二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細則學(xué)習(xí)理解-護理管理與質(zhì)量持續(xù)性改進

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細那么學(xué)習(xí)理解——護理管理與質(zhì)量持續(xù)性改進內(nèi)容宣傳發(fā)動醫(yī)院評審概念醫(yī)院評審方法醫(yī)院評審的準(zhǔn)備、存在的問題與對策二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀〔重點介紹:第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)條目〕

全員參與，統(tǒng)一并強化認識等級評審對醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院的聲譽和生死存亡。醫(yī)院等級評審是對醫(yī)院綜合實力的全面衡量，借此時機進行全面的自我提升。宣傳：電子屏、院周會、早會等醫(yī)院評審概念

定義：醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級標(biāo)準(zhǔn)〔國標(biāo)〕，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價〔外部評價〕，以確定醫(yī)院等級的過程。評審的四個維度，即：書面評價；現(xiàn)場評價；醫(yī)療信息統(tǒng)計評價和社會評價。醫(yī)院評審概念醫(yī)院評審內(nèi)涵醫(yī)院評審是醫(yī)療機構(gòu)自我評價和接受外部同行評價的過程，根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)精確評價自我表現(xiàn)，并制定方案以持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院評審概念醫(yī)院評審依據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)如：?傳染病防治法?、?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?輸血法?、?侵權(quán)責(zé)任法?、?藥品管理法?、?醫(yī)療機構(gòu)管理條例?、?醫(yī)療廢物管理條例?、?護士條例?、?病原微生物實驗室生物平安管理條例?、?處方管理方法〔試行〕?、?醫(yī)院感染管理方法?、?醫(yī)院投訴管理方法〔試行〕?、?大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理方法?、?麻醉藥品管理方法?、?醫(yī)院財務(wù)制度〔起在全國執(zhí)行〕?等等。醫(yī)院評審概念等級醫(yī)院評審的意義宏觀層面：國家醫(yī)改的需要；醫(yī)療管理逐漸標(biāo)準(zhǔn)；縣級醫(yī)院能力建設(shè)；傳染病控制；?？漆t(yī)師培訓(xùn)等。微觀層面：標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院管理水平；提高醫(yī)院技術(shù)水平；增加醫(yī)院的影響力；增加醫(yī)院收入；提高職工福利和社會地位；是領(lǐng)導(dǎo)的政績之一。醫(yī)院評審概念評審原那么與方針評審原那么：政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正。評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。重點圍繞：圍繞“質(zhì)量、平安、效勞、管理、績效〞，表達“以病人為中心〞。醫(yī)院評審概念醫(yī)院評審特點表達以病人為中心的理念；表達持續(xù)性改進目標(biāo)。醫(yī)院評審概念醫(yī)院評審要到達的目標(biāo)“三個轉(zhuǎn)變〞，即：在開展方式上、在管理模式上、在投資方向上?！叭齻€提高〞，即：提高效率、提高質(zhì)量、提高待遇。醫(yī)院評審概念評審權(quán)限和組織機構(gòu)衛(wèi)生部負責(zé)全國醫(yī)院評審的組織、領(lǐng)導(dǎo)、抽查、質(zhì)量控制及監(jiān)督機制。衛(wèi)生部統(tǒng)一制定各級各類評審標(biāo)準(zhǔn)〔使標(biāo)準(zhǔn)能夠相對統(tǒng)一〕。各級衛(wèi)生行政部門負責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本省的實際情況進行調(diào)整。但是，內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降的原那么。醫(yī)院評審概念評審要素一是利用質(zhì)量管理原理——PDCA質(zhì)量管理原理；二是利用質(zhì)量改進的工具——檢查表、魚骨圖、控制圖、柏拉圖、散布圖、直方圖、層別法醫(yī)院評審概念評審結(jié)果評審結(jié)果最終采用五檔的方式來進行表達：A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的工程，或同意不設(shè)置的工程。醫(yī)院評審概念評審結(jié)論即：甲等、乙等、不合格。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格〞的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。醫(yī)院評審概念中止評審：醫(yī)院在評審過程中有以下情形之一的，應(yīng)中止評審：有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；違反評審紀(jì)律，采取不標(biāo)準(zhǔn)行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。終止評審：醫(yī)院在評審過程中有以下情形之一的，應(yīng)終止評審，直接判定評審結(jié)論為不合格：提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決〞情況的；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)院評審概念評審周期醫(yī)院評審周期為4年。新建醫(yī)院在取得?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?，執(zhí)業(yè)滿3年前方可申請首次評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。醫(yī)院評審方法

追蹤檢查法、逐項核查法、文檔審查法、數(shù)據(jù)分析法、人員訪談法、明查與暗訪法。重點介紹：追蹤檢查法、人員訪談法等級醫(yī)院創(chuàng)立的準(zhǔn)備醫(yī)院重視：成立醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)。院長任組長，成立等級辦，協(xié)調(diào)工作，擬定方案，監(jiān)督實施。起橋梁和參謀作用。領(lǐng)導(dǎo)分工明確，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)督查組。統(tǒng)一思想，廣泛宣傳：全院思想統(tǒng)一，開啟動會議，人人知曉。院內(nèi)宣傳，讓職工主動參與；院外宣傳，群眾參與和監(jiān)督。解讀指標(biāo)與任務(wù)：按照要求，對各項指標(biāo)認真理解、分級、落實到領(lǐng)導(dǎo)、部處、具體執(zhí)行人員。等級醫(yī)院創(chuàng)立的準(zhǔn)備健全組織、明確職責(zé)成立創(chuàng)立等級醫(yī)院組織：1、等級辦公室2、各職能工作小組3、各科室工作小組具體職責(zé)：等級辦成員：全程負責(zé)全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。各職能工作小組成員：負責(zé)各部門的根底資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。各科室工作小組：負責(zé)各科室的根底資料的建立、收集、整理、分類、編排目錄、保管。

等級醫(yī)院創(chuàng)立的準(zhǔn)備擬定各專業(yè)工作組和各科室工作小組實施方案：方案包括人員組成、具體分管工作、任務(wù)完成時間、復(fù)查時間，分階段、反復(fù)檢查。執(zhí)行有力：按實施方案要求安排時間檢查，對存在的問題匯總，反響，有具體落實措施，有階段性總結(jié)。督察到位：對執(zhí)行不力的工作進行專項督導(dǎo)。獎懲到位：主要以鼓勵和獎勵為主。有處分措施。全體參與：人人參與，全程參與。等級醫(yī)院創(chuàng)立的準(zhǔn)備按照衛(wèi)生部?三級精神病醫(yī)院評審細那么(2021年版〕?任務(wù)分解對照衛(wèi)生部?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕?具體要求逐項達標(biāo)等級醫(yī)院評審的準(zhǔn)備資料準(zhǔn)備:非常重要，要全院相對統(tǒng)一。逐條核實，最好按評審要求建立資料柜，資料夾，分別裝盒。資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實。附帶能說明的具體資料。等級醫(yī)院創(chuàng)立的準(zhǔn)備評審資料目錄的編制主要包括二局部：各科室的根底資料目錄〔各職能科室、臨床醫(yī)技科室〕等級辦公室的醫(yī)院評審資料目錄二個根本標(biāo)準(zhǔn)：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評審目錄要求分類細化，條目清晰。等級醫(yī)院創(chuàng)立的準(zhǔn)備對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求1、真實、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容詳實完整，門類齊全3、為保證資料的標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴把資料質(zhì)量關(guān)等級醫(yī)院創(chuàng)立的準(zhǔn)備四條具體關(guān)鍵性要求對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯，要求一式兩份(院、科各存一份〕。提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明等級醫(yī)院創(chuàng)立的準(zhǔn)備臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性資料1、科室人員構(gòu)成花名冊2、工作方案3、工作總結(jié)4、人才培養(yǎng)方案5、各種制度6、崗位職責(zé)7、技術(shù)水平8、實施情況9、制度落實的記錄10、科室有關(guān)的護理和院內(nèi)感染等等級醫(yī)院創(chuàng)立的準(zhǔn)備一律要求提供原件的五項內(nèi)容科研成果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表病歷院務(wù)會議紀(jì)錄總值班記錄等等級醫(yī)院創(chuàng)立的準(zhǔn)備上報材料根本管理方法1、對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負責(zé)人簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準(zhǔn)確和完整2、進行資料分類登記造冊3、將聚集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進行整理、分類、標(biāo)識和組卷。4、對照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍三色的檔案盒來區(qū)別和排列5、盒脊背打印對應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記6、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰等級醫(yī)院創(chuàng)立的準(zhǔn)備長期工作與階段性工作結(jié)合：有些工作是貫穿于醫(yī)療過程，如核心制度落實、醫(yī)療質(zhì)量、科室質(zhì)量控制、醫(yī)院感染控制，要常抓不懈。重點工作可以分階段進行：如輸血管理、抗菌藥物應(yīng)用管理、資料準(zhǔn)備等。等級醫(yī)院創(chuàng)立的準(zhǔn)備比方:核心制度落實

檢查科室登記本，了解核心制度落實情況。通過提問了解核心制度落實情況。通過病人了解核心制度落實情況。通過檢查排班本了解核心制度落實情況。醫(yī)護人員對核心制度掌握不全的，要系統(tǒng)學(xué)習(xí)，實時考試。病歷質(zhì)量書寫不標(biāo)準(zhǔn)、格式不統(tǒng)一的，培訓(xùn)其嚴格按照衛(wèi)生部病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。等級醫(yī)院創(chuàng)立的準(zhǔn)備三基知識：考試試卷和現(xiàn)場提問。要求人人掌握，主要掌握重點，如醫(yī)院感染控制、常見的醫(yī)學(xué)知識，不要偏離“根底〞。各種應(yīng)急演練工作記錄、圖片資料：內(nèi)容翔實、有具體時間、工作人員、結(jié)果等?，F(xiàn)場提問。等級醫(yī)院創(chuàng)立的準(zhǔn)備自查自評：在專項檢查的根底上，組織醫(yī)院專家自查自評，根據(jù)自查情況，寫出完整的自查報告，有針對性對存在的問題進行整改。邀請兄弟單位檢查：克服自查人熟的弊端，能客觀的反響工作情況。等級醫(yī)院創(chuàng)立的準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審得分思考一、現(xiàn)工作的延伸，只需要進一步標(biāo)準(zhǔn)就能得到的分數(shù)，力保一分不丟。如核心制度落實。二、需要付出一定努力才能得到的分數(shù)，盡量力爭。如重點?？平ㄔO(shè)。三、即使全院職工努力，仍不能得到的分數(shù)，如科室人員結(jié)構(gòu)，放棄。四、很多資料首先要解決有沒有的問題，只要有，就能得到一定分數(shù)，而沒有那么扣分較多；然后才解決好不好的問題。五、扣分靈活性較大，盡量減少扣分。如扣1-3分，盡量只被扣1分。等級醫(yī)院創(chuàng)立存在的問題及對策對時間安排估計缺乏，低估了評審存在的問題和困難，或者是開始時拖拖拉拉，后面發(fā)現(xiàn)時間不夠?；蛟陂_始時工作思路不清，中間工作懈怠，后期工作麻痹。對策：要求在每個階段應(yīng)該完成的工作，必須完成。等級醫(yī)院創(chuàng)立存在的問題及對策管理層次不清：各部門對工作職責(zé)不清，忙于應(yīng)付日常工作，沒有方案。把創(chuàng)等級醫(yī)院當(dāng)成是評審辦的事。實際上等級辦只是統(tǒng)領(lǐng)、布置、收集和監(jiān)督，主要工作需要各部門自覺完成對策：由等級辦清理工作職責(zé)，各部門定期完成。等級醫(yī)院創(chuàng)立存在的問題及對策宣傳不到位：只有局部員工知道醫(yī)院創(chuàng)等級，其他人漠不關(guān)心，甚至是冷嘲熱諷，好似事不關(guān)己，高高掛起。對策：宣傳發(fā)動，將創(chuàng)等級醫(yī)院與每個職工的利益掛鉤，要人人知曉，人人參與。獎懲不力：對不能按時完成工作的，沒有處分措施，不良思潮蔓延。對干得好，沒有獎勵甚至是鼓勵，職工積極性受影響。對策；領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)確引導(dǎo)，多鼓勵、關(guān)心，多關(guān)注職工工作。及時開會，支持鼓勵。等級醫(yī)院創(chuàng)立存在的問題及對策平時不燒香，臨時抱佛腳：平時不認真準(zhǔn)備，到評審時忙于資料補充、補記?？剖屹|(zhì)控薄弱。對策：工作長期制度化標(biāo)準(zhǔn)化院科兩級管理脫節(jié)，指令無效?？剖颐τ趹?yīng)付日常醫(yī)療工作，對院部發(fā)出的指令不能及時完成。對策：任務(wù)往前趕，檢查時控制病人數(shù)量

?三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2021版?

判定原那么是要到達“Ｂ-良好〞檔者，必須先符合“Ｃ-合格〞檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀〞，必須先符合“Ｂ-良好〞檔的要求。ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達標(biāo)率≥90%達標(biāo)率≥80%達標(biāo)率≥60%達標(biāo)率≤60%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無?二級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2021版?名稱章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款核心（重點★）第一章堅持醫(yī)院公益性16313第二章醫(yī)院服務(wù)18333第三章患者安全110254第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進12716511第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進15302第六章醫(yī)院管理111606合計66734429醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)中涉及護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進有第一章共4款核心標(biāo)準(zhǔn)2款第二章共5款核心標(biāo)準(zhǔn)1款第三章共13款核心標(biāo)準(zhǔn)3款第四章共46款核心標(biāo)準(zhǔn)2款第五章共53款核心標(biāo)準(zhǔn)1款第六章共7款核心標(biāo)準(zhǔn)1款合計共128款核心標(biāo)準(zhǔn)10款評審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的護理內(nèi)容有：1.護士配置問題2.護士資質(zhì)問題3.培訓(xùn)職責(zé)問題4.應(yīng)急方面問題5.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題6.患者平安問題7.患者告知隱私問題8.工作崗位職責(zé)問題9.醫(yī)療護理質(zhì)量問題10.不良事件報告問題第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進四、護理平安管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測一、確立護理管理組織體系院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位?！荆谩?．有在院長〔或副院長〕領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期〔每季度〕專題研究護理管理工作，實施目標(biāo)管理。2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！荆隆糠稀癈〞，并落實崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護理管理者有考核?！荆痢糠稀癇〞，并護理管理體系有效運行。醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度方案和年度總結(jié)。

【Ｃ】1．有護理工作年度方案，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理開展方向一致。2．相關(guān)人員知曉方案的主要內(nèi)容?！荆隆糠稀癈〞，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度方案并有總結(jié)?！荆痢糠稀癇〞，并有對規(guī)劃和方案落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。執(zhí)行二級〔醫(yī)院-科室〕護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照?護士條例?的規(guī)定，實施護理管理工作。

執(zhí)行二級〔醫(yī)院-科室〕護理管理組織體系?！荆谩坑薪⒆o理垂直管理體系的工作方案，逐步實行二級〔醫(yī)院-科室〕護理管理?！荆隆糠稀癈〞，并二級〔醫(yī)院-科室〕護理管理組織體系完善，有效運行?！荆痢糠稀癇〞，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。垂直管理體系逐步怎么建立？建立了對護理工作有什么幫助？對病人有什么好處？依法執(zhí)行護理人員準(zhǔn)入如何做？按照?護士條例?的規(guī)定，實施護理管理工作。

【Ｃ】1．按照?護士條例?的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。2．依法執(zhí)行護理人員準(zhǔn)入管理?！荆隆糠稀癈〞，并主管部門對?護士條例?執(zhí)行及制度落實情況有監(jiān)督檢查【Ａ】符合“B〞，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。實施護理人員分級管理，落實責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作標(biāo)準(zhǔn)，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護理措施。實施護理人員分級管理，落實崗位責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．實施護理人員分級管理，〔根據(jù)護士的學(xué)歷、年資、職稱、能力將護士分為N0-N4級，由身份管理轉(zhuǎn)向崗位管理〕制定與落實護理崗位職責(zé)。2．護理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案?！荆隆糠稀癈〞，并1．護理工作標(biāo)準(zhǔn)并有效執(zhí)行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反響和整改意見?！荆痢糠稀癇〞，并分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效。實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！荆谩?．有全院護理管理目標(biāo)及各項護理標(biāo)準(zhǔn)并實施。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！荆隆糠稀癈〞，并1．護士長負責(zé)落實本病區(qū)護理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實施護理理管理。2．主管部門對科室護理管理目標(biāo)、護理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反響，有整改措施?！荆痢糠稀癇〞，并對護理管理目標(biāo)及各項護理標(biāo)準(zhǔn)落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。〔看實例〕落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

【Ｃ】1．有護理常規(guī)和操作標(biāo)準(zhǔn)并及時修訂?！残抻喠四男?？〕2．對護理核心制度〔分級護理、查對、交接班、平安輸血等制度〕〔重點看落實〕和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3．相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈〞，并1．護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反響及整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反響，有改進措施?！荆痢糠稀癇〞，并護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。

【Ｃ】1．各護理單元有能表達專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2．護理人員掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行【Ｂ】符合“C〞，1.并在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位?！荆痢糠稀癇〞，并1．?？谱o理落實好。2．對開展的新工程、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o理常規(guī)補充和完善。能提供表達適時修訂并有修訂標(biāo)識的護理制度，修訂局部均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。

【Ｃ】1．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2．修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識?！灿袑嵗?，有依據(jù)〕【Ｂ】符合“C〞，并1．相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．護理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?！荆痢糠稀癇〞，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。

【Ｃ】1．有護理管理制度培訓(xùn)方案并落實。2．護理人員掌握相關(guān)護理管理制度?！尽癇〞】符合“C〞，并主管部門對培訓(xùn)落實情況有檢查和催促?！荆痢糠稀癇〞，并對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。二、護理人力資源管理有護理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督?！荆谩?．有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2．主管部門定期對護理人員管理工作進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建【Ａ】符合“Ｂ〞，并對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核?！荆谩?．有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。(?？谱o士的資質(zhì)〕2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！荆隆糠稀埃猫?，并1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！荆痢糠稀埃篓?，并對護理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。

【Ｃ】1．有聘用護理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3．聘用護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃猫?，1．有相關(guān)職能部門(人事部、護理部)及用人科室共同管理的用人機制2．聘用護理人員符合相關(guān)聘用的要求?！荆痢糠稀埃篓?，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬?！荆谩?．有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險〔醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險〕的制度。2．護理人員每年離職率≤10%?！荆隆糠稀埃猫?，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！荆痢糠稀埃篓?，并1．護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護理人員每年離職率≤5%。護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健效勞。

【Ｃ】有護理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護〔配置化療藥物、放射防護〕制度及醫(yī)療保健效勞的相關(guān)規(guī)定?！荆隆糠稀埃猫?，并保障上述制度和規(guī)定得到落實?！荆痢糠稀埃篓?，并對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原那么，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原那么?！荆谩?．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。2．護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水3．每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù)≤10人，并表達護理人員能力與病人危重程度相符的原那么?！荆隆糠稀埃猫?，并每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù)≤8人，并表達護理人員能力與病人危重程度相符的原那么?！荆痢糠稀埃篓?，并能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。

【Ｃ】1．各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！荆隆糠稀埃猫?，并1．在全院成立護理應(yīng)急隊伍，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2．對應(yīng)急人員有培訓(xùn)、考核?！荆痢糠稀埃篓?，并1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。2.機動護士占護士總數(shù)到達16.6%。以臨床護理工作量為根底，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?．護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95%以上。病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．4。ＩＣＵ床護比≥1∶2．5。手術(shù)室手術(shù)間與護理人員比≥1∶3。2．護理人員崗位職責(zé)明確。3．護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。

【Ｂ】符合“Ｃ〞，并基于護理工作量彈性配置護理人員。1．病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．5〔床位使用率≥93%〕。2．病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．6〔床位使用率≥96%，平均住院日小于10天〕。3.醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)?！荆痢糠稀埃篓?，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。對護理人力資源實行彈性調(diào)配【Ｃ】1．有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲藏。2．有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案?！荆隆糠稀埃猫?，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在局部科室或局部專業(yè)實施彈性人力資源調(diào)配?！荆痢糠稀埃篓?，并護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核方法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆谩?．有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案?！蚕蜇?zé)任護士、夜班護士傾斜〕2．績效考核方案制定應(yīng)充分征求護理人員意見?！荆隆糠稀埃猫?，并1．績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率≥80%。2．績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃篓?，并績效考核方案能夠表達優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。有護理人員在職繼續(xù)教育方案、保障措施到位，并有實施記錄。有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評制度?！荆谩?．有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度2．有護理人員在職繼續(xù)教育方案，并有專職部門和專人負責(zé)落實。3．有開展培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！荆隆糠稀埃猫?，并1．培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分表達不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算?！荆痢糠稀埃篓?，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。落實?？谱o理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o理人才?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員、2．有開展?？谱o理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3．按照??？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱?等要求，有本院?？谱o理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)方案?！布痹\科、精神科、手術(shù)室〕【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2．有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制。3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o理人員培訓(xùn)基地?！荆痢糠稀埃篓暎?．有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o理人員培訓(xùn)基地。2．根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓(xùn)工作，效果良好。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進根據(jù)分級護理的原那么和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制。根據(jù)分級護理的原那么和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制?！荆谩?．依據(jù)?綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原那么?，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2．護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。3．有護理級別標(biāo)識，患者的護理級別與病情相符?！荆隆糠稀埃猫?，并1．科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2．主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建議?！荆痢糠稀埃篓?，并對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。依據(jù)?護士條例?、?護士守那么?、?綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原那么?、?根底護理效勞工作標(biāo)準(zhǔn)?與?常用臨床護理技術(shù)效勞標(biāo)準(zhǔn)?標(biāo)準(zhǔn)護理行為，優(yōu)質(zhì)護理效勞落實到位?！荆谩恳罁?jù)?護士條例?、?綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原那么?、?臨床護理實踐指南〔2021版〕?等文件要求，制定相關(guān)制度及實施方案?！綛】符合“Ｃ〞，并護理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄?！荆痢糠稀埃篓?，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，標(biāo)準(zhǔn)護理行為進程中表達有持續(xù)改進事實。優(yōu)質(zhì)護理效勞落實到位?！病镏攸c〕【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理效勞規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。2．有推進開展優(yōu)質(zhì)護理效勞的保障制度和措施及考評鼓勵機制。3．有優(yōu)質(zhì)護理效勞的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%。護理人員知曉率100%優(yōu)質(zhì)護理效勞落實到位?！病镏攸c〕【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理效勞目標(biāo)和落實措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理效勞。3．考評鼓勵機制表達優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護理效勞病房覆蓋率≥30%?！荆痢糠稀埃篓?，并1．優(yōu)質(zhì)護理效勞措施落實有效，效果明顯。2．患者與醫(yī)護人員滿意度高。臨床護理人員護理患者實行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的根底護理和專業(yè)技術(shù)效勞。實施“以病人為中心〞的整體護理，為患者提供適宜的護理效勞?！荆谩?．根據(jù)“以病人為中心〞的整體護理工作模式，制定實施方案，表達護理人員工作中的責(zé)任制。?！矁?yōu)質(zhì)護理效勞的核心：護士承包病人的責(zé)任制整體護理〕2．依據(jù)患者需求制定護理方案，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。實施“以病人為中心〞的整體護理，為患者提供適宜的護理效勞?！荆隆糠稀埃猫?，并1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理方案，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心〞的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建議?！荆痢糠稀埃篓?，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進。有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者平安措施有效，記錄標(biāo)準(zhǔn)。護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能?！荆谩?．護理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2．護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3．有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和平安防范措施。4．護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能?！荆隆糠稀埃猫?，并1．由具備上述技術(shù)能力的護理人員對危重患者實施護理。2．主管部門有護理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機制?！荆痢糠稀埃篓?，并根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作。有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和平安防范措施?！荆谩?．有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2．有危重患者風(fēng)險評估、平安護理制度和措施。3．護理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險評估和平安防范措施。2．根據(jù)?？铺攸c，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測?！荆痢糠稀埃篓?，并主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建議。應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前和術(shù)后護理。有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行?！荆谩?．有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。2．對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作與記錄?！仓攸c看落實〕【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2．主管部門定期開展圍手術(shù)期護理評價，改進相關(guān)工作【Ａ】符合“Ｂ〞，并落實圍手術(shù)期護理工作，效果良好。遵照醫(yī)囑為患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的治療、給藥等護理效勞，及時觀察、了解患者用藥和治療反響執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理效勞，及時觀察、了解患者用藥及治療反響?！灿盟幷_、科學(xué)、合理、標(biāo)準(zhǔn)〕【Ｃ】1．有醫(yī)囑核對與處理流程。2．有查對制度并提供符合相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)的護理效勞，有記錄?！荆隆糠稀埃猫?，并1．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反響的制度與流程。2．護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。【Ａ】符合“Ｂ〞，并主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建議，相關(guān)記錄完整。遵照醫(yī)囑為患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血治療效勞遵照醫(yī)囑為患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血治療效勞?！荆谩?．在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤。2．按照輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)進行操作，觀察記錄輸血過程3．有輸血反響處理預(yù)案、報告、處理制度與流程?！荆隆糠稀埃猫?，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！荆痢糠稀埃篓?，并對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改進過程。保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！荆谩?．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2．護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！荆隆糠稀埃猫?，并1．護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2．對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！荆痢糠稀埃篓?，并1．對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。為患者提供心理與健康指導(dǎo)效勞和出院指導(dǎo)。為患者提供心理與健康指導(dǎo)效勞和出院指導(dǎo)?！仓攸c〕【Ｃ】1．有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護理人員使用。2．護理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過多種方式將上述內(nèi)容提供給患者?！荆隆糠稀埃猫?，并1．對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對指導(dǎo)效果進行分析評價，有記錄?！荆痢糠稀埃篓?，并指導(dǎo)效果良好。有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制?！苍斠姳緲?biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)按照?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?書寫護理文件，定期質(zhì)量評價?！荆谩?．有護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2．護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字。3．護理人員知曉并掌握?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?【Ｂ】符合“Ｃ〞，并主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄?！荆痢糠稀埃篓?，并對護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進。建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診?！荆谩?．有定期