糖尿病腎病營養(yǎng)課件

糖尿病腎病營養(yǎng)

營養(yǎng)和糖尿病美國糖尿病協(xié)會：營養(yǎng)治療被認為是糖尿病管理的基礎有效的控制飲食通過以下兩點實現(xiàn)教育改變生活方式然而，人們往往不愿或不能堅持完成飲食管理糖尿病營養(yǎng)治療的目標達到并維持理想的各項代謝指標血糖

血脂血壓水平預防和治療慢性并發(fā)癥肥胖，心血管疾病，腎病改善整體健康水平補充個人營養(yǎng)需求糖尿病慢性并發(fā)癥概況腦血管病冠心病周圍血管病?。ㄎⅲ┭懿∽兇螅ㄖ校┭懿∽內跆禺愋詮姡ㄒ话愎芮恢睆?lt;100微米）(基底膜增厚為主）其他（一般管腔直徑>500微米）（動脈粥樣硬化為主）視網(wǎng)膜病變腎病變神經病變2型糖尿病并發(fā)癥對許多器官系統(tǒng)有直接損害，尤其是長期并發(fā)癥，導致發(fā)病率和死亡率升高并發(fā)癥分為兩類：大血管病變:心血管疾病和腦血管疾病微血管病變:視網(wǎng)膜病、腎病、神經病。慢性并發(fā)癥并發(fā)癥使危險性增加患心臟病和中風的危險度比非糖尿病病人高4倍。高血壓病人比非糖尿病、非高血壓病人的死亡率高7倍。視網(wǎng)膜病變是經濟發(fā)達國家成年人失明和視覺失能的首要原因。糖尿病性腎病占終末期腎衰的40%。低位截肢的危險度比非糖尿病病人高40%。DiabetesCare(1995)21:1414-1431微血管并發(fā)癥的患病率0.5%5.0%2.5%32.9%0.6%9.5%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%截肢足潰瘍失明光凝固術透析腎衰糖尿病腎?。―N）在歐美國家，糖尿病腎病(DN)已是終末期腎臟疾?。‥SRD）的主要原因。美國為38%；西班牙54％；日本28%；臺灣為26%；我國為5%。我國糖尿病中有40%左右的人并發(fā)DN。據(jù)估算，到2010年，DN患者將達2000多萬人。

糖尿病腎?。―N）的防治措施控制血糖控制血壓營養(yǎng)治療其它營養(yǎng)治療的目的1、保持機體良好的營養(yǎng)狀態(tài)，防止營養(yǎng)不良的發(fā)生；

2、減輕機體內含氮代謝產物等毒素的潴留聚積；3、糾正水和電解質紊亂；4、阻止或延緩腎功能不全的發(fā)展。營養(yǎng)治療基本原則蛋白質熱量碳水化合物脂肪維生素礦物質蛋白質高蛋白飲食能使入球小動脈擴張，增加球內“三

高”----高內壓、高灌注及高濾過，促進腎小球硬化。低蛋白飲食（lowproteindiet，LPD）MDRD試驗(TheModificationofDietinRenalDiseaseStudy)1994年發(fā)表的大型多中心前瞻性隨機臨床試驗是觀察低蛋白飲食能否延緩腎功能不全患者腎臟病進展最重要的研究。MDRD試驗對患者實際蛋白攝入量進行分析顯示，當GFR為13~24ml/min/1.73m2時，飲食蛋白質每減少0.2g/kg/d，GFR下降減慢29%；當GFR為25~50ml/min/1.73m2時，飲食蛋白質每減少0.2g/kg/d，GFR下降減慢9.6%。

低蛋白飲食對ＤＮ的防治作用

1、減輕ＤＮ時異常血流動力學異常血流動力學是ＤＮ發(fā)病的重要前提，腎小球高灌注、高濾過在糖尿病早期即可出現(xiàn)，而且高血壓在糖尿病患者中的發(fā)生率相當高而且嚴重，因此這種過高的壓力就可以直接傳入到腎小球內，一方面促使蛋白尿的形成，另一方面也使腎小球毛細血管受到損害，最終可導致腎臟病變的發(fā)生與發(fā)展。高蛋白可以明顯增加腎小球血流量，從而加劇腎臟損害，而低蛋白則明顯減輕了這一過程。

2、減輕局部腎素血管緊張素系統(tǒng)（ＲＡＳ）興奮以及氧化應激代謝產物（ＲＯＳ）的產生高糖促進許多細胞，例如系膜細胞、近端腎小管上皮細胞等過多表達，包括血管緊張素原、轉化酶、前腎素等，這種過度興奮的局部ＲＡＳ是引起ＤＮ病變進展的重要機制。試驗證實高蛋白特別合并高鹽飲食背景下，這種局部ＲＡＳ興奮又可明顯加劇。在促進局部ＲＡＳ興奮的同時，高蛋白飲食還可明顯增加反應性氧自由基（ＲＯＳ），后者本身在ＤＮ時就處于高度旺盛的狀態(tài)。ＲＯＳ可以促使細胞漿中的ＮＦ－κＢ激活，使許多刺激訊號傳入到細胞核內，表達多種參與病理改變的基因，引起細胞外基質增生，血管通透性增加，凝血纖溶異常以及血管內皮功能障礙等。

3、可以減少蛋白尿

蛋白尿是預測DN進展以及心血管并發(fā)癥的重要指標。研究顯示，低蛋白飲食可以明顯減少蛋白尿。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，使用ACEI后蛋白尿盡管可以下降，但仍不理想，大多僅為25％～35％左右。在嚴格低蛋白飲食的背景下，同樣的ACEI治療，蛋白尿的下降程度則可明顯加強，有報告稱可達到63％。4、可以改善胰島素抵抗，減輕繼發(fā)性甲旁亢胰島素抵抗為２型糖尿病的特點，在腎臟損害后（未出現(xiàn)腎衰時）這種抵抗狀態(tài)往往加劇。胰島素抵抗所致的持續(xù)高胰島素水平，可以刺激中樞交感神經，增加心血管并發(fā)癥，而低蛋白飲食可讓這種抵抗作用好轉。低蛋白飲食還能減少繼發(fā)性甲旁亢，防止鈣磷代謝障礙而致的許多心血管并發(fā)癥。這些作用對ＤＮ的防治顯然都有好處。

2003年及2004年美國糖尿病學會（ＡＤＡ）公布的指南指出：糖尿病患者一旦腎小球濾過率下降達60％以上或合并有蛋白尿時，必須限制蛋白質攝入。腎功能正常，蛋白攝入量0.8g/kg;腎功能異常，GFR下降后，蛋白攝入量0.6g/kg。2004年3月，部分國內腎科和內分泌科著名專家在一起，參考國際資料和國內實際情況制定了《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》。

DN病人的蛋白質攝入單純糖尿病人，蛋白質攝入1.0g/kg／d；DN早期，蛋白質攝入可為0.8g／kg/d；DN發(fā)生慢性腎衰（血肌酐高于正常者），蛋白質攝入可為0.6-0.8g/Kg/d，同時對蛋白質的食物來源中，要強調優(yōu)質蛋白的攝入，占2/3。

極低蛋白飲食(VLPD)+必需氨基酸

極低蛋白飲食(VLPD)+α-酮酸治療對于慢性腎功能不全DN患者，也可采用必需氨基酸或a-酮酸治療。這種治療方法已經在許多臨床中得到應用，尤其是α-酮酸治療在療效上認為更優(yōu)于必需氨基酸治療。α-酮酸是氨基酸前體，通過轉氨基或氨基化的作用，在體內可轉變?yōu)橄鄳陌被?，α—酮酸治療具有其獨特作用與優(yōu)點：①省氮作用好，蛋白質合成與分解比率增高，可以減少尿蛋白排泄，延緩腎功能損害的進展，并有利于改善營養(yǎng)狀況；②可降低血磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺素，預防甲旁亢；③延緩GFR下降速度比必需氨基酸更明顯。進行這兩種療法的必須同時結合應用極低蛋白飲食(VLPD)才能奏效，即蛋白質攝入控制在0.3-0.5g／kg/d，甚至更低到0.28g／kg/d。是否導致營養(yǎng)不良的問題？病人的依從性（接受程度）如何？蛋白質食物來源大豆蛋白質飲食以往豆類及其制品列為絕對禁忌。近年來許多實驗證實大豆蛋白飲食可有效預防和治療DN，保護腎功能。對腎臟血液動力學影響：大豆蛋白顯著減少蛋白尿。對代謝的影響：大豆蛋白GI低，利于血糖的控制。對營養(yǎng)狀況的影響：大豆蛋白的完全蛋白。不會導致營養(yǎng)不良。肉類食物（豬、牛、羊肉）所含甘氨酸、丙氨酸、精氨酸等量較高，會增強腎血液量和腎小球濾過率的作用，不利于對腎臟的保護作用。熱量熱量的供給要滿足機體的需要，非蛋白熱量攝入需維持30-35kcal／kg／d。充足的熱量攝入是維持正氮平衡的保證，可使蛋白質充分用于機體的合成，免于被作為機體熱量所消耗；此外，可預防營養(yǎng)不良的發(fā)生。對于非透析病人的營養(yǎng)治療熱量的足夠非常重要，有些患者雖然蛋白質攝入進行了嚴格控制，但如果熱量攝入不足，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，效果不佳。熱量攝入不足是飲食治療效果不佳的主要原因。熱量熱量的供給要滿足機體的需要，非蛋白熱量攝入需維持30-35kcal／kg／d。充足的熱量攝入是維持正氮平衡的保證，可使蛋白質充分用于機體的合成，免于被作為機體熱量所消耗；此外，可預防營養(yǎng)不良的發(fā)生。對于非透析病人的營養(yǎng)治療熱量的足夠非常重要，有些患者雖然蛋白質攝入進行了嚴格控制，但如果熱量攝入不足，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，效果不佳。熱量攝入不足是飲食治療效果不佳的主要原因。熱量熱量的供給要滿足機體的需要，非蛋白熱量攝入需維持30-35kcal／kg／d。充足的熱量攝入是維持正氮平衡的保證，可使蛋白質充分用于機體的合成，免于被作為機體熱量所消耗；此外，可預防營養(yǎng)不良的發(fā)生。對于非透析病人的營養(yǎng)治療熱量的足夠非常重要，有些患者雖然蛋白質攝入進行了嚴格控制，但如果熱量攝入不足，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，效果不佳。熱量攝入不足是飲食治療效果不佳的主要原因。食物形式隨時間的變化過去

現(xiàn)在

煮白薯炸薯條（吸油重量是原薯條的30%）糙米（基本不脫殼）精白米（脫5遍以上）煮玉米細玉米粉（粗糧細作）水軟飲料(精致糖的含量增加)蔬菜（生）炸、炒（油增多，纖維減少）水果水果汁（纖維減少，糖升高）烤肉油炸肉（油增多）過去的食物，制作現(xiàn)在的食物，精致方便，簡單，丟棄少口感好現(xiàn)代飲食中淀粉類食物種類繁多膳食碳水化合物的分類類型組成是否在小腸內消化是否引起血糖應答糖游離糖糖醇＋/－＋/－＋/－－短鏈碳水化合物麥芽糊精抗性短鏈碳水化合物＋－＋－多糖淀粉非淀粉多糖＋/－－＋/－－淀粉的分類類型舉例血糖應答快消化淀粉(RAG)面包、脆玉米片、熟土豆高慢消化淀粉(SAG)

大米、意大利式細面條、餅干和整谷粒低抗性淀粉(RS)生理上不接受抗性淀粉顆粒老化的淀粉部分碾磨谷粒香蕉、生土豆烹調后的食物

無無無升高血糖的碳水化合物不升高血糖的碳水化合物升高血糖的葡萄糖RAGSAG葡萄糖可消化淀粉淀粉糖抗性淀粉抗性短鏈碳水化合物非淀粉多糖果糖根據(jù)RAG,SAG和GI對碳水化合物進行分類碳水化合物的消化吸收血糖應答消化與血糖生成非淀粉多糖（NSP）和健康2002年4月召開的WHO/FAO專家小組會議建議增加NSP的攝入以減少下列疾病：-肥胖-糖尿病-冠心病-大腸疾??？高GI食物谷類：精制食物，精米、精面及粘米。薯類：水分多，糊化好，如：土豆泥、煮甘薯。蔬菜：根、果蔬菜類，如南瓜、胡蘿卜水果：西瓜。即食食品。如精白面包、蘇打餅干、華夫餅干、蜂蜜、膨化薄脆餅干。脂肪供給量占總熱量的25-30%單不飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸與葡萄糖相比更能緩慢釋放能量用單不飽和脂肪酸改善血糖應答降低胰島素需求調節(jié)血脂代謝降低微血管疾病的發(fā)生率多不飽和脂肪酸食物選擇時可多用富含多不飽和脂肪酸的食物如魚類食物，多不飽和脂肪酸可改善腎小球高濾過狀態(tài)。維生素充足的水溶性維生素攝入是非常重要的。在對DN病人營養(yǎng)調查中，水溶性維生素的缺乏非常常見。水溶性維生素的補充也比較安全，因此適當補充維生素B族、C都很有必要。在飲食中如果不能充分滿足可以考慮使用營養(yǎng)素補充劑。抗氧化維生素與氧自由基（ROS）VC新鮮水果蔬菜VE油脂類食物VA的前體β胡蘿卜素黃色水果蔬菜多樣性地選擇食物最為重要?？寡趸饔门c氧自由基（ROS）VC作用于血液中；抗氧化劑VE與β胡蘿卜素作用于體內脂類組織中。動脈硬化斑（plaque）塊的形成與自由基所致的脂質過氧化有密切的關系。礦物質鈉低鹽飲食，鹽<3克或醬油10~15毫升。若無浮腫和高血壓，可以不必嚴格限制食鹽攝入。鈣每日需鈣1200~1600mg。奶類及制品，或可補充鈣劑。磷低蛋白飲食控制的同時也達到了低磷的要求。

飲食方案的制定糖尿病飲食接近正常人的平衡膳食保腎飲食低蛋白質或極低蛋白質+足夠熱量糖尿病腎病飲食以保護腎功能為主的飲食方案病人對治療飲食的依從性非常重要。油脂類25克奶類100克豆類50克禽畜肉類50-100克魚蝦類50克蛋類25-50克蔬菜類400-500克水果類100-200克谷類300-500克合理膳食調配——平衡食物寶塔熱量來源的比例：C55-65%、P10-15%、F20-30%糖尿病飲食早餐牛奶（220ml），饅頭（50克），拌蘿卜絲（50克）中餐米飯（米115克），雞蛋（1個）炒綠豆芽（100克），瘦牛肉（25克）菠菜（100克），油13.5克晚餐米飯（米110克），青菜（100克）炒雞片（75克），豆腐絲（50克）炒芹菜（150克），油13.5克總熱量1800Kcal蛋白質69克（15%）脂肪56克（28%）碳水化合物258克（57%）正常人平衡膳食營養(yǎng)素比例蛋白質（10-15%）脂肪（20-30%）碳水化合物（55-65%）糖尿病腎病飲食---低蛋白質飲食早餐雞蛋攤淀粉餅（蛋1個，淀