重癥急性胰腺炎診治進展1

重癥急性胰腺炎

診治進展一急性胰腺炎概述急性胰腺炎是由膽源性和/或非膽源性等病因引起胰腺腺泡細胞中的胰蛋白酶原被激活,導致胰腺組織自身消化、水腫、出血和壞死的炎癥反應(yīng),又稱出血壞死性胰腺炎；常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙(MODS)等并發(fā)癥。文獻報道病死率高達30%。是繼急性闌尾炎、急性膽囊炎之后的一大急腹癥，分為急性水腫型胰腺炎和急性壞死型胰腺炎。特別是急性壞死型胰腺炎是一種病情兇險、并發(fā)癥多的嚴重疾病。二急性胰腺炎的定義急性胰腺炎（acutepancreatitisAP）指胰腺的急性炎癥，基本病理改變?yōu)椴煌潭鹊乃[、出血和壞死。分為急性水腫性胰腺炎或輕型急性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎或重癥急性胰腺炎。約25%的重癥胰腺炎病例在尚未出現(xiàn)感染的病程早期表現(xiàn)為快速進行性的多器官功能衰竭,臨床上將其定義為暴發(fā)性胰腺炎(fulminantacutepancreatitis,FAP)輕癥急性胰腺炎為無明顯的器官功能障礙，對液體治療反應(yīng)良好。具下列之一者為重癥急性胰腺炎：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）、器官衰竭、Ranson評分≥3，APACHEⅡ評分≥8三發(fā)病機制發(fā)病機制一般認為是由于胰液排出不暢導致胰管內(nèi)壓升高，胰腺自身防御機能遭到破壞，胰酶被激活并大量滲出管壁及胰泡壁外，促使胰腺自身消化而產(chǎn)生的化學性炎癥。是什么啟動了胰腺炎？

急性胰腺炎的現(xiàn)代概念：急性胰腺炎發(fā)病機理是從腺泡細胞損害到全身炎癥反應(yīng)。研究結(jié)果證明胰蛋白酶的活化是急性胰腺炎發(fā)病早期的關(guān)鍵。然而是什么激活未成熟胰蛋白酶的并不完全清楚。亞細胞定位的胰蛋白酶原的活化是當前討論的焦點。三發(fā)病機制感染或損傷等誘因MφPAFPMNS炎性介質(zhì)補體IL-10ILSTNF內(nèi)皮細胞SIRSMOFSAP發(fā)病機理四急性胰腺炎的病因膽道結(jié)石是首位病因如未發(fā)現(xiàn)膽系結(jié)石和其它病因，診斷特發(fā)性急性胰腺炎之前必須設(shè)法排除膽道微結(jié)石（隱匿性膽石癥）酒精是急性胰腺炎的第二大病因然而酒精相關(guān)性胰腺炎的發(fā)作是慢性胰腺炎的一次發(fā)作抑或是急性胰腺炎復發(fā)尚存爭議。其機理有：①刺激胃泌素分泌，胃酸分泌增加，胃酸入十二指腸后又刺激胰泌素和縮膽素分泌，因而促胰液分泌增加；②直接作用于十二指腸粘膜，刺激腸泌素和胰液分泌增加；③刺激胰酶素分泌增多，促使Oddi括約肌松弛，十二指腸內(nèi)腔壓力增高，腸液返流入。四急性胰腺炎的病因其他：先天性膽總管囊腫硬化性膽管炎原發(fā)性膽管結(jié)石胰膽管匯合異常胰腺分裂，壺腹癌或胰腺癌十二指腸憩室和Oddi括約肌功能不良（SOD）發(fā)病過程急性反應(yīng)期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、腦病、多器官功能障礙綜合征（MOF）全身感染期2W—2M全身感染、深部真菌感染或雙重感染殘余感染期2—3M以后全身營養(yǎng)不良,膿腫形成，消化道瘺五臨床表現(xiàn)1主要癥狀是腹痛。表現(xiàn)為突發(fā)疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺則呈腰帶狀向腰背部放射痛。2惡心嘔吐：80％病例開始為較頻嘔吐，后逐漸減少，吐后痛不緩解。

3發(fā)熱的時相性具有重要的臨床意義一周內(nèi)的發(fā)熱常源于急性炎癥，由炎性因子所介導并隨胰腺炎癥消退而下降。第二至第三周的發(fā)熱則常見于壞死胰腺組織繼發(fā)感染。4腹脹：早期為反射性腸麻痹，嚴重時可由腹膜后蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴張；腹脹以上腹為主，腹腔積液時腹脹更明顯；病人排便、排氣停止；腸鳴音減弱或消失。五臨床表現(xiàn)體征1壓痛與肌緊張：輕型左、右上腹或劍下壓痛，無肌緊張；重型出現(xiàn)上腹或全腹壓痛、肌緊張并有反跳痛。2黃疸：較少由胰頭腫脹壓迫膽總管引起，表現(xiàn)輕微；較多為膽總管結(jié)石繼發(fā)膽道感染所致，表現(xiàn)較重。黃疸隨炎癥減輕而消退；若逐漸加深，表示病情惡化。3Grey—Turner征和Cullen征：由于皮下組織被外溢的胰液分解引起的腰部和臍周的皮下淤斑。五臨床表現(xiàn)全身并發(fā)癥：1心血管系出現(xiàn)心動過速和低血壓。2呼吸系統(tǒng)則表現(xiàn)為肺不張、左側(cè)胸水和呼吸衰竭，有研究表明胸水的出現(xiàn)與重癥急性胰腺炎密切相關(guān)并提示預(yù)后不良。3泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)少尿和急性腎功能衰竭。局部并發(fā)癥表現(xiàn)：1.急性液體積聚：發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通常靠影像學檢查發(fā)現(xiàn)。影像學上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。2.急性胰腺假性囊腫：指急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰腺積聚。急性胰腺炎病人的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。局部并發(fā)癥表現(xiàn)3.腹腔內(nèi)高壓(intraabdominalhypertension,IAH）與腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS）：可引起全身明顯生理變化，嚴重的腹部膨脹，腹腔內(nèi)壓和氣道峰壓增高（吸入壓>85cmH2O）、換氣不足所致的低氧血癥和高碳酸血癥，腎功能障礙導致少尿等。IAH并非ACS的同義詞，ACS是未能控制的IAH晚期表現(xiàn)。ACS的壓力可分為輕度增高：10～20mmHg；中度增高：21～35mmHg；重度增高：持續(xù)>35mmHg。局部并發(fā)癥表現(xiàn)4.胰腺及胰周組織壞死：指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強劑后，壞死區(qū)的增強密度不超過50Hu（正常區(qū)的增強為50～150Hu）。局部并發(fā)癥表現(xiàn)5.胰腺膿腫：發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。感染征象是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥急性胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)呈陽性，含極少或不含胰腺壞死組織。胰腺膿腫是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。六診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和影像學發(fā)現(xiàn)。胰酶測定：①血清淀粉酶測定是被廣泛應(yīng)用的診斷方法。在發(fā)病后24小時內(nèi)可被測得，血清淀粉酶值明顯升高＞500U／d1(正常值40一180U／d1，Somogyi法)，其后7天內(nèi)逐漸降至正常。

②尿淀粉酶測定也為診斷本病的一項敏感指標。尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時間比血清淀粉酶長。尿淀粉酶明顯升高(正常值80一300U／d1，Somogyi法)具有診斷意義。輔助監(jiān)測指標①血糖測定；約有25％一60％出現(xiàn)暫時性高血糖癥，血糖高＞8mmol／L。②血鈣測定重型胰腺炎時血鈣可降至1.7mmol/L以下，提示病情嚴重，預(yù)后不良；③紅細胞壓積測定：胰腺炎時大量液體外滲致血液濃縮，故壓積可達0.5以上；WBC>16×109/L④動脈血氣分析；⑤肌酐及尿素氮測定。影像學診斷1、CT（spiralCT優(yōu)選）SAP表現(xiàn)：胰腺體積改變壞死水腫時低、出血高胰腺密度改變尾部包膜被掀起，包膜下積膿胰腺包膜的改變脂肪壞死和積液（小網(wǎng)膜囊）胰周改變左腎旁間隙、降結(jié)腸、右前腎旁間隙、后腎旁間隙、腎周、脾臟動態(tài)增強CT掃描增強CT掃描壞死區(qū)呈低密度(＜50Hu)，對診斷和治療方案的選擇有很大的幫助。是目前急性胰腺炎診斷、分期、嚴重度分級及并發(fā)癥診斷最準確的影像學方法。其總的敏感性為87%，對胰腺壞死的發(fā)現(xiàn)率為90%。其主要作用有：(1)診斷，(2)炎癥反應(yīng)分期，(3)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是胰腺實質(zhì)和胰周壞死的定性和定量分析。

CT分級Balthager分級A胰腺正常B胰腺局部或彌漫性腫大，輪廓不規(guī)則，但胰周正常C胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結(jié)締組織的炎癥改變DA+B+C+胰周一區(qū)單發(fā)性積液EA+B+C+胰周多區(qū)積液A、B組無并發(fā)癥，C、D、E級膿腫發(fā)生率34.6%，死亡率D級8.3%，E級17.4%，Langhle報道A、B、C全部存活，D、E級死亡率32.3%.2、B超和MRI同CT急性胰腺炎急性出血壞死胰腺炎急性出血壞死胰腺炎七、嚴重度評價為了對急性胰腺炎的嚴重度便于進行比較和描寫，Ranson于1947年提出了多因素評分系統(tǒng)。現(xiàn)將該評分表及其他評分系統(tǒng)描述如下。Ranson評分表入院時：年齡＞55歲，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血鈣＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，體液隔離或喪失＞6L注：凡符合表中標準的，每項記1分，體液隔離或喪失計算公式=48h入水量－（48h胃腸減壓量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%＞6分，100%。Ranson評分此標準已應(yīng)用了20年,Ranson系統(tǒng)是根據(jù)病程中的生理表現(xiàn)制訂的,存在3個有爭議的問題或者說是缺陷。(1)無病理形態(tài)學的依據(jù);(2)選擇多少陽性指標來作為重癥的標準尚缺乏統(tǒng)一的認識;(3)此評分只用于評估入院后48h的狀況,不能動態(tài)評估。因此造成了其單獨使用的局限性和評估的不準確性。APACHEⅡ評分系統(tǒng)A、生理學變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動脈區(qū)(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時測PaO2FiO2≥0.5時測AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7APACHEⅡ評分系統(tǒng)A、生理學變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細胞計數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分急性生理和慢性健康評價Ⅱ共34個參數(shù),較繁瑣;

1985年進行修改,采用12項急性生理指數(shù),結(jié)合年齡因素,慢性健康評分和lasgow昏迷評分,共15項,稱為APACHEⅡ評分。2003年英國急性胰腺炎診療指南中提出嚴重度定義:APACHEⅡ≥8分并出現(xiàn)器官功能不全,以9分為臨界點。APACHE評分優(yōu)點為評分系統(tǒng)較為全面,既不受入院后時間的限制,又可反復評估病情嚴重度,起到了動態(tài)觀察、監(jiān)測疾病過程的目的。APACHEⅡ24h的敏感性為82%,特異性為69%。但有學者認為APACHEⅡ評分標準主要側(cè)重于患者的全身生理指標的變化,但不能反映胰腺局部病變的嚴重程度。APACHEⅡ評分沒有對器官衰竭進行評價,同時考慮了年齡,不能排除已存在的合并癥成為它的最大缺點。當然完成APACHEⅡ評分是需要有一定的設(shè)備條件,這些都限制了其廣泛應(yīng)用。慢性健康狀況評分：凡有下列器官系統(tǒng)功能衰竭或免疫障礙，采用非手術(shù)或急診手術(shù)者記5分，采用擇期手術(shù)者記2分。①肝：活檢證實肝硬化，伴門脈高壓，上消化道出血，肝功能衰竭，腦病或昏迷史②心血管：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全③呼吸系統(tǒng)：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥，繼發(fā)性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓（>40mmHg)，或需要呼吸機支持。④腎：長期接受透析。⑤免疫障礙：接受免疫抑制劑、化療、放療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。Glasgow評分方法：M運動反應(yīng)（motorresponse,M):6分按囑咐動作：能根據(jù)醫(yī)師吩咐而作各種動作。5分定位性運動：刺激病肢體不同部位，病人能試圖去除刺激。4分異常反射(屈曲)：肢體呈屈曲狀，特別是上肢不易拉直。3分可拉回肢體：刺激病人肢體，病人迅速將肢體拉回躲避。2分伸直反應(yīng)：刺激肢體，除軀干四肢過伸外，上肢有呈屈曲性強直樣，并伴肩內(nèi)收、內(nèi)旋和前臂內(nèi)收。1分不動：對各種刺激無運動反應(yīng)。V言語反應(yīng)（verbalresponse,V):5分定向力好：能理解自己和周圍環(huán)境，可辯認人物，時間等。4分言語錯亂：談話中表現(xiàn)有不同程度的定向障礙和錯亂。3分吐字不確切：病人無意識的喊叫或隨便亂說。2分語言難理解：病人呻吟、嗚咽、不能辯認其說出的語句。1分不說話：不能言語E睜眼反應(yīng)（eyeopening,E):4分自發(fā)性睜眼：有清醒和睡眠規(guī)律，自己能隨意睜眼。3分言語引起睜眼：聽到人講話或叫喚時能睜眼。2分疼痛引起睜眼：疼痛刺激時有睜眼和閉眼表示。1分不睜眼：強刺激也無睜眼反應(yīng)。Glasgow積分=M+V+