連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及護(hù)理課件

連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及護(hù)理連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及護(hù)理連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及護(hù)理連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及其護(hù)理長(zhǎng)征醫(yī)院概念及簡(jiǎn)史應(yīng)用指征及臨床應(yīng)用治療模式及其原理治療前準(zhǔn)備治療中的觀察及護(hù)理12345長(zhǎng)征醫(yī)院化學(xué)是一門(mén)以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的科學(xué)，化學(xué)實(shí)驗(yàn)是進(jìn)行科學(xué)探究的主要方式。《化學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)》指出：“（要）讓學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)主動(dòng)地體驗(yàn)探究過(guò)程?！毙抡n程將科學(xué)實(shí)驗(yàn)探究作為改革的突破口，貫穿于化學(xué)學(xué)習(xí)的全過(guò)程。實(shí)驗(yàn)不但能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還能讓學(xué)生鞏固舊知識(shí)和獲得新知識(shí)；不但能讓學(xué)生學(xué)會(huì)科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，還能提高科學(xué)探究的能力。將科學(xué)探究專(zhuān)設(shè)為學(xué)習(xí)主題，就是為了讓學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)主動(dòng)地體驗(yàn)探究過(guò)程，在知識(shí)的形成、聯(lián)系、應(yīng)用過(guò)程中養(yǎng)成科學(xué)的態(tài)度，獲得科學(xué)的方法，逐步形成終身學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力。因此，在化學(xué)教學(xué)中，教師要選好實(shí)驗(yàn)、用好實(shí)驗(yàn)、做好實(shí)驗(yàn)，充分發(fā)揮實(shí)驗(yàn)的探究功能。一、合理指導(dǎo)分組分組合作學(xué)習(xí)有利于促進(jìn)學(xué)生個(gè)性的發(fā)展，形成良好的人際關(guān)系，使學(xué)生優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，培養(yǎng)學(xué)生在學(xué)習(xí)中自主合作的精神和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。小組合作實(shí)驗(yàn)?zāi)芗ぐl(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，在實(shí)驗(yàn)中體驗(yàn)到成功的喜悅，讓學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主人。教學(xué)中要做到以下幾點(diǎn)：1.要求學(xué)生認(rèn)真按照實(shí)驗(yàn)步驟操作。2.要求學(xué)生認(rèn)真觀察實(shí)驗(yàn)。觀察是一種有目的、有計(jì)劃、有選擇的感知活動(dòng)，是提高創(chuàng)造力的前提條件。對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)，實(shí)驗(yàn)前應(yīng)事先告訴他們?cè)撚^察什么、從什么角度觀察、怎樣觀察、解決什么問(wèn)題，目的明確了才能抓住重點(diǎn)進(jìn)行觀察，觀察時(shí)才能仔細(xì)、全面。所有這些都是為了做到有的放矢。學(xué)生不但觀察主動(dòng)，而且能激發(fā)興趣、提高聯(lián)系實(shí)際和動(dòng)手的能力。多數(shù)學(xué)生把實(shí)驗(yàn)觀察簡(jiǎn)單地理解為看，對(duì)看到的現(xiàn)象缺乏分析和思考，并且不清楚自己在實(shí)驗(yàn)中應(yīng)該做什么、應(yīng)該怎么做，很容易使得教師和學(xué)生在課堂上手忙腳亂、疲憊不堪、所以實(shí)驗(yàn)時(shí)教師要組織好、管理好，可以在實(shí)驗(yàn)時(shí)進(jìn)行明確分工，讓學(xué)生各盡其責(zé)，也就是做到既要分工又要合作，在課堂上培養(yǎng)學(xué)生良好的實(shí)驗(yàn)習(xí)慣，誰(shuí)負(fù)責(zé)什么，數(shù)據(jù)由誰(shuí)來(lái)記錄，教師應(yīng)做好監(jiān)督、指導(dǎo)，學(xué)生應(yīng)全力以赴。實(shí)驗(yàn)?zāi)軒椭鷮W(xué)生認(rèn)識(shí)和理解科學(xué)的發(fā)現(xiàn)過(guò)程，教師要盡可能地創(chuàng)設(shè)實(shí)驗(yàn)，引導(dǎo)學(xué)生自主探究。要隨時(shí)提出一些能激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造欲望的問(wèn)題，讓學(xué)生在手腦并用的活動(dòng)中迸發(fā)出創(chuàng)造的火花，不斷調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和創(chuàng)造性思維。二、不斷改進(jìn)方案新課程理念認(rèn)為，要重視知識(shí)與能力的協(xié)調(diào)發(fā)展，讓學(xué)生親歷實(shí)驗(yàn)過(guò)程，不管實(shí)驗(yàn)成功與否，目的在于讓學(xué)生體會(huì)探究過(guò)程，豐富學(xué)生的實(shí)驗(yàn)情感。如《酸和堿發(fā)生什么反應(yīng)》，教材上的實(shí)驗(yàn)是直接在氫氧化鈉溶液中加入酚酞顯紅色，再滴加稀鹽酸至溶液褪色。我在做該實(shí)驗(yàn)時(shí)，先取一支試管，將氫氧化鈉與稀鹽酸混合，結(jié)果無(wú)現(xiàn)象，引導(dǎo)提出問(wèn)題：氫氧化鈉與稀鹽酸是否發(fā)生了反應(yīng)？怎樣設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)證明確實(shí)發(fā)生了反應(yīng)？同學(xué)們開(kāi)始討論：反應(yīng)前氫氧化鈉呈堿性，反應(yīng)后溶液呈中性。由此考慮到指示劑，從現(xiàn)象明顯的角度上看還是用酚酞。做實(shí)驗(yàn)時(shí)，一滴一滴地滴加稀鹽酸，當(dāng)?shù)渭右坏稳芤撼薀o(wú)色時(shí)，接著問(wèn)：“現(xiàn)在溶液恰好是中性嗎？”同學(xué)們又開(kāi)始討論，有的說(shuō)剛好是中性，有的說(shuō)可能偏酸性。接著問(wèn)：“如何去檢驗(yàn)？”這時(shí)教師已經(jīng)準(zhǔn)備好了石蕊試液、鋅等。同學(xué)們看到這些藥品后，非常興奮，開(kāi)始進(jìn)行下面的實(shí)驗(yàn)。當(dāng)將石蕊滴到溶液中時(shí)，有的同學(xué)說(shuō)是淺紫色，還有的同學(xué)說(shuō)偏紅色，教師引導(dǎo)：“這應(yīng)該如何對(duì)比？”經(jīng)過(guò)這樣的嘗試，學(xué)生既豐富了自己的實(shí)驗(yàn)知識(shí)又提高了實(shí)驗(yàn)技能，培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣，大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的積極性。三、強(qiáng)化規(guī)律化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中要使學(xué)生了解知識(shí)是有規(guī)律的，從演示氧氣的實(shí)驗(yàn)室制法開(kāi)始，我就向?qū)W生指出學(xué)習(xí)“氣體實(shí)驗(yàn)室制法”要明確四點(diǎn)要求：1.掌握制取氣體的實(shí)驗(yàn)原理；2.了解實(shí)驗(yàn)儀器、裝置；3.學(xué)會(huì)正確的操作方法；4.掌握氣體的檢驗(yàn)方法。這樣學(xué)生在觀察演示實(shí)驗(yàn)時(shí)學(xué)習(xí)目的明確，任務(wù)清楚，知道“學(xué)什么”、“為什么學(xué)”，使學(xué)生既學(xué)習(xí)了知識(shí)又掌握了學(xué)習(xí)知識(shí)的科學(xué)方法及應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)教學(xué)法不僅使學(xué)生對(duì)所學(xué)的知識(shí)和技能知道“是什么”，提出“為什么”，進(jìn)而解決“做什么”及探索“怎么做”，使知識(shí)從感性上升到理性，從理論上升到實(shí)踐，達(dá)到了質(zhì)的飛躍。四、靈活多樣實(shí)驗(yàn)教學(xué)主要是培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的觀察能力、動(dòng)手實(shí)驗(yàn)?zāi)芰Α?duì)實(shí)驗(yàn)問(wèn)題的思維分析能力，可采用強(qiáng)化課堂演示實(shí)驗(yàn)、落實(shí)學(xué)生分組實(shí)驗(yàn)、開(kāi)發(fā)家庭小實(shí)驗(yàn)等多種途徑，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維能力。家庭小實(shí)驗(yàn)既能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，啟發(fā)他們的創(chuàng)新思維，又能培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手實(shí)驗(yàn)的能力，特別是當(dāng)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容與自己的生活實(shí)踐密切聯(lián)系時(shí)，學(xué)生的積極性就非常高。如觀察蠟燭燃燒前、中、后的現(xiàn)象，用家庭廚房里的用品清除菜刀、鐵鍋上留下的銹斑，除掉長(zhǎng)期使用的燒水壺和熱水瓶膽內(nèi)沉積的水垢。又如，我把鐵釘生銹的實(shí)驗(yàn)提前一周讓和我在家里做，每天進(jìn)行觀察記錄，學(xué)生積極性非常高。到了上鐵的性質(zhì)這節(jié)課時(shí)，同學(xué)將預(yù)先做好的“鐵釘生銹實(shí)驗(yàn)”的三支試管相互展示，并與老師所做的實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)照，很容易就接受了“鐵在潮濕的空氣中易生銹”這一事實(shí)，從而對(duì)鐵生銹的原因和防止鐵制品生銹的方法有較清晰的認(rèn)識(shí)。而且在學(xué)生心目中打破了老師的神秘感，拉近了師生距離，使“微笑教學(xué)”、“和諧教學(xué)”走進(jìn)了化學(xué)課堂。教學(xué)中，化學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)茏屆恳粋€(gè)學(xué)生以輕松愉快的心情去認(rèn)識(shí)與人類(lèi)息息相關(guān)、多姿多彩的化學(xué)世界，形成持續(xù)的化學(xué)興趣，積極探究化學(xué)的奧秘，增強(qiáng)學(xué)好化學(xué)的自信心；也能讓每一個(gè)學(xué)生得到平等的動(dòng)手學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，逐步學(xué)會(huì)分析和解決與化學(xué)有關(guān)的一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題；更能讓每一個(gè)學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)主動(dòng)地去體驗(yàn)探究性學(xué)習(xí)的過(guò)程，在知識(shí)的形成、聯(lián)系、應(yīng)用過(guò)程中養(yǎng)成科學(xué)的態(tài)度，獲得科學(xué)的方法，在科學(xué)探究實(shí)踐中逐漸形成終身學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力。小學(xué)語(yǔ)文作為學(xué)生語(yǔ)文知識(shí)學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，教師不僅肩負(fù)著學(xué)生學(xué)習(xí)語(yǔ)文基礎(chǔ)知識(shí)的重?fù)?dān)，同時(shí)還需要在課堂教學(xué)中著重提高學(xué)生的各種語(yǔ)文知識(shí)應(yīng)用能力。新時(shí)期注重學(xué)生的學(xué)習(xí)主體地位，在小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)中，不僅要求教師培養(yǎng)學(xué)生自主閱讀的能力，還要培養(yǎng)他們良好的閱讀習(xí)慣，使其可以享受閱讀的過(guò)程，將“閱讀”變成“悅讀”，在提高閱讀教學(xué)質(zhì)量的基礎(chǔ)上真正地促進(jìn)小學(xué)生自身能力的發(fā)展。一、小學(xué)語(yǔ)文自主閱讀教學(xué)的重要性1.自主閱讀凸顯以人為本小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)中實(shí)施自主閱讀策略可以充分展示以人為本的特點(diǎn)，幫助學(xué)生養(yǎng)成良好的自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的好品質(zhì)，為將來(lái)步入高一級(jí)的學(xué)校打下良好的基礎(chǔ)。再者，小學(xué)語(yǔ)文閱讀自主探究學(xué)習(xí)，可以幫助學(xué)生豐富自身的精神世界，提高學(xué)生的人文素養(yǎng)，在小學(xué)語(yǔ)文閱讀過(guò)程中，既可以培養(yǎng)學(xué)生優(yōu)秀的思想品德，陶冶學(xué)生的情操，又可以促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。2.自主閱讀有助于提高學(xué)生自主意識(shí)自主探究性學(xué)習(xí)是在充分尊重學(xué)生個(gè)性的基礎(chǔ)上，將學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，通過(guò)這種自主權(quán)的下放，充分激發(fā)出學(xué)生自主學(xué)習(xí)的熱情，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，努力提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識(shí)，幫助學(xué)生樹(shù)立正確的學(xué)習(xí)觀。3.自主閱讀可以彌補(bǔ)教學(xué)不足由于學(xué)生之間存在個(gè)體差異，學(xué)生的教育背景和家庭背景不一樣，每個(gè)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中對(duì)知識(shí)的掌握和理解程度不一致，我們教師在教學(xué)過(guò)程中很難顧及所有的學(xué)生，采用自主探究性學(xué)習(xí)策略，可以從學(xué)生個(gè)體差異入手，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，有效地因材施教，幫助學(xué)生彌補(bǔ)自身欠缺之處，通過(guò)這種方法的實(shí)施，在一定程度上彌補(bǔ)了小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)的不足。二、學(xué)生自主性閱讀能力的培養(yǎng)策略1.營(yíng)造創(chuàng)設(shè)自主和諧的學(xué)習(xí)氛圍營(yíng)造自主和諧的學(xué)習(xí)氛圍，有利于減輕學(xué)生學(xué)習(xí)上的精神負(fù)擔(dān)，使學(xué)生在教師的熱愛(ài)、尊重和期待中激起強(qiáng)烈的求知欲望，從而促使學(xué)生積極地學(xué)，主動(dòng)地去探索。在閱讀教學(xué)中，師生應(yīng)處于一個(gè)平等的地位進(jìn)行讀書(shū)、討論、研究。教師應(yīng)是一名與學(xué)生平等的參與者，并起著積極的引導(dǎo)作用。學(xué)生也正是在互相問(wèn)答、互相討論的共同活動(dòng)中，成為能動(dòng)的學(xué)習(xí)主體。教師在教學(xué)還要注意傾聽(tīng)同學(xué)們的意見(jiàn)，使學(xué)生在課上敢說(shuō)愛(ài)說(shuō)，甚至提出不同想法。在這種氛圍中，學(xué)生才能積極地參與。另外，有利于自主閱讀學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)提升，“教是為了不教”，就是培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，學(xué)生在課外閱讀中獲得知識(shí)的愉悅，這時(shí)教師適時(shí)引導(dǎo)他們做筆記，把名人名言，好的詞句、段落抄下來(lái)，為他們寫(xiě)作提供了源泉。在這種寬松民主和諧的氛圍中學(xué)習(xí)，學(xué)生的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性和合作精神自然而然地發(fā)揮出來(lái)，同時(shí)也獲得了精神上的愉悅。2.突出學(xué)生的自主地位，培養(yǎng)學(xué)生閱讀興趣想要有效地開(kāi)展小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行自主閱讀，首先教育者需要樹(shù)立學(xué)生的自主地位。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，老師習(xí)慣占據(jù)教學(xué)中的主導(dǎo)地位，例如，在課堂中更多的是老師進(jìn)行講解，而學(xué)生則是被動(dòng)地接受老師灌輸?shù)闹R(shí)。這樣的方式盡管在一定程度上有利于保障教學(xué)的進(jìn)度，但是就長(zhǎng)遠(yuǎn)而言，不利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，甚至可能造成學(xué)生對(duì)于閱讀學(xué)習(xí)的排斥感。因而想要讓學(xué)生更好地開(kāi)展自主閱讀，首先老師要樹(shù)立學(xué)生主體的教學(xué)觀念，采用合理的方法調(diào)動(dòng)學(xué)生自主閱讀的興趣。興趣是最好的老師。當(dāng)學(xué)生能夠從自發(fā)的閱讀中感受到趣味，那么這必定能成為學(xué)生進(jìn)行自主閱讀的最好老師。同時(shí)，教師要積極改變課堂的師生關(guān)系，構(gòu)建平等、互動(dòng)的融洽關(guān)系，對(duì)待班里的學(xué)生要不做統(tǒng)一、一致性規(guī)定，尊重、承認(rèn)彼此之間的個(gè)體差異，打破僵化課堂，鼓勵(lì)學(xué)生從自身角度闡述對(duì)文章的理解，從而達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生閱讀興趣的目的。3.師生交流互動(dòng)，營(yíng)造和諧閱讀氛圍良好的閱讀氛圍可以有效地激發(fā)學(xué)生內(nèi)心積極的情感，更有助于學(xué)生全身心地投入課堂的閱讀活動(dòng)。在學(xué)生的閱讀教學(xué)中，教師可以與學(xué)生進(jìn)行交流與互動(dòng)，對(duì)課文中的人物或者事情發(fā)表自己的看法，從而便于教師了解學(xué)生的閱讀情況與情感變化，也有利于學(xué)生根據(jù)教師的指導(dǎo)有針對(duì)性地閱讀課文。并且，師生的有效交流還可以使得課堂的氛圍變得愉快而輕松，有助于學(xué)生在良好的氛中更好地投入閱讀，為“悅讀”提供有利的條件。例如，在教學(xué)《小木偶的故事》這篇課文時(shí)，教師就可以先讓學(xué)生討論：“微笑對(duì)我們來(lái)說(shuō)是十分重要的，其可以有效地化解矛盾，避免沖突，但是如果一個(gè)人只有微笑這一種表情，那么他的生活會(huì)變成什么樣呢？”聽(tīng)到這些問(wèn)題，學(xué)生便會(huì)結(jié)合自己的生活經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流，從而使課堂上的氛圍變得積極而熱烈。在學(xué)生討論了一段時(shí)間后，教師就可以讓幾個(gè)學(xué)生來(lái)說(shuō)一說(shuō)自己的看法，并對(duì)學(xué)生的觀點(diǎn)給予認(rèn)可以及適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充；然后教師再讓學(xué)生閱讀課文，看看課文中的小木偶都經(jīng)歷了哪些事，并說(shuō)一說(shuō)自己受到的啟發(fā)。經(jīng)過(guò)了這樣的渲染與鋪墊，學(xué)生都會(huì)積極主動(dòng)地投入到閱讀中，從而可以使閱讀教學(xué)的效果得到保證，有助于培養(yǎng)學(xué)生良好的閱讀能力，使其養(yǎng)成良好的閱讀習(xí)慣。4.以“問(wèn)”導(dǎo)讀，促進(jìn)探究“學(xué)起于思，思源于疑”，這句話說(shuō)明，要想獲得知識(shí)，就要懂得如何提問(wèn)。在教學(xué)中，教師要激發(fā)學(xué)生的求知欲望，讓他們帶著問(wèn)題來(lái)閱讀，把握住學(xué)生的好奇之點(diǎn)，這樣不僅可以讓學(xué)生的閱讀更加深入，更能促使他們深切地感受到閱讀帶來(lái)的樂(lè)趣。以問(wèn)題來(lái)導(dǎo)讀是探究性閱讀的一個(gè)好方法，以《泉城》這篇課文為例子，在學(xué)生閱讀之初，教師就可以向?qū)W生提出問(wèn)題，讓他們帶著問(wèn)題來(lái)讀這篇文章，如：“大家知道泉城在什么地方嗎？泉城是這個(gè)城市的名字，還是它的美稱(chēng)呢？能夠被稱(chēng)為‘泉城’，那么它的泉水究竟有什么與眾不同之處呢？”帶著這個(gè)問(wèn)題，學(xué)生們?cè)陂喿x這篇文章的時(shí)候就有的放矢了，他們可以知道要注意哪些方面的內(nèi)容。教師還可以啟發(fā)學(xué)生在閱讀的過(guò)程中嘗試提出自己的問(wèn)題，如，作者為什么要用“仿佛有一只神奇的手把他們拎到水面上來(lái)”這樣的句子來(lái)做形容呢？“拎”是怎樣的動(dòng)作？“拎”和“提”有什么不同嗎？作者用“拎”而不用“提”、不用“拽”，這到底有什么特殊的原因嗎？這樣的問(wèn)題可以促使學(xué)生更深入地思索問(wèn)題，在細(xì)節(jié)的賞析中更好地揣摩文章的用詞和寓意，在探究中不斷深入文本內(nèi)部，觸及文本的靈魂。5.結(jié)合課內(nèi)課外，拓展實(shí)踐閱讀成果閱讀能力的培養(yǎng)不是一朝一夕的事，需要師生長(zhǎng)期不斷的堅(jiān)持與努力。在閱讀教學(xué)中，教師要將課內(nèi)閱讀與課外閱讀相結(jié)合，在引導(dǎo)學(xué)生掌握課內(nèi)閱讀知識(shí)的基礎(chǔ)上鍛煉學(xué)生的課外實(shí)踐能力，使其將所學(xué)的知識(shí)學(xué)以致用。對(duì)于小學(xué)生來(lái)說(shuō)，寓教于樂(lè)的教學(xué)方式是他們十分喜愛(ài)的，那么教師就可以投其所好，通過(guò)組織閱讀活動(dòng)來(lái)讓學(xué)生展示自己的閱讀成果，從而讓學(xué)生在良好的環(huán)境與氛圍中感受到閱讀的樂(lè)趣，真正地讓學(xué)生做到“悅讀”，享受閱讀的過(guò)程。例如，在教學(xué)了《草船借箭》這篇課文后，大部分的學(xué)生都為諸葛亮的智慧所折服，那么教師就可以讓學(xué)生在課下閱讀《三國(guó)演義》中的其他故事章節(jié)，并組織一場(chǎng)讀書(shū)交流會(huì)，讓學(xué)生在活動(dòng)中分別講述其中的一個(gè)或者幾個(gè)章節(jié)，通過(guò)分享學(xué)生的課下閱讀成果來(lái)讓學(xué)生感受到閱讀的喜悅感與滿足感，從而激發(fā)他們內(nèi)心的閱讀欲望，也開(kāi)闊了學(xué)生的知識(shí)視野，為學(xué)生今后的自主閱讀打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，使其真正地將閱讀與悅讀相結(jié)合，提高學(xué)生的自主閱讀能力。三、結(jié)語(yǔ)總之，小學(xué)語(yǔ)文自主閱讀教學(xué)有利于擺脫傳統(tǒng)小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)中的弊端，通過(guò)自主閱讀教學(xué)，增強(qiáng)學(xué)生的主體意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的自主閱讀學(xué)習(xí)能力和探究思考能力，不僅可以提高學(xué)生對(duì)小學(xué)語(yǔ)文的掌握程度，還為學(xué)生日后的學(xué)習(xí)生活打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，從而切實(shí)貫徹新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，建立起小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)的新局面。連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及護(hù)理連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及1連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及護(hù)理課件2連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及護(hù)理課件3連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及護(hù)理課件4連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及護(hù)理課件5CRRT簡(jiǎn)史最初由Sliverstein等在1974提出，1977年由德國(guó)醫(yī)生Kramer開(kāi)始應(yīng)用，從此CRRT在急性腎衰及多器官功能衰竭患者治療中獲得廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，CRRT技術(shù)日益成熟，臨床應(yīng)用范圍已超出了腎臟替代治療的領(lǐng)域，擴(kuò)展到各種臨床上常見(jiàn)危重患者的急救。CRRT技術(shù)的問(wèn)世，為危重患者的治療探索了一條心得途徑，改善了危重患者的預(yù)后，提高了腎功能恢復(fù)率及患者生存率。CRRT簡(jiǎn)史最初由Sliverstein等在1974提出，16CRRT應(yīng)用指征應(yīng)用指征腎臟疾病指征非腎臟疾病指征急性腎損害是CRRT的最重要的指征一般認(rèn)為，在嚴(yán)重的急性腎損害患者中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腎臟替代治療，應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行治療。目前尚無(wú)確定的CRRT非腎臟病指征。CRRT對(duì)于中毒、心衰、ARDS及兒童心臟手術(shù)后、敗血癥及全身性炎癥可能均有一定的治療效果。其他的諸如器官水腫（尤其是肺水腫），高熱（核心體溫>39.5℃）也可考慮進(jìn)行CRRT治療。CRRT應(yīng)用指征應(yīng)腎臟疾病非腎臟疾病急性腎損害是CRRT的最7CRRT臨床應(yīng)用重癥急性腎衰中應(yīng)用：非急性腎衰危重病中應(yīng)用：1.嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征2.急性呼吸窘迫綜合征3.急性壞死性胰腺炎4.擠壓綜合征5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和敗血癥休克的患者CRRT臨床應(yīng)用重癥急性腎衰中應(yīng)用：非急性腎衰危重病中應(yīng)8CRRT的治療模式

SCUF緩慢連續(xù)性超濾CAVHorCVVH連續(xù)性血液濾過(guò)CAVHDorCVVHD連續(xù)性血液透析CAVHDForCVVHDF

連續(xù)性血液透析濾過(guò)

CHFD連續(xù)性高流量透析HVHF高容量血液濾過(guò)CPFA連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附ELAD體外人工肝CRRT的治療模式SCUF緩慢連續(xù)性超濾CAVHorC9“C”指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV”指血液的驅(qū)動(dòng)是由動(dòng)脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式H=HF=hemofiltrationHD=hemodialysisHDF=hemodiafiltraionH血D透F濾U超CRRT命名系統(tǒng)“C”指治療是連續(xù)的非間斷的CRRT命名系統(tǒng)10血液透析

Hemodialysis(HD)彌散作用彌散作用超濾作用血液透析Hemodialysis(HD)彌散作用彌散作用超11血液濾過(guò)

Hemofiltration(HF)對(duì)流作用超濾作用血液濾過(guò)Hemofiltration(HF)對(duì)流作用超濾作12血液透析濾過(guò)Hemodiafiltration(HDF)彌散作用對(duì)流作用超濾作用血液透析濾過(guò)Hemodiafiltration(HDF)彌散13（一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)1、原理SCUF主要原理是以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)，不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，對(duì)溶質(zhì)清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有時(shí)需要加用透析治療。SCUF分為兩種類(lèi)型：動(dòng)脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾(A—VSCUF)；靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾(V—VSCUF)。

CRRT的原理－－SCUF（一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)CRRT的原理－－SCUF14動(dòng)脈端靜脈端濾過(guò)液血濾器SCUF模式圖病人體內(nèi)CRRT的原理－－SCUF動(dòng)脈端靜脈端濾過(guò)液血濾器SCUF模式圖病人體內(nèi)CRRT的原理152、標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用低通量透析器；②Qb:50～200ml／min；Qf:2-8ml／min。早年SCUF采用低通量透析器，近年來(lái)也主張應(yīng)用高通量濾器。SCUF中最常見(jiàn)的問(wèn)題是濾器喪失超濾功能，主要原因是濾器發(fā)生凝血或血流量減少，血壓降低或管道扭曲可使血流量降低。CRRT的原理－－SCUF（一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)2、標(biāo)準(zhǔn)：CRRT的原理－－SCUF（一）緩慢連續(xù)性超濾(S16（二）連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(guò)(CAVH)1、原理：CAVH是利用人體動(dòng)靜脈之間壓力差，驅(qū)動(dòng)血液直接通過(guò)一個(gè)小型高效能、低阻力的濾器。平均動(dòng)脈壓為8．0—12kPa(60-90mmHg)時(shí)，血流量可達(dá)50～100ml／min，以對(duì)流的原理清除體內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)、水份和電解質(zhì)。根據(jù)原發(fā)病治療的需要補(bǔ)充一部分置換液，通過(guò)超濾可以降低血中溶質(zhì)的濃度，以及調(diào)控機(jī)體容量平衡。CRRT的原理－CAVH/CVVH（二）連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(guò)(CAVH)CRRT的原理－17動(dòng)脈端靜脈端濾過(guò)液血濾器人體CAVH模式圖肝素泵置換液取樣口CRRT的原理－CAVH/CVVH動(dòng)脈端靜脈端濾過(guò)液血濾器人體CAVH模式圖肝素泵置換液取樣口18（二）連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(guò)(CAVH)

每天超濾12—18L的液體，相當(dāng)于腎小球?yàn)V過(guò)率8—12ml／min。其原理與血液濾過(guò)(HF)相似，在模仿腎小球的功能上比血液透析(HD)前進(jìn)一步，又由于它是連續(xù)濾過(guò)，故比HF更接近于腎小球?yàn)V過(guò)功能。CRRT的原理－CAVH/CVVH（二）連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(guò)(CAVH)192、標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用高通量血液濾過(guò)器；②血流量(Qb)：50-100ml／min；超濾率(Qf)：8-12mi／min；③補(bǔ)充置換液。技術(shù)的不足是對(duì)溶質(zhì)的清除能力很有限，最大超濾量?jī)H在12～18L／d，假設(shè)尿素的篩選系數(shù)為1.0，尿素清除量也不會(huì)超過(guò)18L／24h。

CRRT的原理－CAVH/CVVH（二）連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(guò)(CAVH)

CRRT的原理－CAVH/CVVH（二）連續(xù)性動(dòng)-靜脈血20(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)

1、原理CVVH清除溶質(zhì)的原理與CAVH相同，不同之處是采用中心靜脈(股靜脈，頸靜脈及鎖骨下靜脈)留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，應(yīng)用血泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外血液循環(huán)。

CRRT的原理－CAVH/CVVH(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)CRRT的原理－C21動(dòng)脈端靜脈端濾過(guò)液置換液血濾器蠕動(dòng)泵CRRT的原理－－CVVHCVVH模式圖動(dòng)脈端靜脈端濾過(guò)液置換液血濾器蠕動(dòng)泵CRRT的原理－－CVV22(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)2、標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用高通量血液濾過(guò)器；②中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路；③借助血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)；④Qb：50—200ml／min，Qf:10-20ml／min；⑤補(bǔ)充置換液。CRRT的原理－－CVVH(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)CRRT的原理－－233、優(yōu)點(diǎn)：CVVH采用靜脈—靜脈血管通路，借助血泵輔助驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)，因此也有人稱(chēng)血泵輔助的連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(guò)(PACVVH)。CVVH血流量可達(dá)100～200ml／min，一般采用后稀釋法輸入置換液，尿素清除率可達(dá)36L／d。用前稀釋法時(shí)，置換液可增加到48—56L／d。由于前稀釋降低了濾器內(nèi)血液有效溶質(zhì)濃度，溶質(zhì)清除量與超濾液量不平行，其下降率取決于前稀釋液流量與血流量的比例，肝素用量明顯減少。

連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)CRRT的原理－－CVVH(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)3、優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)CRRT的原理24（三）連續(xù)性動(dòng)(靜)-靜脈血液透析(CAVHD及CVVHD)

原理CAVHD溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)主要依賴(lài)于彌散及少量對(duì)流。當(dāng)透析液流量為15ml／min(此量小于血流量)可使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質(zhì)經(jīng)過(guò)彌散機(jī)制清除。尿素清除率可從CAVH的9.5ml／min增加至23ml／min，當(dāng)透析液流量增加至50ml／min左右時(shí)，則溶質(zhì)的清除可進(jìn)一步提高。超過(guò)此值清除率不再增加。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD（三）連續(xù)性動(dòng)(靜)-靜脈血液透析CRRT的原理－CAV25透析液血濾器泵動(dòng)脈（CAVHD）靜脈引出(CVVHD)靜脈端濾出液透析液CAVHD/CVVHD模式圖CRRT的原理－CAVHD/CVVHD透析液血濾器泵動(dòng)脈（CAVHD）靜脈端濾出液透析液CAVHD261.CAVHD標(biāo)準(zhǔn)①應(yīng)用低通量透析器；②透析液逆向輸入；③Qb：50-100ml／min；Qf：1—3ml／min；透析液流量(Qd)：10—20ml／min。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD（三）連續(xù)性動(dòng)(靜)-靜脈血液透析(CAVHD及CVVHD)CRRT的原理－CAVHD/CVVHD（三）連續(xù)性動(dòng)(靜)272.CVVHD標(biāo)準(zhǔn)①應(yīng)用低通量透析器；②靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路；③透析液逆向輸入；④借助血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)；⑤Qb:50～200ml／min；Qf：1～5ml／min；Qd：10—20ml／min。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD（三）連續(xù)性動(dòng)(靜)-靜脈血液透析(CAVHD及CVVHD)2.CVVHD標(biāo)準(zhǔn)CRRT的原理－CAVHD/CVVHD28CVVHD至少比CVVH多兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①能更多地清除小分子物質(zhì)，對(duì)于重癥ARF或伴有MODS者，可以維持血漿BUN在25mmol／L以下；②每小時(shí)平衡液量減少。CRRT的原理－CAVHD/CVVHDCVVHD至少比CVVH多兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：CRRT的原理－CAVH29

1、原理CAVHDF也是在CAVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，加做透析以彌補(bǔ)CAVH對(duì)氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)。溶質(zhì)清除率增加40％。CVVHDF是在CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。溶質(zhì)清除的原理與CAVHDF完全相同，不同點(diǎn)是采用靜脈-靜脈建立血管通路，應(yīng)用血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)。CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF(四）連續(xù)性動(dòng)(靜)-靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF與CVVHDF)1、原理CAVHDF也是在CAVH的基礎(chǔ)30靜脈端濾出液血濾器CAVHDF/CVVHDF模式圖置換液透析液動(dòng)脈（CAVHD）靜脈引出(CVVHD)泵CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF靜脈端濾出液血濾器CAVHDF/CVVHDF模式圖置換液透析312、標(biāo)準(zhǔn)1.CAVHDF2.CVVHDF特點(diǎn)①靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路；②借助血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)；Qb:100—200ml／min；Qf:8—15ml／min；Qd：20—40mL／min。CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF(四）連續(xù)性動(dòng)(靜)-靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF與CVVHDF)2、標(biāo)準(zhǔn)CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF(四）連續(xù)32（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)

ARF伴高分解代謝患者，尿素清除率需達(dá)20—30L／d以上才能控制氮質(zhì)血癥。只有在對(duì)流清除溶質(zhì)的基礎(chǔ)上加彌散透析，才能使小分子物質(zhì)清除滿意，但是對(duì)中分子物質(zhì)清除仍不理想，因?yàn)樵贗CU住院的患者多伴有ARF、敗血癥、MODS和高分解代謝，血漿中的中分子物質(zhì)(分子量500—5000)增高，如化學(xué)介質(zhì)、血管活性物質(zhì)及細(xì)胞因子(TNF，ILl，PAF等)。CRRT的原理－－CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)CRRT的原理－－CH331992年提出CVVHFD，這個(gè)系統(tǒng)包括連續(xù)性血液透析和一個(gè)透析液容量控制系統(tǒng)，用高通量血濾器，10L碳酸氫鹽透析液以100ml／min的速度再循環(huán)。超濾過(guò)程由速度不同的兩個(gè)泵(P1、P：)所控制，第一個(gè)泵輸送已加溫的透析液，第二個(gè)泵調(diào)節(jié)透析液流出量和控制超濾。該系統(tǒng)既可以控制超濾又可保證對(duì)流，與單純血液透析相比能增加清除大分子物質(zhì)，當(dāng)透析4h透析袋中尿素和肌酐濃度與血漿中濃度達(dá)到平衡后，應(yīng)予以更換，尿素清除率可達(dá)60L／d。CRRT的原理－－CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)1992年提出CVVHFD，這個(gè)系統(tǒng)包括連續(xù)34CVVHFD超濾-反超濾模式圖CRRT的原理－－CHFDCVVHFD超濾-反超濾模式圖CRRT的原理－－CHFD35

標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用高通量濾器；②透析液逆向輸入，兩個(gè)泵控制超濾率，不用置換液；③Qb：50-200ml／min；Qf：2—8ml／min，Qd：50—200ml／min。CRRT的原理－－CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)標(biāo)準(zhǔn)：CRRT的原理－－CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(C36（六）高容量血液濾過(guò)(HVHF)

敗血癥休充患者在HF中輸入置換液速度可達(dá)6L／h，如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液>50L，則稱(chēng)為HVHF。而HVHF(>50L／d)可以降低血漿細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子水平。國(guó)內(nèi)應(yīng)用HVHF治療MODS，證實(shí)HVHF能清除大量細(xì)胞因子，改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。CRRT的原理－－HVHF（六）高容量血液濾過(guò)(HVHF)CRRT的原理－－HVHF37（六）高容量血液濾過(guò)(HVHF)

標(biāo)準(zhǔn)HVHF有兩種方法：①標(biāo)準(zhǔn)CVVH，超濾量維持在3—4L／h；②夜間標(biāo)準(zhǔn)CVVH維持，白天開(kāi)始超濾量6L／h，超濾總量>60L／d。一般要求應(yīng)用高通量濾器，面積1.6-2.2m2，補(bǔ)充置換液。。CRRT的原理－－HVHF（六）高容量血液濾過(guò)(HVHF)CRRT的原理－－HVHF38（七）連續(xù)性血漿濾過(guò)吸咐(CPFA)

1998年Tetta等提出CPFA，應(yīng)用血漿濾過(guò)器連續(xù)分離血漿，然后濾過(guò)的血漿進(jìn)入包裹的碳或樹(shù)脂吸咐裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)(不需要補(bǔ)充置換液。Qb：50—200ml／min，Qf：20—30mi／min臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除。CPFA也可以與HF或HD聯(lián)合應(yīng)用。CRRT的原理－－CPFA（七）連續(xù)性血漿濾過(guò)吸咐(CPFA)CRRT的原理－－C39動(dòng)脈端靜脈端濾過(guò)液血漿分離器病人體內(nèi)血漿吸附器CPFA模式圖CRRT的原理－－CPFA動(dòng)脈端靜脈端濾過(guò)液血漿分離器病人體內(nèi)血漿吸附器CPFA模式圖40(八)體外人工肝--ELAD

氧合器炭柱空心纖維生物反應(yīng)器裝有附在葡聚糖微小載體上的培養(yǎng)肝細(xì)胞細(xì)胞過(guò)濾器血漿存儲(chǔ)器(加熱)血漿分離器400ml/minCRRT的原理－－ELAD(八)體外人工肝--ELAD氧合41

空心纖維生物反應(yīng)器裝有200克培養(yǎng)肝細(xì)胞細(xì)胞過(guò)濾器濾液20ml/min病人體內(nèi)CRRT的原理－－ELAD(八)體外人工肝--ELAD空心纖維生物反應(yīng)器細(xì)胞過(guò)濾器濾液42CRRT治療前準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備CRRT治療前準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備43環(huán)境準(zhǔn)備基礎(chǔ)護(hù)理后開(kāi)始CRRT治療有條件的對(duì)環(huán)境進(jìn)行消毒嚴(yán)格限制患者家屬進(jìn)入CRRT的醫(yī)療場(chǎng)所環(huán)境準(zhǔn)備基礎(chǔ)護(hù)理后開(kāi)始CRRT治療有條件的對(duì)環(huán)境進(jìn)行消44病人準(zhǔn)備---血管通路概述:

建立和維持一個(gè)良好的血管通路是保證CRRT治療順利進(jìn)行的基本條件。種類(lèi)：

臨時(shí)性中心靜脈置管動(dòng)靜脈瘺管動(dòng)靜脈直接穿刺CRRT治療中通常選擇中心靜脈置管病人準(zhǔn)備---血管通路概述:種類(lèi)：CRRT治療中45血管通路---臨時(shí)性中心靜脈置管三種靜脈穿刺置管的比較股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈技術(shù)難度容易較難難活動(dòng)受限制不受限制不受限制留置時(shí)間較短較長(zhǎng)較長(zhǎng)穿刺并發(fā)癥較輕較輕嚴(yán)重感染易發(fā)生不易發(fā)生不易發(fā)生靜脈血栓形成和（或）狹窄不易發(fā)生較少多臨床上常選用頸內(nèi)靜脈置管

血管通路---臨時(shí)性中心靜脈置管三種靜脈穿刺置管的比較股靜脈46物品準(zhǔn)備

機(jī)器及配套的管路抗凝劑透析液

置換液物品準(zhǔn)備機(jī)器及配套的管路抗凝劑47

我科用于床旁CRRT的機(jī)器類(lèi)型：（1）KM-8900(日本,日科公司)

（2）Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典)

（3）DiapactCRRT(B．Braun)（4）Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)物品準(zhǔn)備----機(jī)器我科用于床旁CRRT的機(jī)器類(lèi)型：物品準(zhǔn)備----機(jī)器48物品準(zhǔn)備----機(jī)器KM-8900（日本，日科公司）物品準(zhǔn)備----機(jī)器KM-8900（日本，日科公司）49物品準(zhǔn)備----機(jī)器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，物品準(zhǔn)備----機(jī)器Prisma(Hospal，Lyon50物品準(zhǔn)備----機(jī)器Prismaflex(Hospal，Lyon， 瑞典)物品準(zhǔn)備----機(jī)器Prismaflex(Hospal，51物品準(zhǔn)備----機(jī)器DiapactCRRT(B．Braun)物品準(zhǔn)備----機(jī)器DiapactCRRT(B．Bra52物品準(zhǔn)備----機(jī)器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，物品準(zhǔn)備----機(jī)器Prisma(Hospal，Lyon53物品準(zhǔn)備----機(jī)器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，肝素泵壓力監(jiān)測(cè)點(diǎn)血泵透析液泵置換液泵廢液泵物品準(zhǔn)備----機(jī)器Prisma(Hospal，Lyon54物品準(zhǔn)備----機(jī)器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，物品準(zhǔn)備----機(jī)器Prisma(Hospal，Lyon55物品準(zhǔn)備----配套的血濾器及管路物品準(zhǔn)備----配套的血濾器及管路56物品準(zhǔn)備----抗凝劑

應(yīng)根據(jù)患者的凝血功能選擇合適的抗凝方法和抗凝劑，既保證抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。物品準(zhǔn)備----抗凝劑應(yīng)根據(jù)患者的凝血功能57各種抗凝方法及其特點(diǎn)抗凝方法

優(yōu)點(diǎn)不足功效監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝素抗凝效果好出血、血小板減少癥良好PTT/ACT低分子肝素降低血小板減少癥出血良好抗Xa活性局部肝素化＋魚(yú)精蛋白中和減少出血良好PTT/ACT枸櫞酸出血危險(xiǎn)性最小代謝失調(diào)，需特殊透析液特好PTT/ACT前列腺環(huán)素降低出血危險(xiǎn)嚴(yán)重高血壓不足血栓彈力圖無(wú)抗凝，定時(shí)鹽水沖洗無(wú)出血危險(xiǎn)慮過(guò)膜凝血不足各種抗凝方法及其特點(diǎn)抗凝方法優(yōu)點(diǎn)不足功效監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝素抗58物品準(zhǔn)備----透析液

推動(dòng)擴(kuò)散轉(zhuǎn)運(yùn)需醫(yī)生處方包含人體生理濃度的電解質(zhì)種類(lèi)和量

定義

在濾膜外流動(dòng)，隔著濾膜與膜內(nèi)的血液進(jìn)行物質(zhì)交換的液體。特性物品準(zhǔn)備----透析液推動(dòng)擴(kuò)散轉(zhuǎn)運(yùn)定義59物品準(zhǔn)備----置換液

在做HF或HDF時(shí)，需要給病人補(bǔ)入大量的與細(xì)胞外液相似的液體，再通過(guò)濾器超濾出來(lái)，以達(dá)到清除溶質(zhì)的目的，這些補(bǔ)入的液體叫置換液。

推動(dòng)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)需醫(yī)生處方和根據(jù)病人/臨床的需要調(diào)整離子的種類(lèi)和量可在濾器前或后輸入

定義特性物品準(zhǔn)備----置換液在做HF或HDF時(shí)，需要給病人60前置換后置換置換方式置換液在濾器前輸入置換液在濾器后輸入血流能力血流阻力小血流阻力大凝血程度不易凝血易凝血置換液需要量大少物品準(zhǔn)備----置換液兩種置換方法的比較前置換后置換置換方式置換液在濾器前輸入置換液在濾器后輸入血流61乳酸鹽置換液碳酸氫鹽置換液

物品準(zhǔn)備----置換液MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽

置換液種類(lèi)Na+135mmol/LK+3.0mmol/LHCO3ˉ28mmol/LCLˉ111.5mmol/LCa+1.5mmol/L葡萄糖10.1mmol/L乳酸鹽置換液物品準(zhǔn)備----置換液MODS及敗血癥伴乳酸62物品準(zhǔn)備----置換液（1）配制前應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整機(jī)器上各參數(shù)（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。（3）碳酸氫鹽置換液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,存放時(shí)間應(yīng)小于24小時(shí)，常溫保存。（4）將每一組置換液利用無(wú)菌技術(shù)注入3L袋中，形成密閉狀態(tài)并在3L袋上注明患者姓名、床號(hào)、各治療參數(shù)及配制時(shí)間。在線配制置換液方法及注意點(diǎn)物品準(zhǔn)備----置換液（1）配制前應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)63將底盤(pán)按入支架內(nèi)沿管路導(dǎo)引夾安裝管路安裝所有的壓力接頭將放電圈按入導(dǎo)桿將廢液管路按入漏血探測(cè)器打開(kāi)廢液秤，懸掛收集/廢液袋，關(guān)閉秤暫時(shí)將輸入/廢液Y型管懸掛在預(yù)沖鉤上將回輸管路插入空氣探測(cè)器和回輸管夾內(nèi)，關(guān)閉空氣探測(cè)器門(mén)將排氣室置于其支架上將排氣室監(jiān)控管連接到回輸壓力接頭端口load.mpg安裝管路流程將底盤(pán)按入支架內(nèi)安裝所有的壓力接頭將放電圈按入導(dǎo)桿打開(kāi)廢液秤64夾緊所有的Y型管和輸入、廢液與回輸管路從Y型管斷開(kāi)輸入管連接到導(dǎo)管上的紅色導(dǎo)管口上從收集/廢液袋斷開(kāi)回輸管路；連接到導(dǎo)管上的藍(lán)色端口上夾緊所有不使用的管路；確認(rèn)是否正確設(shè)置；按“開(kāi)始”按鈕開(kāi)始治療從Y型管斷開(kāi)廢液管路，連接到收集袋/廢液袋未用接口上松開(kāi)廢液、輸入、回輸和導(dǎo)管管路。用患者最近的、一側(cè)的夾子固定輸入、PBP和回輸管路connect_patient.mpg上機(jī)流程夾緊所有的Y型管和輸入、廢液與回輸管路從Y型管斷開(kāi)輸入管連接65按“回血”輸入所需的回血速率，按“血液”并使用箭頭鍵進(jìn)行修改，準(zhǔn)備就緒后，請(qǐng)按ENTER鍵將一袋無(wú)菌鹽水懸掛于預(yù)沖鉤上人機(jī)分離準(zhǔn)備就緒后，按繼續(xù)夾緊輸入管，從患者處斷開(kāi)管路長(zhǎng)按“開(kāi)始回輸”，回輸所需的血液量將輸入管連接到鹽水袋，松開(kāi)輸入管夾return_blood.mpg結(jié)束治療流程夾緊配套的所有的管路從注射器上斷開(kāi)注射器管路按“卸裝”，從泵槽中卸下泵管按“卸裝”之前，確?；颊咭呀?jīng)下機(jī)按“回血”輸入所需的回血速率，按“血液”并使用箭頭鍵進(jìn)行修改66CRRT的觀察及護(hù)理心理護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化血管通路的護(hù)理液體管理機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理CRRT的觀察及護(hù)理心理護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化血管通路的護(hù)理液67心理護(hù)理

在治療前患者及家屬進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋工作，讓其了解CRRT治療過(guò)程在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)下完成，以減輕其思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療。心理護(hù)理在治療前患者及家屬68嚴(yán)密觀察病情變化

生命體征的監(jiān)測(cè)

常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察嚴(yán)密觀察病情變化69嚴(yán)密觀察病情變化

方法

采用24h小時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度等，每小時(shí)記錄一次。密切觀察患者神志、意識(shí)、體溫的變化。處理

當(dāng)顯示的參數(shù)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)立即對(duì)患者的病情進(jìn)行重新評(píng)估，并及時(shí)通知醫(yī)師對(duì)治療方案加以調(diào)整。生命體征的監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察病情變化方法采用24h小時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈70嚴(yán)密觀察病情變化出血凝血感染常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察嚴(yán)密觀察病情變化出血凝血常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察71出血的觀察及處理主要原因體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用觀察內(nèi)容加強(qiáng)各種引流液、大便顏色、傷口滲血等情況的觀察預(yù)防及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，通知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法出血的觀察及處理主要原因體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用觀察內(nèi)容加強(qiáng)各72凝血的監(jiān)測(cè)及預(yù)防

保持合適的靜脈壺平面對(duì)預(yù)防體外循環(huán)的凝血有一定的作用，建議靜脈壺平面保持2/3水平

如發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈壓高、跨膜壓高、濾器顏色變黑或變深時(shí)，提示凝血的可能，可追加抗凝劑、定時(shí)用生理鹽水沖洗透析器或泵前滴注小劑量肝素

因血流量低易凝血

及時(shí)更換置換液、透析液等，在用等滲生理鹽水沖洗管路時(shí)應(yīng)盡量避免和減少人為的空氣進(jìn)入而增加濾器凝血的機(jī)會(huì)保持合適的靜脈壺血液平面避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路及早發(fā)現(xiàn)凝血的征兆保持血流量的穩(wěn)定凝血的監(jiān)測(cè)及預(yù)防保持合適的靜脈壺平面對(duì)預(yù)防體外循環(huán)的凝血73預(yù)防感染危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導(dǎo)管護(hù)理和CRRT過(guò)程中的無(wú)菌技術(shù)是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)每日局部換藥敷料潮濕或被污染時(shí)及時(shí)更換CRRT暫時(shí)中斷時(shí)注意封管，減少導(dǎo)管口的暴露嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作加強(qiáng)留置導(dǎo)管的護(hù)理監(jiān)測(cè)體溫變化預(yù)防感染危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導(dǎo)管護(hù)理和CR74血管通路的護(hù)理

操作時(shí)注意無(wú)菌原則，帶無(wú)菌手套，每次嚴(yán)格消毒插管處的皮膚及雙腔管管口

治療期間妥善固定，注意血路管連接的安全，防止導(dǎo)管及穿刺針的脫落，造成出血

每日消毒置管口，用無(wú)菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染、滲血

保持置管的局部清潔干燥，減少感染機(jī)會(huì)血管通路的護(hù)理操作時(shí)注意無(wú)菌原則，帶無(wú)菌手套，每次嚴(yán)格消毒75液體管理¤補(bǔ)償液體，增加有效循環(huán)血量，但不影響腎小球?yàn)V過(guò)¤清除液體，但不影響心輸出量目標(biāo)¤超濾量¤置換液和透析液¤病人的出入液量?jī)?nèi)容詳細(xì)記錄出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治療中至關(guān)重要液體管理目標(biāo)¤超濾量?jī)?nèi)容詳細(xì)記錄出入液量，保持出76CRRT治療液體出入量統(tǒng)計(jì)表（12小時(shí)）入量治療量飲食總?cè)肓?00004000ml出量尿量大便引流量不顯性失水總出量200ml200ml4005001300ml超濾計(jì)劃4000ml－1300ml=2700mlCRRT治療液體出入量統(tǒng)計(jì)表（12小時(shí)）入治療量4000出尿77機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理Prisma系統(tǒng)具有自動(dòng)的液體平衡系統(tǒng)、超濾系統(tǒng)、漏血系統(tǒng)、各種壓力監(jiān)測(cè)、跨膜壓的自動(dòng)計(jì)算和顯示及報(bào)警。了解并掌握機(jī)器常見(jiàn)報(bào)警識(shí)別、預(yù)防和排除對(duì)CRRT治療的持續(xù)進(jìn)行非常重要機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理Prisma系統(tǒng)具有自動(dòng)的液體平衡78機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，應(yīng)根據(jù)提示，及時(shí)查找原因，迅速有效地處理報(bào)警，保持機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)每1h認(rèn)真觀察并記錄機(jī)器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應(yīng)盡快重新建立機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，應(yīng)根據(jù)提示，及時(shí)查79壓力監(jiān)測(cè)——實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的壓力動(dòng)脈壓-50to–150濾器前壓+100to250廢液壓>+50to-150靜脈壓+50to150壓力監(jiān)測(cè)——實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的壓力動(dòng)脈壓濾器前壓廢液壓靜脈壓80壓力監(jiān)測(cè)——實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的壓力動(dòng)脈壓（PA）靜脈壓（PV）濾器前壓（PBF）廢液壓（PF）跨膜壓（TMP）機(jī)器上顯示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定義血泵前的壓力血液流回體內(nèi)的壓力濾器前體外循環(huán)最高處的壓力超濾液泵所產(chǎn)生的壓力濾器完成目前設(shè)定超濾率的壓力監(jiān)測(cè)意義各監(jiān)測(cè)值不在正常范圍內(nèi)時(shí)需要進(jìn)行干預(yù)壓力監(jiān)測(cè)——實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的壓力動(dòng)脈壓（PA）靜脈壓（PV）濾81機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，應(yīng)根據(jù)提示，及時(shí)查找原因，迅速有效地處理報(bào)警，保持機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)每1h認(rèn)真觀察并記錄機(jī)器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應(yīng)盡快重新建立機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，應(yīng)根據(jù)提示，及時(shí)查82機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的顯示綠燈亮

機(jī)器處于正常運(yùn)行狀態(tài)紅燈亮液體泵的停止而血泵繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)治療的中斷另一種會(huì)引起血泵及液體泵的停止體外循環(huán)的中斷這時(shí)需要及時(shí)處理，否則會(huì)加重體外循環(huán)的凝血!黃燈亮機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的顯示綠燈亮機(jī)器處于正常運(yùn)行狀態(tài)液83CRRT治療中常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警及原因報(bào)警原因處理空氣報(bào)警1、管路安裝不妥，各連接處不緊密2、靜脈壺液面過(guò)低、濾網(wǎng)漂浮3、靜脈壺內(nèi)有氣泡4、靜脈壺表面5、血流量不足1、檢查管路安裝及各連接2、調(diào)整液面或更換管路

3、用注射器抽去氣泡4、用酒精擦拭靜脈壺表面5、檢查血管通路，監(jiān)測(cè)血壓CRRT治療中常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警及原因報(bào)警原因處理84CRRT治療中常見(jiàn)機(jī)器