急診內(nèi)科病歷書寫重點要求

急診內(nèi)科病歷書寫重點要求一、急性中毒患者病歷書寫要點（一）現(xiàn)病史1毒物的種類，侵入途徑和時間，吞服劑量，是否經(jīng)過相應處理。2發(fā)病時間和經(jīng)過，有無諧妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔(嘔吐物的氣味)失，。.可物毒狀毒(藥)留。.保用。查.。.痙表。.。.。查。點史.。.。.黃疸咳嗽咳痰咯血胸痛、腹痛、嘔吐、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。4患病以來的一般情況，如精神狀態(tài)、食欲、體重改變及睡眠。5診治的經(jīng)過，擬診、藥物、劑量、療效等。6.傳染病接觸史、疫水接觸史等流行病學資料；手術(shù)史及職業(yè)特點等。（二）體格檢查1.一般情況及全身皮膚黏膜檢查注意全身的營養(yǎng)狀況，有無皮疹及皮疹類型，有無Osler結(jié)節(jié)、瘀點瘀斑、皮膚鞏膜黃染、痛風石等。2.淋巴結(jié)的檢查注意全身淺表淋巴結(jié)有無腫大腫大淋巴結(jié)的大小質(zhì)地、有無壓痛。3.頭頸部的檢查有無結(jié)膜充血扁桃體腫大外耳道異常分泌物有無甲狀腺腫大及腦膜刺激征。4.胸部檢查有無胸骨壓痛，肺部聽診有無異常呼吸音。有無心臟擴大及新出現(xiàn)的收縮期雜音。5.腹部檢查腹部有無壓痛、反跳痛及部位，有無包塊，肝脾有無腫大，有無Grey-Turner或Gullen征。季肋點及腎區(qū)有無叩擊痛。6.四肢檢查有無杵狀指、關(guān)節(jié)痛，有無肌肉疼痛。7.神經(jīng)系統(tǒng)檢查有無意識障礙，腦膜刺激征。（三）輔助檢查根據(jù)需要選擇心電圖、胸片、血常規(guī)、肝腎功、C反應蛋白等。三、意識障礙患者病歷書寫要點（一）現(xiàn)病史1.發(fā)生意識障礙的時間、誘因、起病的緩急、病程、方式及演變過程。2.眩。.、如。.。史和、。查.。.，有無頭面部外傷、舌咬傷、耳鼻出血、腦脊液漏等。3.瞳孔的變化：觀察瞳孔的大小、形狀、位置、雙側(cè)對稱性及對光反射。4.眼球的運動及眼底檢查有無眼球運動障礙凝視眼球震顫及眼球浮動。檢查視神經(jīng)乳頭有無水腫，眼底有無出血等。5.檢查有無腦膜刺激征。6.檢查有無不隨意運動有無震顫撲翼樣震顫或多灶性肌陣攣有無手足徐動癥及肢體偏癱等。7.檢查深淺反射、病理征。（四）輔助檢查心電圖、胸片、血常規(guī)、肝腎功、頭顱CT、MRI等。四、胸痛患者病歷書寫要點（一）現(xiàn)病史1.胸痛的部位疼痛的位置、范圍，有無體表壓痛，局部有無紅腫，是否有放射痛。2.胸痛的性質(zhì)持續(xù)性還是陣發(fā)性，胸痛持續(xù)的時間；輕微疼痛還是劇烈疼痛；刺痛、燒灼痛、悶痛，還是壓榨性疼痛。3.影響胸痛的因素與精神緊張勞累是否有關(guān)含服硝酸甘油能否緩解呼吸運動、進食后有無加重；體位改變疼痛有無變化等。4.胸痛的伴隨癥狀是否伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難、吞咽困難、嘔吐等癥狀。5.其他有關(guān)病史有無外傷史手術(shù)史心臟病疾患以及消化道基礎(chǔ)疾病等。（二）體格檢查1.視診呼吸頻率及節(jié)律，有無口唇發(fā)叩，頸靜脈有無怒張，胸廓外形有無畸形，有無胸壁炎癥和外傷。2.觸診胸壁局部有無包塊及壓痛有無淺表淋巴結(jié)腫大有無語顫增強或減弱，有無胸