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文檔簡介

麻醉藥品、精神藥品應(yīng)用規(guī)范

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61.COX-2選擇性抑制劑,例塞來昔布2.COX非選擇抑制劑影響血小板功能3.與阿片類比較,無耐受性及依賴性,有“天花板”效應(yīng)

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1516麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

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麻醉藥品是指連續(xù)使用后容易產(chǎn)生身體依賴性,能成癮癖的藥品。這類藥品具有明顯的兩重性,一方面有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛等作用,是醫(yī)療上必不可少的藥品,同時不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性,若流入非法渠道則成為毒品,造成嚴(yán)重社會危害。根據(jù)國際《麻醉藥品單一公約》,對于麻醉藥品的醫(yī)療和科學(xué)價值給予充分肯定;濫用這些藥物會產(chǎn)生公共衛(wèi)生、社會和經(jīng)濟(jì)問題;必須采取嚴(yán)格管制措施,只限于醫(yī)療和科研應(yīng)用;需開展國際合作,以協(xié)調(diào)有關(guān)行動。公約要求各締約國限制這類藥品的可獲得性;需要者必須持有醫(yī)師處方;對其包裝和廣告宣傳加以控制;建立監(jiān)督和許可證制度;對其合理醫(yī)療和科研應(yīng)用建立評估和統(tǒng)計(jì)制度,限制這類藥品的貿(mào)易;各國向聯(lián)合國藥品管制機(jī)構(gòu)報(bào)送有關(guān)資料;加強(qiáng)國家管理,采取有效措施減少藥物濫用。18

為加強(qiáng)對我國麻醉藥品的管理,國務(wù)院于1987年頒布了《麻醉藥品管理辦法》,對這類藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、運(yùn)輸和進(jìn)出口管理等均作出了明確規(guī)定。2005年8月,國務(wù)院重新修訂并頒布了《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》,于2005年11月1日起施行。根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,使用麻醉藥品和精神藥品。

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受衛(wèi)生部委托,中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會和中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會組織有關(guān)專家起草了《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》?!堵樽硭幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》選取了2005年國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中臨床常用的麻醉藥品,從適應(yīng)癥、應(yīng)用原則、使用方法、慎用及禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等幾方面作出規(guī)定,指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中合理使用麻醉藥品。

20概

《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》收錄的藥品系2005年國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中國內(nèi)已生產(chǎn)和使用的麻醉藥品。氯胺酮和布桂嗪雖然屬于精神藥品,但是臨床主要用于鎮(zhèn)痛,故也納入本指導(dǎo)原則編寫。本指導(dǎo)原則包括治療急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛時應(yīng)遵循的原則,不包括臨床麻醉的用藥原則。

21一、疼痛治療的基本原則

規(guī)范的疼痛處理(GoodPainManagement,GPM)是目前倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念,只有規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平,減少疼痛治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。(1)明確治療目的:

緩解疼痛,改善功能,提高生活質(zhì)量。包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關(guān)系的維護(hù)和改善。22(2)疼痛的診斷與評估:

1.掌握正確的診斷與評估方法:疼痛是第五生命體征。臨床對疾病的診斷與評價以及記錄,應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確、直觀、便捷。初始對患者的評價內(nèi)容包括:(1)疼痛病史及疼痛對生理、心理功能和對社會、職業(yè)的影響。(2)既往接受的診斷、檢查和評估的方法,其他來源的咨詢結(jié)果、結(jié)論以及手術(shù)和藥品治療史。(3)藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史,合并疾患或其他情況。(4)有目的進(jìn)行體格檢查。(5)疼痛性質(zhì)和程度的評估。

疼痛是一種主觀感受,因此對疼痛程度的評價應(yīng)相信病人的主訴,應(yīng)尊重患者的評價和表達(dá)的自身疼痛程度,任何人都不能主觀臆斷。

232.定期再評價:關(guān)于再評價的時間,根據(jù)診斷、疼痛程度、治療計(jì)劃,有不同要求;對慢性疼痛患者應(yīng)每月至少評價1次,內(nèi)容包括治療效果與安全性(如主觀疼痛評價、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒變化)及患者的依從性。凡接受強(qiáng)阿片類藥物治療者,還應(yīng)觀察患者有無異常行為,如多處方、囤積藥物等,以防藥物不良應(yīng)用和非法流失。

24(3)制定治療計(jì)劃和目標(biāo):

規(guī)范化疼痛治療原則為:有效消除疼痛,最大限度地減少不良反應(yīng),把疼痛治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降至最低,全面提高患者的生活質(zhì)量。規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則??刂铺弁吹臉?biāo)準(zhǔn)是:數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度小于3或達(dá)到0;24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次。24小時內(nèi)需要解救藥的次數(shù)<3次。治療計(jì)劃的制定要考慮疼痛強(qiáng)度、疼痛類型、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求。對不良反應(yīng)的處理,要采取預(yù)防為主,決不能等患者耐受不了時才處理,故鎮(zhèn)痛藥與控制不良反應(yīng)藥應(yīng)合理配伍,同等考慮。此外,要重視對心理、精神問題的識別和處理。

25(4)采取有效的綜合治療:

采用多種形式綜合療法治療疼痛。一般應(yīng)以藥物治療為主,此外還有非藥物治療。藥物治療的主要鎮(zhèn)痛藥物為對乙酰胺基酚、非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于輕度疼痛可應(yīng)用非甾體抗炎止痛藥;對中度疼痛主要應(yīng)用弱阿片鎮(zhèn)痛藥可待因及其復(fù)方制劑;對重度疼痛,采用常用弱阿片鎮(zhèn)痛藥無效時可采用嗎啡等強(qiáng)效阿片類藥。在行鎮(zhèn)痛治療時可根據(jù)具體情況應(yīng)用輔助藥,如抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于α-腎上腺素能受體的藥物以及作用于興奮性氨基酸受體NMDA的藥物。對癌性疼痛患者,應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的三階梯鎮(zhèn)痛原則。非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中任何一時間點(diǎn)予以使用??晒┻x用的方法有外科療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法和神經(jīng)刺激療法等。藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合使用。

26(5)藥物治療的基本原則:

1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?。?yīng)按WHO三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。2.選擇給藥途徑。應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的,可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者,可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時,可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。決定療效的是阿片受體水平的藥物濃度,而非給藥途徑。3.制定適當(dāng)?shù)慕o藥時間。對慢性持續(xù)疼痛,應(yīng)依藥物不同的藥代動力學(xué)特點(diǎn),制定合適的給藥間期,治療持續(xù)性疼痛。定時給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果,還可減少不良反應(yīng)。如各種鹽酸或硫酸控釋片,口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時出現(xiàn),2~3小時達(dá)高峰,持續(xù)作用12小時;而靜脈用嗎啡,在5分鐘內(nèi)起效,持續(xù)1~2小時;芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在6~12小時起效,持續(xù)72小時,每3天給藥1次。故定時給藥是非常重要的。274.調(diào)整藥物劑量。疼痛治療初期有一個藥物劑量調(diào)整過程。如患者突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作,需根據(jù)個體耐受情況不斷調(diào)整追加藥物劑量,增加藥物幅度一般為原用劑量的25%~50%,最多不超過100%,以防各種不良反應(yīng)特別是呼吸抑制的發(fā)生。對于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應(yīng)用阿片類患者,可逐漸下調(diào)藥物劑量,一般每天減少25%~50%,藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果,并避免由于減量而導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時,應(yīng)首先停藥1~2次,再將劑量減少50%~70%,然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥,逐漸停用有反應(yīng)的藥物。

5.鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理。長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現(xiàn)便秘,可用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)排便;常見的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥;對呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng),應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)及時進(jìn)行生命支持,同時使用阿片受體拮抗藥,如納絡(luò)酮進(jìn)行治療。如發(fā)生過量使用阿片類導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸抑制,應(yīng)立即注射0.4mg納絡(luò)酮,如果20分鐘內(nèi)呼吸仍無改善,可能是由于0.4mg的納絡(luò)酮不足以逆轉(zhuǎn)攝入體內(nèi)的阿片類,此時應(yīng)繼續(xù)注射納絡(luò)酮,直至呼吸改善。286.輔助用藥。輔助治療的目的和方法,應(yīng)依不同疾病、不同類型的疼痛決定。輔助治療可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,減少鎮(zhèn)痛藥劑量,減輕藥物不良反應(yīng)。如非甾體類消炎藥對骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤、關(guān)節(jié)筋膜炎及術(shù)后痛有明顯的輔助治療作用;糖皮質(zhì)激素對急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)壓增高等均有較好的緩解作用;三環(huán)類抗抑郁藥是治療神經(jīng)痛、改善抑郁和失眠的較理想的藥物;對骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛,除放射治療和前述治療外,降鈣素是近年來使用較有效的藥物??傊弁粗委煏r,選用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、多種給藥途徑交替使用、按時用藥、個體化用藥,可提高鎮(zhèn)痛效果。29二、WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則

根據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南,癌癥疼痛治療有五項(xiàng)基本原則:

(1)首選無創(chuàng)途徑給藥:如口服,芬太尼透皮貼劑,直腸栓劑,輸液泵連續(xù)皮下輸注等??梢阑颊卟煌∏楹筒煌枨笥枰赃x擇。

(2)按階梯給藥:指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度,由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。

輕度疼痛:首選第一階梯非甾體類抗炎藥,以阿司匹林為代表;

中度疼痛:選弱阿片類藥物,以可待因?yàn)榇?可合用非甾體類抗炎藥;重度疼痛:選強(qiáng)阿片類藥物,以嗎啡為代表,同時合用非甾體類抗炎藥。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果,減少阿片類藥物的用量。30三階梯用藥的同時,可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。

(3)按時用藥:是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時間給予,不是等患者要求時給予。使用止痛藥,必須先測定能控制患者疼痛的劑量,下一次用藥應(yīng)在前一次藥效消失前給藥?;颊叱霈F(xiàn)突發(fā)劇痛時,可按需給予止痛藥控制。

(4)個體化給藥:阿片類藥無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量,存在明顯個體差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物,應(yīng)從小劑量開始,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量,即為個體化給藥。

(5)注意具體細(xì)節(jié):對使用止痛藥的患者,應(yīng)注意監(jiān)護(hù),密切觀察疼痛緩解程度和身體反應(yīng),及時采取必要措施,減少藥物的不良反應(yīng),提高鎮(zhèn)痛治療效果。

31三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任

(1)采用強(qiáng)阿片類藥物治療時,執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方,并進(jìn)行藥物劑量和治療方案的調(diào)整。(2)醫(yī)師必須充分了解病情,與患者建立長期的醫(yī)療關(guān)系。使用強(qiáng)阿片類藥物之前,患者與醫(yī)師必須對治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識,強(qiáng)調(diào)功能改善并達(dá)到充分緩解疼痛的目的。(3)開始阿片類藥物治療后,患者應(yīng)至少每周就診1次,以便調(diào)整處方。當(dāng)治療情況穩(wěn)定后,可減少就診次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者,每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛改善情況,用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。32(4)強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療,如疼痛已緩解,應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥,強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。(5)對癌癥患者使用麻醉藥品,在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用管理應(yīng)嚴(yán)格。由于嗎啡的耐受性特點(diǎn),因此,晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡),無極量限制,即應(yīng)根據(jù)個體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量,但應(yīng)嚴(yán)密注意監(jiān)控不良反應(yīng)。注射劑處方1次不超過3日用量,控(緩)釋制劑處方1次不超過15日劑量,其他劑型的麻醉藥品處方1次不超過7日用量。(6)住院或非住院患者因病情需要使用控(緩)釋制劑,可同時使用即釋麻醉藥品,以緩解病人的劇痛。癌癥病人慢性疼痛不提倡使哌替啶。鹽酸二氫埃托啡片只限二級以上醫(yī)院使用,只能用于住院病人。

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隨著社會的發(fā)展,科技的進(jìn)步,麻醉藥品在生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、管理等各方面都發(fā)生了新的變化,促進(jìn)了醫(yī)院麻醉藥品管理的法制化和規(guī)范化,提高了疼痛治療的效果,使很多癌癥患者擺脫了疼痛的折磨,提高了生活質(zhì)量。另一方面,醫(yī)院麻醉藥品管理的形勢日趨嚴(yán)峻。具體表現(xiàn)為:麻醉藥品品種和劑型不斷增加;麻醉藥品用量急劇增加;因用藥引起的醫(yī)療糾紛日趨增多。值得注意的是,近年來我國非醫(yī)療目的濫用麻醉藥品、精神藥品問題日益嚴(yán)重,吸毒人群不斷擴(kuò)大。2004年全國登記在冊的吸毒人員達(dá)114萬多人,涉毒縣市2148個,藥物濫用問題已成為嚴(yán)重危害社會安定的因素之一。上述問題為麻醉藥品管理增加了難度,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面用好麻醉藥品,另一方面,應(yīng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)管理好麻醉藥品,防止非醫(yī)療目的的濫用和流失。醫(yī)院是麻醉藥品使用單位之一,要全面認(rèn)真貫徹和落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī),加強(qiáng)管理,保證正確使用和安全有效,最大限度地滿足疼痛患者緩解疼痛的需求,實(shí)現(xiàn)讓患者無痛,讓癌癥無痛的理想目標(biāo)。

34精神藥品的規(guī)范化臨床應(yīng)用

35一、精神藥品概述和分類精神藥品概述

藥物濫用已經(jīng)成為對人類生存和發(fā)展構(gòu)成重大威脅的全球化問題,引起各國政府的高度重視。藥物濫用是指與醫(yī)療目的無關(guān),由用藥者采用自我給藥的方式,反復(fù)大量使用有依賴性的藥物,利用其致欣快作用產(chǎn)生松弛和愉快感,從而逐漸產(chǎn)生對藥物的渴望和依賴,由于不能自控而發(fā)生精神紊亂,并產(chǎn)生一些異常行為,經(jīng)常會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。36

精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),使之興奮或抑制,連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。這類藥品具有明顯的兩重性,一方面有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜等作用,是醫(yī)療上必不可少的藥品,同時不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性,若流入非法渠道則成為毒品,造成嚴(yán)重社會危害。根據(jù)國際《精神藥物公約》,對于精神藥品的醫(yī)療和科學(xué)價值給予充分肯定;濫用這些藥物會產(chǎn)生公共衛(wèi)生、社會和經(jīng)濟(jì)問題;必須采取嚴(yán)格管制措施,只限于醫(yī)療和科研應(yīng)用;需開展國際合作,以協(xié)調(diào)有關(guān)行動。公約要求各締約國限制這類藥品

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