靜脈的治療操作規(guī)范

《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》解讀及輸液安全教育李芳2014.5國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀工作狀態(tài)下病房病菌數(shù)平均為3036.43cfu/m3，治療臺平面細菌數(shù)平均為14.5cfu/cm2我國靜脈輸液現(xiàn)狀我國80%住院患者接受輸液治療臨床85%護士>75%的工作時間在配液輸液輸液不良反應(yīng)的后果投訴糾紛賠款打人免單媒體介入

據(jù)資料統(tǒng)計,在糾紛、投訴中涉及靜脈輸液的約占30%引起輸液反應(yīng)的原因是多方面的：一、絕大部分藥物反應(yīng)的個體差異是由遺傳因素造成的二、藥物本身的質(zhì)量問題三、輸液過程中發(fā)生的問題,其中有的是由于不合理用藥所造成,有的與給藥技術(shù)有關(guān)輸液不良反應(yīng)的原因輸液安全相關(guān)因素的魚骨圖：

輸液安全相關(guān)因素

病人情況

治療方案

給藥過程

生產(chǎn)工藝

溫濕度PH值滲透

壓

有無破損質(zhì)量、微粒合理性配伍禁忌年齡、性別病情、個體差異認知能力穩(wěn)定性無菌操作自身防護正確用藥并發(fā)癥

生產(chǎn)環(huán)節(jié)

流通環(huán)節(jié)

藥物性質(zhì)輸液不良反應(yīng)的原因編制背景

制定全國統(tǒng)一的、具體的、專業(yè)化的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)將有助于：規(guī)范護理人員技術(shù)操作提高靜脈治療護理質(zhì)量減少并發(fā)癥，保障患者安全提高患者滿意度減少醫(yī)療機構(gòu)的法律糾紛首次制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)適用性：最低標(biāo)準(zhǔn)–各級各類醫(yī)療機構(gòu)（含診所/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）

指導(dǎo)性：條款簡練–把握大原則，不宜過細

科學(xué)性：遵循標(biāo)準(zhǔn)制定要求和循證護理理念

–科學(xué)依據(jù)、用詞精準(zhǔn)、符合國情

本標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容

1.范圍2.規(guī)范性引用文件3.術(shù)語和定義4.縮略語5.基本要求6.操作程序7.靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8.職業(yè)防護

助動詞對程度的解釋第一章范圍第一章范圍第二章規(guī)范性引用文件條款GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則

中華人民共和國衛(wèi)生部批準(zhǔn)，2009年3月2日發(fā)布，2009年9月1日實施條款WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會提出，2009年4月1日發(fā)布，2009年12月1日實施

第三章術(shù)語和定義靜脈治療（infusiontherapy）

將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法。包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液輔助裝置等。第三章術(shù)語和定義中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter）導(dǎo)管末端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管。第三章術(shù)語和定義經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC（peripherallyinsertedcentralcatheter）經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。超聲引導(dǎo)下的塞丁格穿刺技術(shù)第三章術(shù)語和定義輸液港（implantablevenousaccessport）完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。第三章術(shù)語和定義藥物滲出

infiltrationofdrug定義：靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲extravasationofdrug定義：靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織解讀按藥物的理化性質(zhì)分為腐蝕性藥液和非腐蝕性藥液強酸強堿屬于腐蝕性藥液常見腐蝕性藥液有：–化療藥發(fā)皰劑：如蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等）；長春堿類（長春新堿、長春酰胺、長春花堿等）–其他腐蝕性藥：去甲腎上腺素、萬古霉素等8/6/202322藥物的PH值血液的PH為7.35-7.45藥物PH<4.1為強酸藥物PH>9.0為強堿超過PH正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎8/6/202323藥物滲透壓

血漿滲透壓的正常范圍為280-310mOsm/L

低滲透液：＜240

mosm/L0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340

mosm/L0.9%氯化鈉、5%GNS溶液高滲溶液：＞340mosm/L10%GS、20％甘露醇、TPN溶液第三章術(shù)語和定義藥物外溢spillofdrug在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面。

第四章縮略語CVC：中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter）PICC：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管

（peripherallyinsertedcentralcatheter）

PN：腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition）

PORT：輸液港（implantablevenousaccessport）PVC:外周靜脈導(dǎo)管(peripheralvenouscatheter)第五章基本要求條款

5.1靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成

解讀配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應(yīng)在空氣中的細菌總數(shù)≤500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)進行有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境中完成配液,空氣中的細菌總數(shù)應(yīng)≤10cfu/m3參照2002版衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》

第五章基本要求

條款

5.2實施靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)

為注冊護士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)。解讀

注冊護士：具有護士執(zhí)業(yè)證書，且按照規(guī)定定期注冊。

第五章基本要求

條款5.3PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的護士完成。

解讀

PICC知識培訓(xùn)PICC技能培訓(xùn)（1）血管解剖（1）PICC置管操作（2）血栓原因、預(yù)防及處理（2）置管中問題分析（3）CRBSI預(yù)防及診斷（3）PICC維護流程（4）置管風(fēng)險因素評估等（4）各種并發(fā)癥處理等

第五章基本要求條款5.4應(yīng)對患者和照顧者進行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護等相關(guān)知識的教育。解讀護士應(yīng)該對患者、看護者，和/或法定授權(quán)人進行關(guān)于輸液治療和治療計劃內(nèi)容的教育，包括（但不僅限于）治療的目的、預(yù)期的結(jié)果和/或治療、輸液治療目的，與輸液裝置有關(guān)的護理，潛在的并發(fā)癥，或與治療及療法有關(guān)的不良事件，以及風(fēng)險和受益。*來源：2011版INS《輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)》S15第六章（一）基本原則條款6.1.1所有操作應(yīng)執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史

解讀1、兩種確認患者身份的方法，如：姓名、病案號、身份證號等，不準(zhǔn)單獨使用患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼來識別患者2、護士執(zhí)行操作時，應(yīng)以“核對腕帶信息”及讓“患者說出姓名”的形式進行患者的確認3、操作前，應(yīng)詢問患者有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過敏史

第六章（一）基本原則

條款6.1.2穿刺針、導(dǎo)管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用

第六章（一）基本原則

條款6.1.3易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置解讀如：肝病病區(qū)、艾滋病病區(qū)等123

第六章（一）基本原則

條款6.1.4靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導(dǎo)管穿刺和維護應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則。6.1.5操作前后應(yīng)執(zhí)行WS/T313規(guī)定，不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生。6.1.6置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則

解讀最大無菌屏障包括：置管操作（CVC、PICC、PORT)應(yīng)穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個身體的無菌鋪巾

第六章（一）基本原則

條款6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包。解讀專用護理包內(nèi)含：無菌鋪巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、無菌手套、透明敷料、免縫膠帶、小方紗

條款6.1.8穿刺及維護時應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇（洗必泰）溶液（年齡＜2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。解讀2%葡萄糖酸氯己定復(fù)合75%酒精溶液的優(yōu)勢：快速起效、省時快干、增強敷料粘貼、持久抑菌、便于觀察。第六章（一）基本原則

條款6.1.9消毒時應(yīng)以穿刺點為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待

自然干燥后方可穿刺。

解讀1、以穿刺點為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍2、消毒后自然待干，避免吹、扇等動作第六章（一）基本原則

條款6.1.10置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏解讀1、丙酮和乙醚是危險化學(xué)品，不應(yīng)接觸，影響消毒效果2、局部使用抗菌油膏，可促發(fā)霉菌感染和細菌耐藥

第六章（一）基本原則

第六章（二）操作前評估

條款6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導(dǎo)管

解讀：減少導(dǎo)管對局部血管的刺激，避免發(fā)生機械性靜脈炎，保證充分的血液回流。PICC導(dǎo)管置入的長度是穿刺點與上腔靜脈之間的距離，左側(cè)置管長度大于右側(cè)，所以置管首選右側(cè)第六章（六）輸液（血）器及輸液附加裝置的使用條款6.6.4使用輸血器時，輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器及導(dǎo)管，再接下一袋血繼續(xù)輸注

兩袋血液之間用生理鹽水沖管

第六章（六）輸液（血）器及輸液附加裝置的使用

條款6.6.5輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用解讀1、有研究表明導(dǎo)管的連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染機會，增加連接裝置，污染概率將成倍增加2.微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,可導(dǎo)致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染。

第六章（六）輸液（血）器及輸液附加裝置的使用

條款6.6.6輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置精密連接6.6.7經(jīng)輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。

第六章（六）輸液（血）器及輸液附加裝置的更換

條款6.7.1輸液器24小時更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應(yīng)立即更換6.7.2用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換一次6.7.3輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應(yīng)及時更換6.7.4外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7d更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換

第六章（六）導(dǎo)管的拔除

條款6.8.1外周靜脈留置針應(yīng)72-96h更換一次6.8.2應(yīng)監(jiān)測靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者的病情、導(dǎo)管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除6.8.3PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書6.8.4靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點24h密閉

第七章靜脈治療相關(guān)

并發(fā)癥處理原則

條款7.1靜脈炎7.1.1應(yīng)拔除PVC，可暫時保留PICC；及時通知醫(yī)師，給予對癥處理7.1.2將患肢抬高，避免受壓，必要時，應(yīng)停止在患肢靜脈輸液7.1.3應(yīng)觀察局部及全身情況的變化并記錄7.2藥物滲出與藥物外滲7.2.1應(yīng)立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時通知醫(yī)師，給予對癥處理7.2.2觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關(guān)節(jié)活動和患肢遠端血運情況并記錄條款7.3導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成7.3.1疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時，應(yīng)抬高患肢并制動，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄7.3.2應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況第七章靜脈治療相關(guān)

并發(fā)癥處理原則

解讀1、靜脈血栓形成的判斷：血管超聲可確診肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛水腫、外周靜脈充盈頸部或肢體運動困難2、患肢制動避免血栓脫落3、操作時降低血管內(nèi)膜損傷，降低血栓發(fā)生4、請血管外科會診，注射抗凝藥物

第七章靜脈治療相關(guān)

并發(fā)癥處理原則

條款7.4導(dǎo)管堵塞

7.4.1靜脈導(dǎo)管堵塞時，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強行推注生理鹽水7.4.2確認導(dǎo)管堵塞時，PVC應(yīng)立即拔除，PICC、CVC、PORT應(yīng)遵醫(yī)囑及時處理并記錄7.5導(dǎo)管相關(guān)性血流感染可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)立即停止輸液，拔除PVC，暫時保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄

第七章靜脈治療相關(guān)

并發(fā)癥處理原則

第八章職業(yè)防護

條款

8.1針刺傷防護操作按GBZ/T213執(zhí)行。

解讀護士應(yīng)該使用一個具有被動或主動安全裝置的外周靜脈-短導(dǎo)管，以防止針刺傷。所有的附加裝置應(yīng)該用使用螺口連接，以保證安全連接。不應(yīng)該使用針頭接入導(dǎo)管，給藥裝置，外接端口或者無針輸液接頭等處。*來源：2011版INS指南S28，S33第八章職業(yè)防護

條款8.2.1配制抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)為相對獨立的空間，宜在II級或III級垂直層流生物安全柜內(nèi)配制

解讀生物安全柜分級：1、II級A型：70%氣體通過高效空氣顆粒過濾器再循環(huán)至工作區(qū)，30%氣體過濾外排2、II級B1型：70%氣體過濾器外排，30%氣體經(jīng)過濾再循環(huán)3、II級B2型：無循環(huán)氣流，100%外排4、III級被設(shè)計為不透氣的密閉結(jié)構(gòu)，整個安全柜內(nèi)處于負壓狀態(tài)，所有氣體均通過高效空氣顆粒過濾器過濾排出5、II級和III級生物安全柜對化療防護都有效。研究表明：II級B型