎兒活動(dòng)余地過大經(jīng)產(chǎn)婦、羊水過多胎兒活動(dòng)受限子宮畸形胎兒畸形雙胎、羊水過少

胎頭銜接受阻狹窄骨盆、巨大胎兒前置胎盤腫瘤阻塞骨盆入口病因etiologicalfactor胎兒活動(dòng)余地過診斷

腹部檢查診斷腹部檢查診斷腹部檢查診斷腹部檢查診斷

肛門檢查或陰道檢查胎膜未破，不易觸及胎先露部胎膜已破，宮口已擴(kuò)張，陰道檢查可確定胎向診斷

肛門檢查或陰道檢查胎膜未破，不易觸及胎先露陰道檢查腋窩尖指向胎兒頭部肩胛骨朝母體前或后胎頭在母體右側(cè)肩胛骨朝后：肩右后陰道檢查腋窩尖指向胎兒頭部握手確定胎向胎頭位置－胎位左右握手－胎肩前后肩前位脫出對(duì)側(cè)手肩后位脫出同側(cè)手胎頭在母體右方，胎兒左手脫出，為肩右前若右手脫出，則為肩右后握手確定胎向胎頭位置－胎位左右B超檢查能準(zhǔn)確探清肩先露確定具體胎位B超檢查能準(zhǔn)確探清肩先露臨床表現(xiàn)clinicalsituation

潛伏期incubationperiod胎膜早破胎膜早破臍帶脫出上肢脫出原發(fā)性宮縮乏力臨床表現(xiàn)clinicalsituation

潛伏臨床表現(xiàn)

產(chǎn)程后期梗阻性難產(chǎn)繼發(fā)性宮縮乏力強(qiáng)直性宮縮下段拉長(zhǎng)→病理縮復(fù)環(huán)形成忽略性橫位形成→子宮先兆破裂→子宮破裂臨床表現(xiàn)

產(chǎn)程后期梗阻性難產(chǎn)忽略性橫位

neglectedshoulderpresentation

病理性縮復(fù)環(huán)形成忽略性橫位

neglectedshoulderprese處理

妊娠期

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查妊娠30～36周以前矯正胎位矯正胎位方法胸膝臥位、艾灸至陰穴

外轉(zhuǎn)胎位術(shù)

矯正胎位失敗，提前住院決定分娩方式處理

妊娠期加強(qiáng)產(chǎn)前檢查

胸膝臥位胸膝臥位處理

決定分娩方式胎產(chǎn)次胎兒大小胎兒是否存活宮口擴(kuò)張程度胎膜是否破裂有無并發(fā)癥處理

決定分娩方式胎產(chǎn)次處理1

足月活胎無宮縮，無論產(chǎn)次擇期剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦有宮縮無論宮口是否開張?zhí)ツな欠衿屏哑蕦m產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩處理1

足月活胎無宮縮，無論產(chǎn)次處理2

經(jīng)產(chǎn)婦足月活胎經(jīng)產(chǎn)婦羊水流盡足月活胎宮口未開或?qū)m口<5cm胎膜已破，羊水流盡剖宮產(chǎn)處理2

經(jīng)產(chǎn)婦足月活胎經(jīng)產(chǎn)婦羊水流盡處理3

經(jīng)產(chǎn)婦足月活胎

或雙胎第二個(gè)胎兒宮口開大>5cm，

破膜不久，羊水未流盡麻醉下內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)internalversion

轉(zhuǎn)成臀先露，助產(chǎn)娩出處理3經(jīng)產(chǎn)婦足月活胎

麻醉下內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)1簡(jiǎn)稱內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)轉(zhuǎn)成臀先露助產(chǎn)娩出麻醉下內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)1簡(jiǎn)稱內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)2內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)2內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)3內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)3內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)4內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)4內(nèi)倒轉(zhuǎn)胎位術(shù)5內(nèi)倒轉(zhuǎn)胎位術(shù)5處理4

子宮先兆破裂或子宮破裂無論胎兒死活立即行剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔感染嚴(yán)重，應(yīng)切除子宮預(yù)防產(chǎn)后出血抗生素預(yù)防感染處理4

子宮先兆破裂或子宮破裂無論胎兒死活處理5胎兒已死

無先兆子宮破裂征象宮口近開全或開全麻醉下行斷頭術(shù)或碎胎術(shù)術(shù)后檢查子宮下段、宮頸及陰道有無裂傷，及時(shí)縫合處理5胎兒已死

無先兆子

子宮破裂

RuptureofUterus子宮破裂

RuptureofUterus定義子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂稱為子宮破裂定義子宮體部或子宮下段子宮破裂子宮破裂概述子宮破裂為產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一胎兒多數(shù)死亡孕婦死亡率亦很高主要死因：出血、感染和休克子宮破裂多發(fā)生于分娩期經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦概述子宮破裂為產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一病因1

自然破裂分娩過程中梗阻性難產(chǎn)→子宮下段過度擴(kuò)張→破裂骨盆狹窄，胎位異常，頭盆不稱子宮瘢痕破裂

剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)后瘢痕愈合不良，承受不了宮縮壓力→破裂瘢痕愈合不良→妊娠期宮內(nèi)壓力↑→破裂濫用宮縮劑

子宮強(qiáng)烈收縮，胎兒不能立即娩出→子宮破裂病因1

自然破裂分娩過程中病因2

創(chuàng)傷性破裂難產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)產(chǎn)鉗手術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、穿顱術(shù)病因2

創(chuàng)傷性破裂難產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)子宮破裂分類完全破裂子宮粘膜層、肌層及漿膜層均破裂子宮破口與腹腔相通不完全破裂

子宮內(nèi)膜及肌層部分或完全破裂漿膜層完整，宮腔與腹腔不相通子宮下段破裂時(shí)，可造成病側(cè)闊韌帶血腫子宮破裂分類完全破裂病理過程梗阻性難產(chǎn)造成的子宮破裂分為兩個(gè)階段：子宮先兆破裂子宮破裂病理過程病理過程

子宮先兆破裂宮縮頻繁而強(qiáng)烈，先露不能下降病理性縮復(fù)環(huán)形成產(chǎn)婦煩躁不安、陣發(fā)劇烈腹痛，呼痛不已排尿困難或出現(xiàn)血尿胎兒窘迫胎心率加快→變慢或不規(guī)則→聽不清→消失病理過程

子宮先兆破裂宮縮頻繁而強(qiáng)烈，先子宮先兆破裂

病理性縮復(fù)環(huán)宮縮繼續(xù)增強(qiáng)子宮上段越來越厚，下段被動(dòng)擴(kuò)張?jiān)絹碓奖∽訉m上下段肌壁厚薄相差懸殊→環(huán)狀凹陷凹陷隨宮縮升高→臍上→病理縮復(fù)環(huán)子宮先兆破裂

病理性縮復(fù)環(huán)宮縮繼續(xù)增強(qiáng)病理過程

子宮完全破裂下腹部突然撕裂樣疼痛→子宮陣縮消失→疼痛緩解→持續(xù)性全腹疼痛內(nèi)出血→表情淡漠→血壓下降脈搏加快若大量?jī)?nèi)出血→失血性休克→甚至死亡病理過程

子宮完全破裂下腹部突然撕體征

子宮完全破裂全腹壓痛反跳痛腹部可清楚觸及胎體，子宮縮小，位于胎兒側(cè)方宮口縮小，胎頭回縮，少量出血陰道少量鮮血流出，有時(shí)可摸到子宮壁上破口胎心消失子宮破裂發(fā)生于第二產(chǎn)程，宮縮立即消失，即使著冠的胎兒也不能自然娩出亦有娩出胎兒后才出現(xiàn)明顯癥狀體征

子宮完全破裂全腹壓痛反跳痛體征

子宮不全破裂胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)出血癥狀不十分典型闊韌帶內(nèi)血腫，可觸及宮體一側(cè)逐漸增大有壓痛的包塊胎心不規(guī)律或消失體征

子宮不全破裂胎兒及其附屬物仍在體征

子宮瘢痕破裂妊娠晚期，更多發(fā)生在分娩過程瘢痕壓痛→裂開→突發(fā)性劇烈腹痛→胎兒進(jìn)入腹腔→子宮破裂胎心快→慢→消失

立即剖宮產(chǎn)，胎兒可能有救體征

子宮瘢痕破裂妊娠晚期，更多發(fā)生在分娩濫用縮宮素所致子宮破裂

用藥后子宮痙攣性強(qiáng)烈收縮→突然劇痛→宮縮消失→先露部上升子宮破裂腹部體征濫用縮宮素所致子宮破裂用藥后子宮痙攣性強(qiáng)烈收縮創(chuàng)傷性子宮破裂難產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)產(chǎn)鉗手術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、穿顱術(shù)創(chuàng)傷的一剎那，使子宮破裂，發(fā)生劇烈腹痛，隨即出現(xiàn)內(nèi)出血的相應(yīng)體征若出血不多，可能在24小時(shí)后或幾天出現(xiàn)感染癥狀而發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性子宮破裂難產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)處理1

先兆子宮破裂抑制宮縮可用全身麻醉、塞替哌100mg肌注抑制宮縮禁止行任何陰道助產(chǎn)手術(shù)不論胎兒是否存活，剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩禁止行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)處理1

先兆子宮破裂抑制宮縮處理2

子宮破裂治療一旦診斷子宮破裂搶救休克同時(shí)剖腹探查，娩出胎兒，止血不能盲目地等待血壓上升及休克的恢復(fù)子宮破裂時(shí)間長(zhǎng)已超過24小時(shí)出血不多，已并發(fā)感染可抗感染治療再行手術(shù)處理2

子宮破裂治療一旦診斷子宮破裂手術(shù)注意事項(xiàng)1子宮修補(bǔ)術(shù)子宮次全切及時(shí)處理鄰近器官損傷術(shù)后留置引流條廣譜抗生素＋抗厭氧菌藥物預(yù)防感染手術(shù)注意事項(xiàng)1子宮修補(bǔ)術(shù)手術(shù)注意事項(xiàng)2困難助產(chǎn)或?qū)m腔操作手術(shù)后應(yīng)常規(guī)探查宮腔及細(xì)致檢查軟產(chǎn)道早期發(fā)現(xiàn)子宮及軟產(chǎn)道損傷，早期修補(bǔ)手術(shù)注意事項(xiàng)2困難助產(chǎn)或?qū)m腔操作手術(shù)后預(yù)防加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常胎位、胎兒及產(chǎn)道異常及時(shí)給予恰當(dāng)處理預(yù)防加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健預(yù)防嚴(yán)格掌握用縮宮素及加強(qiáng)宮縮藥物指針嚴(yán)格把握疤痕子宮、畸形子宮試產(chǎn)指征嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，試產(chǎn)時(shí)間不能過長(zhǎng)，放寬剖宮產(chǎn)指征有疤痕壓痛者不能試產(chǎn)預(yù)防嚴(yán)格掌握用縮宮素及加強(qiáng)宮縮藥物指針預(yù)防嚴(yán)禁行高位產(chǎn)鉗忽略性橫位禁止行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)避免行困難的陰道助產(chǎn)手術(shù)胎盤強(qiáng)行挖取預(yù)防嚴(yán)禁行高位產(chǎn)鉗思考題何謂忽略性橫位？如何處理？病理性縮復(fù)環(huán)與生理性縮復(fù)環(huán)區(qū)別。試述先兆子宮破裂的原因、臨床表現(xiàn)及處理縮宮素的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)內(nèi)倒轉(zhuǎn)的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)思考題何謂忽略性橫位？如何處理？發(fā)生在急診室的…29歲經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠38周，陣發(fā)性腹痛2小時(shí)，因骨盆狹窄一次剖宮產(chǎn)術(shù)后1年，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備后，因醫(yī)院停電轉(zhuǎn)到醫(yī)大急診，在途中產(chǎn)婦突感撕裂樣腹部劇痛。查體：Bp40／10mmHg，P不清，R困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，經(jīng)搶救無效，產(chǎn)婦死亡。發(fā)生在急診室的…29歲經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠38周，陣發(fā)性腹痛2小時(shí)，問題：產(chǎn)婦死亡的原因是什么？死亡的原因是否可以避免？將如何避免？問題：產(chǎn)婦死亡的原因是什么？一、定義(definition)子宮體部或子宮下段與妊娠晚期或分娩期發(fā)生的子宮破裂。一、定義(definition)子宮體部或子宮二、原因

(etiology)

胎先露下降受阻子宮疤痕手術(shù)創(chuàng)傷子宮收縮劑使用不當(dāng)二、原因(etiology)胎先露下降受阻三、分類(classification)

原因：自發(fā)性損傷性

時(shí)間：妊娠期分娩期

程度：完全不完全

部位：子宮體部子宮下段三、分類(classification)原因：自發(fā)性

四、臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestation)先兆子宮破裂子宮破裂四、臨床表現(xiàn)

(Clinicalma（一）先兆子宮破裂

癥狀：下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼叫；

體癥：病理縮復(fù)環(huán)子宮下段膨隆、壓痛明顯

可觸及子宮圓韌帶、有壓痛排尿困難、血尿胎心率改變或聽不清（一）先兆子宮破裂癥狀：下腹劇痛難忍、病理縮復(fù)環(huán)

Pathologicretractionring病理縮復(fù)環(huán)

（二）子宮破裂1、完全性子宮破裂癥狀：突感撕裂樣腹部劇痛、腹痛驟減、呈持續(xù)性，休克體癥：休克表現(xiàn)全腹有壓痛及反跳痛在腹壁下可捫及胎體，胎心消失縮小宮體位于胎兒側(cè)方陰道可能有鮮血流出，量可多可少

（二）子宮破裂1、完全性子宮破裂

子宮破裂2、不完全性子宮破裂

癥狀：下腹疼痛煩躁不安體癥：在子宮不全破裂處有明顯壓痛如形成闊韌帶血腫，可在宮體一側(cè)捫及逐漸增大、有壓痛的包塊,胎心多不規(guī)則子宮破裂2、不完全性子宮破裂五、診斷(diagnosis)臨床表現(xiàn)B型超聲檢查五、診斷(diagnosis)臨床表現(xiàn)六、鑒別診斷

（differentialdiagnosis）

重型胎盤早剝：病史：妊高征、外傷體征：子宮板樣硬