急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治

急性(jíxìng)缺血性腦卒中的規(guī)范化診治

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉運(yùn)海2014-09-27第一頁，共五十七頁。編輯課件

迅速(xùnsù)評(píng)估和診斷一

特異性治療(zhìliáo)二三急性(jíxìng)缺血性腦卒中的規(guī)范化診治

四一般處理

急性期并發(fā)癥的處理第二頁，共五十七頁。編輯課件第一部分(bùfen)迅速評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷(zhěnduàn)包括：病史和體征影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查疾病診斷病因分型診斷流程第三頁，共五十七頁。編輯課件急診室綠色通道行動(dòng)時(shí)間到院至醫(yī)生接診≤10min到院至卒中團(tuán)隊(duì)接診≤15min到院至開始CT檢查≤25min到院至CT報(bào)告≤45min到醫(yī)院至用藥≤60min到院至入住卒中單元≤3h第四頁，共五十七頁。編輯課件病史(bìnɡshǐ)和體征病史采集：詢問癥狀(zhèngzhuàng)出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀(zhèngzhuàng)發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢?？捎妹绹鴩⑿l(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)估病情嚴(yán)重程度。第五頁，共五十七頁。編輯課件影像學(xué)檢查(jiǎnchá)腦病變檢查NNCT多模式(móshì)CT標(biāo)準(zhǔn)MRI多模式MRI（DWI、PWl、GRE）

血管病變(bìngbiàn)檢查頸動(dòng)脈雙功超聲TCDMRACTADSA第六頁，共五十七頁。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)必做檢查(jiǎnchá)NNCT或MRI血糖、肝腎功能和電解質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物血常規(guī)凝血機(jī)制（PT、INR、APTT）氧飽和度胸片可選檢查毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治鲅⊿AH？感染(gǎnrǎn)？）腦電圖（癲癇發(fā)作？）

第七頁，共五十七頁。編輯課件疾病診斷急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)24h以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）排除(páichú)非血管性腦部病變腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶。第八頁，共五十七頁。編輯課件病因(bìngyīn)分型-CISS分型第九頁，共五十七頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)流程是否為腦卒中？排除非血管性疾病。是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)(shìyìng)證和禁忌證。病因分型？參考TOAST及CISS分型，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。第十頁，共五十七頁。編輯課件推薦(tuījiàn)意見在溶栓等治療前，所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行(jìnxíng)頭顱NNCT、心電圖、血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級(jí)推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（II級(jí)推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級(jí)推薦）。第十一頁，共五十七頁。編輯課件腦卒中單元(dānyuán)腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言(yǔyán)訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。腦卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立腦卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房接受治療。第十二頁，共五十七頁。編輯課件第二部分(bùfen)

特異性治療特異性治療指針對(duì)(zhēnduì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）神經(jīng)保護(hù)的多種藥物其他療法中醫(yī)中藥第十三頁，共五十七頁。編輯課件溶栓治療(zhìliáo)溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)(huīfù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓第十四頁，共五十七頁。編輯課件靜脈(jìngmài)溶栓的適應(yīng)證年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）腦功能(gōngnéng)損害的體征持續(xù)存在超過lh，且比較嚴(yán)重腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變患者或家屬簽署知情同意書第十五頁，共五十七頁。編輯課件靜脈(jìngmài)溶栓禁忌證既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折(gǔzhé)）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR＞1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。血小板計(jì)數(shù)低于100×10^9／L，血糖<2.7mmol／L。血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。妊娠。不合作。第十六頁，共五十七頁。編輯課件靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)(jiānhù)及處理患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；定期監(jiān)測血壓(xuèyā)，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后lh1次，直至24h；如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥1130mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物；鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置；給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。第十七頁，共五十七頁。編輯課件推薦(tuījiàn)意見對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg／kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇(xuǎnzé)患者。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第十八頁，共五十七頁。編輯課件中國國家卒中登記(dēngjì)(CNSR)數(shù)據(jù)庫

卒中溶栓現(xiàn)狀2007年9月-2008年8月全國(quánɡuó)132個(gè)醫(yī)院2514(21.5%)3h內(nèi)到院

1469(12.6%)適宜(shìyí)溶栓14702納入CNSR研究

284(2.4%)溶栓治療181(1.6%)rtPA溶栓11675(79.4)能明確發(fā)病時(shí)間Stroke.2011;42:1658-1664第十九頁，共五十七頁。編輯課件病理生理治療(zhìliáo)窗代替單純時(shí)間窗第二十頁，共五十七頁。編輯課件PWIMRA溶栓前溶栓后4小時(shí)(xiǎoshí)溶栓后溶栓前第二十一頁，共五十七頁。編輯課件目標(biāo)(mùbiāo)不匹配：患者基線NIHSS13分，發(fā)病后180min溶栓，溶栓后4小時(shí)NIHSS0分

第二十二頁，共五十七頁。編輯課件惡性不匹配：患者基線NIHSS13分，發(fā)病后225min溶栓，溶栓后4小時(shí)(xiǎoshí)NIHSS13分，一周后NIHSS18分第二十三頁，共五十七頁。編輯課件小梗死病例(bìnglì)：基線NIHSS6分，發(fā)病后90min溶栓，溶栓后4hNIHSS6分；一周后NIHSS4分。溶栓前溶栓后第二十四頁，共五十七頁。編輯課件無目標(biāo)(mùbiāo)不匹配病例無目標(biāo)(mùbiāo)不匹配病例：基線NIHSS3分，發(fā)病后90min溶栓，溶栓后4hNIHSS3分；一周后NIHSS6分。第二十五頁，共五十七頁。編輯課件動(dòng)脈(dòngmài)內(nèi)溶栓1．發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇(xuǎnzé)后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓；對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，可相對(duì)延長時(shí)間窗至24h。2．動(dòng)脈溶栓后良好的臨床預(yù)后高度取決于治療開始時(shí)間，應(yīng)當(dāng)盡量減少用藥前的延誤。3.動(dòng)脈內(nèi)溶栓的最佳劑量尚不確定，F(xiàn)DA尚未批準(zhǔn)rtPA用于動(dòng)脈溶栓。第二十六頁，共五十七頁。編輯課件動(dòng)脈(dòngmài)溶栓治療溶栓后溶栓前第二十七頁，共五十七頁。編輯課件第二十八頁，共五十七頁。編輯課件血管(xuèguǎn)內(nèi)機(jī)械開通

（支架取栓、血栓抽吸等）1．對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24h），僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學(xué)指導(dǎo)下，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機(jī)械開通治療，但改善(gǎishàn)患者預(yù)后的效果尚不肯定，需要根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)決定。2．新一代支架取栓裝置（如Solitaire和Trevo）總體上要優(yōu)于以往的取栓裝置。3.對(duì)于大動(dòng)脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓可能是合理的。第二十九頁，共五十七頁。編輯課件血管(xuèguǎn)成形術(shù)推薦意見：1．對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24h）、動(dòng)脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內(nèi)取栓治療、合并顱內(nèi)動(dòng)脈基礎(chǔ)狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行急診血管成形術(shù)或支架植入術(shù)治療，其療效仍需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(shìyàn)證實(shí)。2．非選擇性患者進(jìn)行緊急頸動(dòng)脈顱外段或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)/支架置入的效果未經(jīng)證實(shí)，僅限用于特定的情況，如動(dòng)脈粥樣硬化性責(zé)任血管顱外段高度狹窄或夾層引起的急性缺血性卒中。第三十頁，共五十七頁。編輯課件抗血小板治療(zhìliáo)-推薦意見不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為(ɡǎiwéi)預(yù)防劑量（50-150mg/d）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第三十一頁，共五十七頁。編輯課件輕型(qīnɡxínɡ)卒中-抗血小板治療1．TIA和輕型(qīnɡxínɡ)卒中是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)該引起高度重視（I級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù)）。2．具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤3分）急性期患者,應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d（氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg，隨后90d75mg/d）。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I級(jí)推薦、A級(jí)證據(jù)）。第三十二頁，共五十七頁。編輯課件抗凝治療(zhìliáo)-推薦意見對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因?yàn)樗黾訃?yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重(shènzhòng)選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第三十三頁，共五十七頁。編輯課件降纖治療-推薦(tuījiàn)意見推薦意見：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格(yángé)篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。降纖酶巴曲酶安克洛酶第三十四頁，共五十七頁。編輯課件擴(kuò)容(kuòrónɡ)治療-推薦意見對(duì)一般缺血性腦卒中患者(huànzhě)，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

第三十五頁，共五十七頁。編輯課件擴(kuò)張血管(xuèguǎn)治療-推薦意見對(duì)一般缺血性腦卒中患者(huànzhě)的急性期，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第三十六頁，共五十七頁。編輯課件神經(jīng)保護(hù)-推薦(tuījiàn)意見推薦意見：神經(jīng)(shénjīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)節(jié)苷脂依達(dá)拉奉胞二磷膽堿吡拉西坦第三十七頁，共五十七頁。編輯課件其他(qítā)療法丁苯肽：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力(nénglì)評(píng)分均較安慰劑對(duì)照組顯著改善，安全性好。尤瑞克林（人尿激肽原酶）：是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)I類新藥。評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：尤瑞克林治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實(shí)。第三十八頁，共五十七頁。編輯課件中醫(yī)中藥-推薦(tuījiàn)意見中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級(jí)推薦(tuījiàn)，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

第三十九頁，共五十七頁。編輯課件第三部分一般(yībān)處理血氧飽和度測定與吸氧心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)(yíngyǎng)支持第四十頁，共五十七頁。編輯課件血氧飽和度測定(cèdìng)與吸氧合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92％或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸(hūxī)。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。第四十一頁，共五十七頁。編輯課件心臟監(jiān)測(jiāncè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行(jìnxíng)心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。第四十二頁，共五十七頁。編輯課件體溫(tǐwēn)控制對(duì)體溫升高的患者(huànzhě)應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生索治療。對(duì)體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。第四十三頁，共五十七頁。編輯課件血壓(xuèyā)控制準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在SBP<180mmHg、DBP<100mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始(kāishǐ)恢復(fù)使用降壓藥物。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。第四十四頁，共五十七頁。編輯課件血糖(xuètáng)控制高血糖：約40％的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCT，目前還無最后結(jié)論。低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，但因低血糖可直接(zhíjiē)導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。推薦意見：（1）血糖超過11.1mmol／L時(shí)給予胰島素治療。（2）血糖低于2．8mmol／L時(shí)給予10％~20％葡萄糖口服或注射治療。第四十五頁，共五十七頁。編輯課件營養(yǎng)(yíngyǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持。推薦意見：（1）正常經(jīng)口進(jìn)食(jìnshí)者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者優(yōu)先選擇鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。第四十六頁，共五十七頁。編輯課件第四部分(bùfen)

急性期并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓(xuèshuān)形成和肺栓塞第四十七頁，共五十七頁。編輯課件腦水腫與顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)臥床，避免和處理引起(yǐnqǐ)顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等?？墒褂酶事洞检o脈滴注（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，應(yīng)早期轉(zhuǎn)運(yùn)到有神經(jīng)外科專家的醫(yī)院考慮行減壓手術(shù)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理。第四十八頁，共五十七頁。編輯課件嚴(yán)重(yánzhòng)腦水腫-去骨板減壓術(shù)手術(shù)(shǒushù)前手術(shù)(shǒushù)后第四十九頁，共五十七頁。編輯課件出血轉(zhuǎn)化-推薦(tuījiàn)意見癥狀性出血轉(zhuǎn)化：應(yīng)停用抗栓治療等致出血藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身(quánshēn)情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。第五十頁，共五十七頁。編輯課件癲癇-推薦(tuījiàn)意見不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)(zhèngjù)）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。腦卒中后2～3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。第五十一頁，共五十七頁。編輯課件吞咽困難-推薦(tuījiàn)意見建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），吞咽困難長期(chángqī)不能恢復(fù)者可行PEG進(jìn)食（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第五十二頁，共五十