膽道疾病課件

*膽道疾病劉祖明（主任醫(yī)師）*膽道疾病劉祖明（主任醫(yī)師）一、解剖2一、解剖2*一、解剖左右肝管、膽囊管、膽總管Hartman袋（又稱膽囊壺腹。常為結石聚集處）。膽囊三角（Calot三角）：膽囊管、肝總管、肝下緣。內(nèi)有膽囊A、肝右A。是手術易誤傷的區(qū)域。。膽總管直徑：6-8mm粗，6-8cm長Vater（范特）壺腹：開口于十二指腸乳頭。周圍有Oddi（奧迪）括約肌（調(diào)節(jié)總膽管和胰管的排放，防止十二指腸內(nèi)容物反流）。*一、解剖左右肝管、膽囊管、膽總管肝內(nèi)膽管（intrahepaticducts）一級支：肝內(nèi)部分的左、右肝管二級支：右前支、右后支；左外葉支、左內(nèi)葉支三級支：各肝段支4肝內(nèi)膽管（intrahepaticducts）一級支：肝內(nèi)IIIIII5IIIIII566*【示例】.Calot三角組成包括肝臟下緣、膽囊管和

A.副膽管B.膽總管C.肝總管D.右肝管E.左肝管*【示例】.Calot三角組成包括肝臟下緣、膽囊管和

A.副

膽囊三角(Calottriangle)

8膽囊三角(Calottriangle)

81.十二指腸上段2.十二指腸后段3.胰腺段4.十二指腸壁內(nèi)段

85%---->共同通道（Vater壺腹、oddi括約肌包繞、開口于乳頭）15~20%---->分別開口

91.十二指腸上段9*注意所有膽道疾病首選檢查為B超！1.阻塞性黃疸不出現(xiàn)尿膽紅素陽性。2.膽囊疾病有的沒有癥狀,可觀察隨診。3.膽絞痛3年為慢性。4.膽囊結石---梗阻---膽囊炎。互為因果。*注意所有膽道疾病首選檢查為B超！1.阻塞性黃疸不出二、膽囊結石11二、膽囊結石11*（一）臨床表現(xiàn)靜止性膽囊結石可無癥狀膽囊結石的典型臨床表現(xiàn)為：膽絞痛（性質重要）原因：結石嵌頓，膽囊排空受阻，壓力升高，膽囊強力收縮①典型的發(fā)作時間：飽餐、進食油膩食物后或睡眠中改變體位時②疼痛部位：右上腹或上腹部③疼痛性質：絞痛，陣發(fā)性、或持續(xù)性陣發(fā)加重④放射部位：右肩胛或背部⑤伴隨癥狀：惡心、嘔吐⑥鑒別膽囊炎和膽囊結石的方法：Murphy征陽性是膽囊炎的特異性表現(xiàn)，單純的膽結石沒有Murphy征陽性

*（一）臨床表現(xiàn)靜止性膽囊結石可無癥狀膽囊結石流行病學特點(三多：常見多發(fā)（5.6%）中年居多（40歲↑）女性多見13膽囊結石流行病學特點13*只要題目告訴你“進油膩食物后加重”就選膽囊結石和膽囊炎。題目中有“右肩部放射”考慮膽囊結石和膽囊炎。題目中有“左肩部放射”考慮冠心病，心絞痛。題目中出現(xiàn)“Murphy陽性”就是指膽囊炎，肝區(qū)有叩擊痛。重要提示Murphy征陽性是膽囊炎的特異性表現(xiàn)，單純的膽結石沒有Murphy征陽性。*只要題目告訴你“進油膩食物后加重”就選膽囊結石和膽囊炎。重1515*（二）診斷

1.病史反復發(fā)作的膽絞痛。

2.查體上腹壓痛，可有程度不同的肌緊張。

3.影像學檢查：①B超檢查是首選方法，發(fā)現(xiàn)結石即可確診，正確診斷率在96%以上。②口服膽囊造影對診斷有一定幫助，且可了解膽管功能。③CT、MRI價格昂貴，不宜常規(guī)使用

注：所有膽道疾病首選的檢查方法全都是選B超！*（二）診斷1.病史反復發(fā)作的膽絞痛。注：所有膽道疾B型超聲檢查(UltrasoundTest)UltrasoundTest)1.診斷膽道結石

2.鑒別黃疸原因定位定性

3.診斷其它膽道疾病

4.手術中B超檢查優(yōu)點：無痛苦、無創(chuàng)傷、簡便安全、圖象清晰，多次動態(tài)觀察缺點：不能穿透氣體、骨質等17B型超聲檢查(UltrasoundTest)Ultra1818*（三）手術切除適應證及手術方法1、腹腔鏡膽囊切除術：有癥狀和（或）合并糖尿病、膽囊鈣化、膽囊無功能及反復發(fā)作胰腺炎者首選腹腔鏡膽囊切除術。2、無癥狀結石一般不需手術，有下列情況可考慮手術：

2類人群：（1）兒童膽囊結石（2）就醫(yī)不方便的人群。

2種質地：（1）膽囊壁增厚（2）膽囊鈣化或瓷性膽囊

3個數(shù)值：（1）結石≥3cm（2）位有囊腔息肉＞1cm（3）發(fā)現(xiàn)結石10年以上（歌訣：3個數(shù)值就是：“3110”）。

3個合并：（1）合并需開腹的手術（2）合并糖尿?。?）合并心肺功能障礙。*（三）手術切除適應證及手術方法1、腹腔鏡膽囊切除術：有癥狀3、手術指征：膽囊無功能大（3cm）的膽囊結石膽囊壁鈣化中老年病人，病程長（10年）有并發(fā)癥上腹部手術而膽囊切除不困難手術時發(fā)現(xiàn)膽囊結石合并糖尿病兒童膽囊結石

203、手術指征：膽囊無功能20*3、膽囊切除術時，有下列情況應同時行膽總管探查術：（1）術前:病史、臨床表現(xiàn)或影像學證實或高度懷疑膽總管有梗阻（2）術中:證實膽總管有病變（3）膽囊結石小，有可能通過膽囊管進入膽總管。4、腹腔鏡膽囊切除術：適用于無手術禁忌證的所有膽囊良性疾病。（三）手術切除適應證及手術方法*3、膽囊切除術時，有下列情況應同時行膽總管探查術：（三）膽總管探查指征：

1.有梗阻性黃疸病史

2.有膽絞痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱史

3.術前發(fā)現(xiàn)膽總管結石

4.術中捫及膽管結石、蛔蟲、腫瘤等

5.術中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張或管壁增厚

6.胰腺呈慢性炎癥，無法排除膽管內(nèi)病變

7.并發(fā)急性胰腺炎或急性膽管炎22膽總管探查指征：22三、急性膽囊炎23三、急性膽囊炎23*1.約90%～95%的急性膽囊炎發(fā)生于膽囊結石病人。當結石引起膽囊管梗阻時，膽汁淤積，細菌繁殖發(fā)生感染而致膽囊炎。2.僅約5%～10%為非結石性膽囊炎，是由于膽囊血運障礙、繼發(fā)膽汁積存合并感染或致病菌自血循環(huán)腸道逆行人侵傳播引起。

3.急性膽囊炎發(fā)作后，可從單純性炎癥進展至化膿性炎癥，甚至形成膽囊積膿、壞死、穿孔，導致彌漫性腹膜炎，或引起膽源性肝膿腫或隔下膿腫。注：急性膽囊炎最嚴重的并發(fā)癥就是膽囊壞疽穿孔。（一）病因及發(fā)病機理*1.約90%～95%的急性膽囊炎發(fā)生于膽囊結石病人。當結石*1.急性發(fā)作的典型過程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進油膩食物后，或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等。

2.體征：Murphy征陽性，特異。（二）臨床表現(xiàn)和診斷*1.急性發(fā)作的典型過程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常*1、主要還是手術。指征有：藥物治療無效，癥狀加重，可能發(fā)生穿孔者等。2、手術方法有：腹腔鏡膽囊切除術（首選），開腹膽囊切除術，膽囊造瘺術。3、急性膽囊炎急診手術適應證：發(fā)病在48-72小時內(nèi)；經(jīng)非手術治療無效且病情惡化者；有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。（三）急性膽囊炎的治療*1、主要還是手術。指征有：藥物治療無效，癥狀加重，可能發(fā)生四、肝外膽管結石27四、肝外膽管結石27*肝外膽管結石--Charcot（夏科）三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸（最早出現(xiàn)的癥狀：腹痛。最晚出現(xiàn)的癥狀：黃疸。）

1.腹痛：劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。

2.寒戰(zhàn)高熱3.黃疸膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。（一）臨床表現(xiàn)

*肝外膽管結石--Charcot（夏科）三聯(lián)癥：腹痛、寒*

常用的手術是方法是：

膽總管切開取石加T管引流術。術后造影后拔除T管的時間最短為術后14，造影后結石有殘留保持T管6周以上。（二）治療*常用的手術是方法是：（二）治療五、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）30五、急性梗阻性化膿性30*最常見的原因：膽管結石。其余為腫瘤、炎性狹窄和膽道蛔蟲等。致病菌：革蘭陰性桿菌：大腸桿菌、克雷白菌最常見，厭氧菌也多見。混合感染更嚴重（一）病因*最常見的原因：膽管結石。其余為腫瘤、炎性狹窄和膽道蛔蟲等。*

在夏科三聯(lián)癥（腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸注意排序）的基礎上增加了休克，中樞神經(jīng)系受抑制的表現(xiàn)。就是Reynolds（雷洛）五聯(lián)征。AOSC主要看雷洛五聯(lián)征。若不具備典型五聯(lián)癥者，體溫持續(xù)在39度以上，脈搏大于120次/分，白細胞大于20X109/升，血小板降低應考慮AOSC。（二）臨床表現(xiàn)*在夏科三聯(lián)癥（腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸注意排序）的基礎上增加*

1、原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。很重要！一定要先解除梗阻??！常用方法是：膽囊切除術。膽總管切開減壓T管引流。術后造影后拔除T管的時間最短為術后14天。2、同時恢復血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供：包括糾正休克，使用腎上腺皮質激素，維生素，必要時使用血管活性藥物；改善通氣功能，糾正低氧血癥等，以改善和維持各主要臟器功能。大腸桿菌是繼發(fā)性腹膜炎的致病菌。闌尾炎疼痛在右下腹。胰腺炎疼痛腰背部放射。膽囊炎一般有黃疸。（三）治療*1、原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽*

1、原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。很重要！一定要先解除梗阻??！常用方法是：膽囊切除術。膽總管切開減壓T管引流。術后造影后拔除T管的時間最短為術后14。2、然后再恢復血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供：包括糾正休克，使用腎上腺皮質激素，維生素，必要時使用血管活性藥物；改善通氣功能，糾正低氧血癥等，以改善和維持各主要臟器功能。（三）治療*1、原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽六、膽管癌35六、膽管癌35*

（一）臨床表現(xiàn)1.典型臨床表現(xiàn)：進行性加重的黃疸，伴有上腹部脹痛。2.膽道感染，惡心、嘔吐、體重減輕.3.膽、肝腫大。(二)診斷：首選B超（肝內(nèi)膽管擴張或膽管腫物。（三）治療：手術治療。膽管癌*（一）臨床表現(xiàn)膽管癌七、膽道蛔蟲37七、膽道蛔蟲37*膽道蛔蟲癥●要記住膽道蛔蟲的疼痛的性質：鉆頂樣的劇烈疼痛。疼痛可突然緩解，間歇期像正常人。一般不采取膽囊切除術治療。很少出現(xiàn)黃疸。確診：大便找蟲卵。幾種膽道疾病的疼痛：肝外膽管結石持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。肝內(nèi)膽管結石持續(xù)的悶脹痛。膽道蛔蟲鉆頂樣的劇烈疼痛。*膽道蛔蟲癥●要記住膽道蛔蟲的疼痛的性質：鉆頂樣的劇烈疼痛?？键c檢測39考點檢測39*【考點檢測】

1.治療急性化膿性膽管炎的關鍵是

A.取凈膽道內(nèi)結石

B.抗菌藥物治療無效后再手術治療

C.糾正水、電解質紊亂

D.引流膽管

E.使用多巴胺等藥物擴張血管

2.膽囊結石反復誘發(fā)急性膽囊炎最可靠的治療是A．抗生素治療

B．口服溶石藥

C．口服中藥排石湯

D．手術切除膽囊

E.碎石治療*【考點檢測】1.治療急性化膿性膽管炎的關鍵是

A*【考點檢測】

A．陣發(fā)性絞痛

B．持續(xù)性疼痛

C．持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇

D．持續(xù)悶脹痛

E．鉆頂樣絞痛

3．肝內(nèi)膽管結石的疼痛呈4．急性膽囊炎的疼痛呈5．膽道蛔蟲病的疼痛呈*【考點檢測】A．陣發(fā)性絞痛*【考點檢測】

6．患者，男性，48歲。肥胖。餐后陣發(fā)性右上腹痛，每次發(fā)作持續(xù)l～4h，伴有惡心和腹脹。首選的檢查方法是A．B超B．CTC．胃鏡

D．口服法膽囊造影E．上消化道鋇劑透視

7．患者，女性，50歲。B超健康查體發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)多發(fā)小結石，ld前吃烤鴨后突發(fā)右上腹痛，向右肩放射伴惡心。此病人最可能的診斷是

A．急性胃炎B．急性十二指腸炎

C．急性膽囊炎D．急性胰腺炎

E．急性闌尾炎*【考點檢測】6．患者，男性，48歲。肥胖。餐后陣發(fā)性右*【考點檢測】

8．患者，女性，42歲。上腹部脹悶不適3年，伴反酸噯氣、厭油和右肩不適反復發(fā)作，曾有一次膽絞痛史。體檢：鞏膜無黃染，右上腹有深壓痛，B超檢查示膽囊縮小。其診斷最可能是A．胃、十二指腸潰瘍B．右腎、輸尿管結石

C．急性膽囊炎D．慢性膽囊炎E．慢性闌尾炎

9．患者，女性，35歲。右上腹痛2d，伴惡心嘔吐，今起疼痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱，體檢：T38℃，鞏膜無黃染，右上腹有壓痛，診斷首先考慮A．急性闌尾炎B．急性膽囊炎C．急性胰腺炎

D．胃、十二指腸潰瘍E．膽總管結石，膽管炎*【考點檢測】8．患者，女性，42歲。上腹部脹悶不適3*【考點檢測】

8．患者，女性，42歲。上腹部脹悶不適3年，伴反酸噯氣、厭油和右肩不適反復發(fā)作，曾有一次膽絞痛史。體檢：鞏膜無黃染，右上腹有深壓