急診內(nèi)科病歷書(shū)寫重點(diǎn)要求

急診內(nèi)科病歷書(shū)寫重點(diǎn)要求一、急性中毒患者病歷書(shū)寫要點(diǎn)（一）現(xiàn)病史1毒物的種類，侵入途徑和時(shí)間，吞服劑量，是否經(jīng)過(guò)相應(yīng)處理。2發(fā)病時(shí)間和經(jīng)過(guò)，有無(wú)諧妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔(嘔吐物的氣味)失，。.可物毒狀毒(藥)留。.保用。查.。.痙表。.。.。查。點(diǎn)史.。.。.黃疸咳嗽咳痰咯血胸痛、腹痛、嘔吐、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。4患病以來(lái)的一般情況，如精神狀態(tài)、食欲、體重改變及睡眠。5診治的經(jīng)過(guò)，擬診、藥物、劑量、療效等。6.傳染病接觸史、疫水接觸史等流行病學(xué)資料；手術(shù)史及職業(yè)特點(diǎn)等。（二）體格檢查1.一般情況及全身皮膚黏膜檢查注意全身的營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)皮疹及皮疹類型，有無(wú)Osler結(jié)節(jié)、瘀點(diǎn)瘀斑、皮膚鞏膜黃染、痛風(fēng)石等。2.淋巴結(jié)的檢查注意全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大腫大淋巴結(jié)的大小質(zhì)地、有無(wú)壓痛。3.頭頸部的檢查有無(wú)結(jié)膜充血扁桃體腫大外耳道異常分泌物有無(wú)甲狀腺腫大及腦膜刺激征。4.胸部檢查有無(wú)胸骨壓痛，肺部聽(tīng)診有無(wú)異常呼吸音。有無(wú)心臟擴(kuò)大及新出現(xiàn)的收縮期雜音。5.腹部檢查腹部有無(wú)壓痛、反跳痛及部位，有無(wú)包塊，肝脾有無(wú)腫大，有無(wú)Grey-Turner或Gullen征。季肋點(diǎn)及腎區(qū)有無(wú)叩擊痛。6.四肢檢查有無(wú)杵狀指、關(guān)節(jié)痛，有無(wú)肌肉疼痛。7.神經(jīng)系統(tǒng)檢查有無(wú)意識(shí)障礙，腦膜刺激征。（三）輔助檢查根據(jù)需要選擇心電圖、胸片、血常規(guī)、肝腎功、C反應(yīng)蛋白等。三、意識(shí)障礙患者病歷書(shū)寫要點(diǎn)（一）現(xiàn)病史1.發(fā)生意識(shí)障礙的時(shí)間、誘因、起病的緩急、病程、方式及演變過(guò)程。2.眩。.、如。.。史和、。查.。.，有無(wú)頭面部外傷、舌咬傷、耳鼻出血、腦脊液漏等。3.瞳孔的變化：觀察瞳孔的大小、形狀、位置、雙側(cè)對(duì)稱性及對(duì)光反射。4.眼球的運(yùn)動(dòng)及眼底檢查有無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙凝視眼球震顫及眼球浮動(dòng)。檢查視神經(jīng)乳頭有無(wú)水腫，眼底有無(wú)出血等。5.檢查有無(wú)腦膜刺激征。6.檢查有無(wú)不隨意運(yùn)動(dòng)有無(wú)震顫撲翼樣震顫或多灶性肌陣攣有無(wú)手足徐動(dòng)癥及肢體偏癱等。7.檢查深淺反射、病理征。（四）輔助檢查心電圖、胸片、血常規(guī)、肝腎功、頭顱CT、MRI等。四、胸痛患者病歷書(shū)寫要點(diǎn)（一）現(xiàn)病史1.胸痛的部位疼痛的位置、范圍，有無(wú)體表壓痛，局部有無(wú)紅腫，是否有放射痛。2.胸痛的性質(zhì)持續(xù)性還是陣發(fā)性，胸痛持續(xù)的時(shí)間；輕微疼痛還是劇烈疼痛；刺痛、燒灼痛、悶痛，還是壓榨性疼痛。3.影響胸痛的因素與精神緊張勞累是否有關(guān)含服硝酸甘油能否緩解呼吸運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食后有無(wú)加重；體位改變疼痛有無(wú)變化等。4.胸痛的伴隨癥狀是否伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難、吞咽困難、嘔吐等癥狀。5.其他有關(guān)病史有無(wú)外傷史手術(shù)史心臟病疾患以及消化道基礎(chǔ)疾病等。（二）體格檢查1.視診呼吸頻率及節(jié)律，有無(wú)口唇發(fā)叩，頸靜脈有無(wú)怒張，胸廓外形有無(wú)畸形，有無(wú)胸壁炎癥和外傷。2.觸診胸壁局部有無(wú)包塊及壓痛有無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大有無(wú)語(yǔ)顫增強(qiáng)或減弱，有無(wú)胸