眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力培訓(xùn)課件

眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力14顱高壓病理生理機(jī)制1235顱高壓的眼部臨床表現(xiàn)眼部結(jié)構(gòu)及超聲檢查方法顱高壓的眼部超聲圖像小結(jié)2眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力4顱高壓病理生理機(jī)制1235顱高壓的眼部臨床表現(xiàn)眼部結(jié)構(gòu)及超2正常顱內(nèi)壓力由三部分組成（腦+腦脊液+血液），正常顱內(nèi)壓波動(dòng)范圍很小，它是通過一系列復(fù)雜的生理調(diào)節(jié)機(jī)制（腦脊液調(diào)節(jié)；血流調(diào)節(jié)）來完成維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定作用的。顱內(nèi)壓力

腦組織

腦脊液

血液3眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力顱內(nèi)壓力腦組織腦脊液血液3眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力3分泌減少，回吸收增加，腦脊液流向顱外腦組織血液腦脊液腦灌注下降，腦血管阻力增加，血流速度減慢顱高壓顱高壓的病理生理機(jī)制.由表及里—眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力缺血、缺氧，細(xì)胞性腦水腫急性顱內(nèi)壓增高4眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力分泌減少，回吸收增加，腦脊液流向顱外腦組織血液腦脊液腦灌注下4有創(chuàng)腰穿有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)無創(chuàng)瞳孔、意識(shí)頭顱CT/MRITCD/TCCS無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀（NIP-200/210）眼部超聲？5眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)無創(chuàng)5眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力5眼部結(jié)構(gòu)及超聲圖像

眼球及眶周結(jié)構(gòu)6眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力6眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力6

眼球及眶周結(jié)構(gòu)超聲圖像7眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力眼球及眶周結(jié)構(gòu)超聲圖像7眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力7眼部超聲檢查方法探頭要求：

高頻（5-10MHz）常用方法：

經(jīng)角膜直接探測(cè)（?？蒲鄄砍曁筋^）

經(jīng)眼瞼間接探測(cè)（床旁超聲高頻探頭即可）8眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力8眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力83.掃查切面：軸位探查（垂直眼球橫切/縱切）

非軸位探查9眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力3.掃查切面：軸位探查（垂直眼球橫切/縱切）9眼部超聲9顱高壓的眼部臨床表現(xiàn)瞳孔變化眼底變化：視乳頭水腫、視網(wǎng)膜水腫視神經(jīng)鞘（ONSD）變化眼部血流變化（視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、眼動(dòng)脈）10眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力10眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力10顱高壓的眼部臨床表現(xiàn)瞳孔顱高壓早期出現(xiàn)瞳孔縮小繼而瞳孔散大，光反應(yīng)消失。瞳孔11眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力瞳孔11眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力11超聲觀察瞳孔可行性

觀察方法適用患者

可靠性

瞳孔

12眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力瞳孔12眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力12運(yùn)用超聲觀測(cè)瞳孔的可行性研究目的方法結(jié)果

結(jié)論不同觀察者間存在主觀差異，尤其在瞳孔較小且光反應(yīng)不靈敏時(shí)，主觀差異性更明顯，而超聲觀測(cè)瞳孔的可重復(fù)性及靈敏性彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)。不同醫(yī)護(hù)人員在同一時(shí)間段內(nèi)，運(yùn)用標(biāo)尺、超聲分別觀測(cè)20例無顏面水腫或損傷的TBI患者的瞳孔(直徑、形狀、光反應(yīng)）、20例TBI合并顏面損傷患者的瞳孔，所得數(shù)據(jù)采用不同組間的方差分析、配對(duì)T檢驗(yàn)1）不同醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用標(biāo)尺觀察患者瞳孔直徑的均值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.019），不同醫(yī)護(hù)人員在瞳孔形狀及光反應(yīng)觀察中也存在差異2）不同醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用超聲對(duì)瞳孔觀測(cè)的均值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.236），超聲觀察數(shù)值與醫(yī)護(hù)人員標(biāo)尺比對(duì)觀察結(jié)果無明顯差異13眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力運(yùn)用超聲觀測(cè)瞳孔的可行性研究目的方法結(jié)果結(jié)論不同觀察者間存13顱高壓的眼部臨床表現(xiàn)2.眼底（視乳頭水腫、視網(wǎng)膜水腫）

視乳頭定義：視神經(jīng)的眼內(nèi)部，視乳頭長(zhǎng)度約1mm,直經(jīng)約1.5mm。

14眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力14眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力14視乳頭水腫：

表現(xiàn)：視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈努張。

原因：顱壓高，視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔壓力高，視神經(jīng)鞘內(nèi)淋巴及眼靜脈回流受阻（視乳頭正常也不能否認(rèn)高顱壓）眼底鏡檢查圖像黃斑視盤15眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力眼底鏡檢查圖像黃斑視盤15眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力15眼底結(jié)構(gòu)的超聲圖像右圖顱高壓眼底圖像16眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力眼底結(jié)構(gòu)的超聲圖像16眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力16急性顱高壓多伴有眼底變化視網(wǎng)膜水腫視神經(jīng)鞘增寬視乳頭水腫顱高壓眼底圖像17眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力急性顱高壓多伴有眼底變化視網(wǎng)膜水腫視神經(jīng)鞘增寬視乳頭水腫17顱內(nèi)壓力增高的眼部表現(xiàn)3.視神經(jīng)鞘（ONSD）變化

視神經(jīng)鞘定義：視神經(jīng)外面包有由三層腦膜（軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜）延續(xù)而來的三層被膜，腦蛛網(wǎng)膜下腔也隨之延續(xù)到視神經(jīng)周圍，類似鞘膜腔與顱內(nèi)相通。

18眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力18眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力18視路MRI圖像視神經(jīng)：眼內(nèi)部眶部（ONSD段）管內(nèi)部顱內(nèi)部19眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力視路MRI圖像視神經(jīng)：19眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力19ONSD判斷顱內(nèi)壓機(jī)制：顱內(nèi)壓增高引起蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液進(jìn)入視神經(jīng)鞘內(nèi)，當(dāng)腦脊液流入視神經(jīng)鞘內(nèi)的量超過其經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆?；匚杖腱o脈的量時(shí)，視神經(jīng)鞘直徑隨腦脊液量增加而增大，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)球后近段3-5mm視神經(jīng)鞘隨顱壓變化的彈性伸縮性較高。20眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力20眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力20CriticalCare2008,12:R11421眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力CriticalCare2008,12:R11421眼21CriticalCare2008,12:R114ONSD視神經(jīng)ONSD臨界值5.82mmICP>20mmHg陰性排除率>90%22眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力CriticalCare2008,12:R114ONS22超聲下，視神經(jīng)呈低回聲，視神經(jīng)鞘呈高回聲。典型視神經(jīng)鞘（ONSD）前窄后寬，其框內(nèi)段前后長(zhǎng)25mm，直徑3-4mm，視神經(jīng)直徑2.2-3.3mm。臨床常用測(cè)量方法包括冠狀位和矢狀位（偏向鼻側(cè)）23眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力23眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力23共納入231例敏感性0.90（95%CI0.80-0.95）特異性0.85（95%CI0.73-0.93）IntensiveCareMed(2011)37:1059–106824眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力共納入231例IntensiveCareMed(20124臨界值測(cè)量方法IntensiveCareMed(2011)37:1059–106825眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力臨界值測(cè)量方法IntensiveCareMed(20125JUltrasoundMed2008;27:407–411冠狀位矢狀位26眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力JUltrasoundMed2008;27:407–26

我們的經(jīng)驗(yàn)：ONSD評(píng)估顱內(nèi)壓力測(cè)量方法：冠狀位測(cè)量球后3mm處ONSD,3次均值正常上限值5mm矢狀位測(cè)量球后3mm處ONSD,3次均值正常上限值5.8mm27眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力我們的經(jīng)驗(yàn)：27眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力274.顱高壓的眼部供血變化（TCD/TCCS眼窗）

28眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力28眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力28監(jiān)測(cè)指標(biāo)MFV/PSV/EDVPI/RITCD/TCCS(經(jīng)顱多普勒超聲)腦血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流參數(shù)及頻譜形態(tài)解讀29眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力TCD/TCCS(經(jīng)顱多普勒超聲)29眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力29IntensiveCareMed(2006)32:981–99430眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力IntensiveCareMed(2006)32:930眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力培訓(xùn)課件31腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)PI與ICP相關(guān)性

PI=PSV-EDV/MFV(血管阻力指標(biāo))

既往大量研究認(rèn)為PI與ICP線性相關(guān)ICP=10.927*PI-1.284ActaNeurochir(Wien),2010,152(6):965-97232眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)PI與ICP相關(guān)性ICP=10.927*P32

AmJEmergMed,2012,30(6):936-94133眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力AmJEmergMed,2012,30(6):93633正常腦血流參數(shù)及頻譜形態(tài)TCCS

我們的經(jīng)驗(yàn)：由表及里—眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力34眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力正常腦血流參數(shù)及頻譜形態(tài)TCCS我們的經(jīng)驗(yàn)：由表及里—眼部34PI↑ICP↑FV→/↓

腦血管病變

脈壓差→異常一

我們的經(jīng)驗(yàn)：由表及里—眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力35眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力PI↑ICP↑FV→/↓腦血管病變脈壓差35PI↑

ICP→/?

脈壓差↑/→

顱內(nèi)血管病變異常二

我們的經(jīng)驗(yàn)：由表及里—眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力FV↑/→/↓36眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力PI↑ICP→/?脈壓差↑/→顱內(nèi)血管病變異常36PI→

ICP↑？FV→/↓S1鈍化高血壓/腦A硬化異常三

我們的經(jīng)驗(yàn)：由表及里—眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力37眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力PI→ICP↑？FV→/↓S1鈍化高血壓/腦A硬37

我們的經(jīng)驗(yàn)：PI與ICP并非簡(jiǎn)單的線性關(guān)系需要綜合考慮才能做出結(jié)論鑒于收集資料相對(duì)有限，尚不能形成定論結(jié)果？38眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力我們的經(jīng)驗(yàn)：PI與ICP并非簡(jiǎn)單的線性關(guān)系？38眼部超聲判38NeurocriticalCare,2012,17(1):5839眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力NeurocriticalCare,2012,17(1):39TOD可替代TCD/TCCS臨床常規(guī)經(jīng)顳窗，探測(cè)MCA,PCA,ACA10-15%患者經(jīng)顳窗無法探測(cè)，可經(jīng)眼窗替代UltrasoundMedBiol,2011,37(5):719-72240眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力TOD可替代TCD/TCCS臨床常規(guī)經(jīng)顳窗，探測(cè)MCA,P40經(jīng)眼窗探測(cè)顱內(nèi)血流41眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力經(jīng)眼窗探測(cè)顱內(nèi)血流41眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力41小結(jié)：無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)綜合判斷眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力可以由：瞳孔；眼底；ONSD;顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及頻譜形態(tài)42眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力小結(jié)：42眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力42CritCare