婦幼保健院評審辦法和細則解讀課件

護理質量安全管理貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院評審辦法和細則解讀匯報人：李亞玲時間：XX年XX月8/4/20231護理質量安全管理貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院評審辦法和細則解讀匯報人目錄CONTENTS章節(jié)概述檢查方法條款解讀監(jiān)測指標追蹤案例8/4/20232目錄CONTENTS章節(jié)概述檢查方法條款解讀監(jiān)測指標追蹤案例PART1章節(jié)概述8/4/20233PART1章節(jié)概述7/31/20233名稱節(jié)（護理/共計）條（護理/共計）款（護理/共計）核心條款★（護理/共計）第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向3/35/167/232第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務管理質量與持續(xù)改進2/92/315/364第三章婦幼保健服務質量安全管理與持續(xù)改進21/2971/142158/3729/24第四章服務流程管理5/816/3123/431/4第五章機構管理8/1214/5720/924/7合計39/61108/277213/56614/41護理涉及條款數占總條款數37.6%；核心條款占34.14%。第一章至第五章各章節(jié)條款分布2023/8/44名稱節(jié)（護理/共計）條（護理/共計）款（護理/共計）核

《護理分級》（國衛(wèi)通〔2013〕6號）（WS/T

431-2013）

《護士條例》（國務院令第517號）

《急診科建設與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號）

《臨床輸血技術規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號）

《手術安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號）

《新生兒病室建設與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號）

《醫(yī)療廢物管理條例》（國務院令第380號）

《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》（WS310.1-3-2009）

《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》（WS/T367-2012）6政策依據2023/8/456政策依據2023/7/315《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號）《醫(yī)療機構管理條例》（國務院令第149號）《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》（衛(wèi)生部令第85號）《醫(yī)療機構新生兒安全管理制度》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2014〕21號）《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號）《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕108號）《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）

《關于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕30號）6政策依據2023/8/466政策依據2023/7/316《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》（WS/T311-2009）《關于開展優(yōu)質護理服務評價工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函（2014）522號《關于進一步深化優(yōu)質護理，改善護理服務的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕15號）《中華人民共和國傳染病防治法》（主席令第17號）《中華人民共和國母嬰保健法》（主席令第33號）《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》（國務院令第308號）《中華人民共和國侵權責任法》（主席令第21號）《?？谱o理領域護士培訓大綱》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2007〕90號）《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕49號）6政策依據2023/8/47《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》（WS/T311-2009）6政策依據2關注重點

服務：優(yōu)質護理服務（核心條款）

安全：強調患者安全、風險管理

質量：強調護理質量管理與持續(xù)改進

管理：護理人力資源管理（3條9款）

績效：調動護士工作積極性

特殊護理單元：產房、產科病房、新生兒病房、手術室、重癥監(jiān)護病房

（室）、消毒供應室/中心等的護理質量管理9關注重點9主要內容

主要條款（22條54款；核心條款7條）第三章婦幼保健服務質量安全管理與持續(xù)改進五、患者安全管理（10條21款；核心條款5條：患者識別、查對;手術核查；危急值報告；不良事件

報告；患者參與醫(yī)療安全活動）二十九、護理管理（12條33款；核心條款2條：優(yōu)質護理服務）

相關核心條款：7條8款(核心條款：最基本、最常用、最易做到、必須做到)第三章

婦幼保健服務質量安全管理與持續(xù)改進2條、2款第四章

服務流程管理1條、2款第五章

機構管理4條4款

相關重要條款：2條3款（檢驗標本、輸血安全）

第三章

婦幼保健服務質量安全管理與持續(xù)改進主要內容第三章婦幼保健服務質量安全管理與持續(xù)改進五、患者安全二十九一二三

四

五二十三二十四二十五二十六二十七二十八質量管理組織質量管理與持續(xù)改進醫(yī)療保健技術管理住院診療管理患者安全管理手術治療管理麻醉管理醫(yī)院感染管理感染性疾病管理醫(yī)技質量安全管理病歷（案）管理護理管理

九

第三章婦幼保健服務質量安全管理與持續(xù)

改進《三級綜合醫(yī)院評審標準》—第五章

護理管理與質量持續(xù)改進

三級12條33款核心2款

二級12條33條核心2款2023/8/410二十九一 四質量管理組織住院診療管理護理管理九 第三章 三概述目的：為人民群眾提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務以醫(yī)療保健質量與安全為核心以責任制整體護理為切入點全面履行護理職責為落腳點提升?？苾群訌娍茖W管理為關鍵點穩(wěn)定護士隊伍完善激勵機制推進優(yōu)質護理服務建立長效機制概述目的：為人民群眾提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務標準條款數核心條款3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，實施護理垂直管理，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。33.29.2從事護理工作的護士均應取得相應資質。有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求。13.29.3護士資源配備與機構的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則。以護理工作量為基礎，對護理人力資源實行彈性調配，有緊急狀態(tài)下調配預案。33.29.4建立績效考核制度，將考核結果與護士的評優(yōu)、評先、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。13.29.5有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。23.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。43.29.7根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。13.29.8實施“以服務對象為中心”的整體護理工作模式，優(yōu)質護理服務落實到位，保障措施得力。223.29.9建立并落實護理查房、護理會診和護理病例討論制度。13.29.10對產房、產科病房、新生兒病房、手術室、重癥監(jiān)護病房（室）、消毒供應室/中心等特殊護理單元進行護理質量管理與監(jiān)測。113.29.11有護理安全（不良）事件與隱患信息主動報告制度，進行成因分析，改進措施到位。有緊急意外情況的應急預案和處理流程，開展培訓與演練。33.29.12為服務對象提供心理與健康指導服務和出院指導。1共計：12332具體條款（護理管理12條）標準條款數核心條款3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護理相關重要條款SWOT人力資源管理3.29.23.29.33.29.43.29.5質量管理與改進 3.29.83.29.123.29.73.29.9特殊科室管理 3.29.10護理安全管理3.29.11相關重要條款SWOT人力資源管理質量管理與改進 3.29.標準條款數核心條款3.5.1確立查對制度，識別就診者身份。新生兒、嬰幼兒必須佩帶腕帶。對入院患者采用唯一編碼管理。313.5.2確定在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。23.5.3建立并實施患者風險評估及手術安全核查制度。313.5.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、落實醫(yī)院感染控制的基本要求。23.5.5加強藥品管理，提高用藥安全。43.5.6臨床“危急值”報告制度。113.5.7防范與減少患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生。23.5.8防范與減少患者壓瘡發(fā)生。23.5.9建立質量安全（不良）事件報告制度；妥善處理質量安全（不良）事件，并對質量安全（不良）事件進行質量持續(xù)改進。213.5.10患者參與醫(yī)療保健安全活動。21共計：10215相關重要條款（患者安全管理10條）護理安全管理標準條款數核心條款3.5.1確立查對制度，識別就診者身份。新人力資源管理條款他3.3.2.2

對開展母嬰保健技術服務進行3監(jiān)督管理。（★）5.1.2.1

根據相關法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范開展醫(yī)療保健活動。（★）5.1.3.1

在本院執(zhí)業(yè)的專業(yè)技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點符合相關規(guī)定。（★）5.8.4.1

用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調配機制。（★）5.9.4.1

制定各類應急預案。（★）條款人力資源管理質量管理與改進護理安全管理特殊科室管理3.4.3.2每位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。（★）3.24.5.2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（★）4.3.3.2

對高危孕產婦、婦產科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉、子宮破裂、子癇、前置胎盤出血、產后出血、兒童高熱驚厥、心力衰竭、新生兒危重癥等重點急危重癥病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）4.3.3.1

加強急診檢診、分診工作，落實急會診制度，先搶救后付費，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（★）相關核心條款8條9款核心條款、最基本、最常用、最容易做到、必須做到人力資源管理條款他3.3.2.2對開展母嬰保健技術服務具體條款（相關重要條款2條3款）質量管理與改進條款3.27.6.18有完整的標本采集運輸指南、交接規(guī)范及檢驗回報時間控制等相關制度3.27.6.18有完整的標本采集運輸指南、交接規(guī)范及檢驗回報時間控制等相關制度3.27.10.15有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。具體條款（相關重要條款2條3款）政策依據《護士條例》（國務院令第517號）《臨床護理實踐指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〖2011〗55號）《護理分級》（國衛(wèi)通〖2013〗6號）（WS/T431-2013）《關于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〖2012〗30號）《2012年推廣優(yōu)質護理服務工作方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〖2012〗47號）《關于開展優(yōu)質護理服務評價工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函（2014）522號）《關于進一步深化優(yōu)質護理，改善護理服務的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函（2015）15號）《?？谱o理領域護士培訓大綱》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〖2007〗90號）《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〖2012〗49號）政策依據《護士條例》（國務院令第517號）關注重點服務：優(yōu)質護理服務（核心條款）安全：強調患者安全、風險管理質量：強調科學管理與持續(xù)改進管理：人性化、精細化、信息化績效：穩(wěn)定隊伍，調動工作積極性特殊護理單元：產房、產科病房、新生兒病房、手術室、重癥監(jiān)護病房（室）、消毒供應室/中心等的護理質量與安全管理關注重點服務：優(yōu)質護理服務（核心條款）PART2檢查方法8/4/202319PART2檢查方法7/31/202319檢查方法追蹤方法學（Tracermethodology）

通過對病人就診過程的系統(tǒng)觀察與了解，或直接考察醫(yī)療機構的基本設施、管理體系、服務系統(tǒng)，以評價醫(yī)療機構現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場評估技術方法。檢查方法專業(yè)交叉，相互融合、共同檢查

發(fā)展方向

（7款）轄區(qū)業(yè)務

（5款）

服務流程

（23款）

質量安全

（158款）

機構管理（20款）發(fā)現(xiàn)尋找護理質量與安全管理系統(tǒng)中的裂縫或短板；追蹤診療服務流程中環(huán)節(jié)銜接處的縫隙或斷裂帶；專業(yè)交叉，相互融合、共同檢查轄區(qū)業(yè)務 質量安全發(fā)現(xiàn)尋找護檢查方法

1.內容：從結構、過程、結果全方位進行評價；重視過程質量管理

2.方式：交互檢查，相互配合，共同評價

3.方法：追蹤檢查

過程

查對制度執(zhí)行

分級護理落實

護理過程評估

轉科交接流程

發(fā)癥評估預防

風險識別防范

患者權益保障

結果住院患者安全監(jiān)測指標ICU質量監(jiān)測指標患者滿意度驗證

結構護理組織架構護理人力配置人員資質授權規(guī)章制度流程常規(guī)操作指引環(huán)境設備設施檢查方法 過程 結果驗證 結構局部透射整體能感受到醫(yī)院是一種什么文化醫(yī)護技在處理不良事件存在問題醫(yī)療質量藥物管理存在問題領導層面護理管理存在問題信息化建設存在問題

通過評審可追蹤到醫(yī)院人力資源管理存在問題整體管理存在問題發(fā)展思路與理念存在問題精細化管理存在問題局部透射整體能感受到醫(yī)院是一種什么文化醫(yī)護技在處理不良事件存

個案

追蹤（患者追蹤）

系統(tǒng)

追蹤（如藥事管理及感染控制）檢查方法

交互

追蹤（醫(yī)、護、技）深入臨床了解醫(yī)務人員如何照護患者剖析醫(yī)院服務流程、團隊協(xié)作等組織系統(tǒng)內的安全風險、質量隱患 個案 系統(tǒng)檢查方法 交互深入臨床了解醫(yī)務人員如何照護患者追蹤追蹤01每個患者04020503 每個操作環(huán)節(jié)每個流程每個系統(tǒng)整個流程每個患者診療過程追蹤追蹤01每個患者04020503 檢查方法

查看文件（制度、職責、流程、記錄）

現(xiàn)場詢問（工作人員、患者、陪護人員）現(xiàn)場查看（建筑布局、標識、醫(yī)療廢物存放與處理、隱私保護措施及風險防范措施是否落實）

檢查記錄看問查追記基本方法

現(xiàn)場追蹤檢查方法檢查記錄看問查追記基本方法現(xiàn)場追蹤

看

問

查

追

記檢查方法檢查方法查看要點人機料法環(huán)測

患者

護士儀器設備

接受服務的感受、措施落實、身份識別、

健康教育、隨訪預約、手術標識資質、能力、病情評估、患者識別、危急值報告、

不良事件上報、同工同酬、口頭醫(yī)囑

儀器保養(yǎng)、維護及使用記錄、報警值設置、

異常情況處理、應急預案落實情況

物品保存、有效期、

正確合理使用、終末處理、醫(yī)療廢棄物

制度、流程、常規(guī)制定、修訂、培訓、考核；

布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護入出院辦理、檢查運送、轉院/轉科、手術交接

監(jiān)測、檢查、整改、提高、持續(xù)改進

物品、藥品、血液制度、流程、規(guī)范、預案

環(huán)境

環(huán)節(jié)

改進8/4/202328查人料 患者 接受服務的感受、措施落實、身份識別、 檢查方法

重點檢查科室

急診科

產科、產房

手術室

MICU、NICU、PICU

新生兒科、兒科

消毒供應中心

重點檢查患者

急診患者

危重患者

傳染病患者

當日手術或檢查患者

超長住院患者

當日或隔日出院患者

檢查切入點

自查報告（核心、A級）

病歷資料

不良事件

投訴糾紛

核心制度

新開展業(yè)務

實際操作

知曉、掌握

檢查方法重點檢查科室 重點檢查患者檢查切入點PART2檢查方法8/4/202330PART2檢查方法7/31/202330條款解讀（護理管理12條33款）標準條款數核心條款3.29.1建立三級（院建立三級(院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，實施護理垂直管理，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

33.29.2從事護理工作的護士均應取得相應資質。有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求。13.29.3護士資源配備與機構的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則。以護理工作量為基礎，對護理人力資源實行彈性調配，有緊急狀態(tài)下調配預案。33.29.4多勞多得，調動護士積極性。13.29.5有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄23.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。43.29.7根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。13.29.8實施“以服務對象為中心”的整體護理工作模式，優(yōu)質護理服務落實到位，保障措施得力。2

23.29.9建立并落實護理查房、護理會診和護理病例討論制度。1

2.29.10對產房、產科病房、新生兒病房、手術室、重癥監(jiān)護病房（室）、消毒供應室/中心等特殊護理單元進行護理質量管理與監(jiān)測。

113.29.11有護理安全（不良）事件與隱患信息主動報告制度，進行成因分析，改進措施到位。有緊急意外情況的應急預案和處理流程，開展培訓與演練。33.29.12為服務對象提供心理與健康指導服務和出院指導。1條款解讀（護理管理12條33款）標準條款數核心條款3.29.條款解讀（基本結構）

C級條款：有制度/規(guī)范/流程、培訓、相關人員掌握/知曉并落實

B級條款：職能部門有監(jiān)管

A級條款：持續(xù)改進有成效條款解讀（基本結構）條款解讀（護理管理12條33款）3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，實施護理垂

直管理，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。(3款)

1.執(zhí)行三級（院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，實施護理垂直管理。

2.有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。

3.按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。（護理人員準入管理）條款解讀（護理管理12條33款）評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。3.29.6.2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督?！綜】1.有護理常規(guī)和操作規(guī)程并及時修訂。2.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。3.相關護理人員掌握上述內容并執(zhí)行。【B】符合“C”，并1.對開展的新項目、新技術有相應的?？谱o理常規(guī)補充和完善。2.護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。3.護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。條款解讀（基本結構）

制度為先；培訓為輔；知曉為基；落實為本；督察為助；時間為界。評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責評審標準評審要點（三級）評審要點（二級）3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，實施護理垂直管理，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。3.29.1建立二級（院-科室）護理管理組織體系，實施護理垂直管理，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。3.29.1.1執(zhí)行三級（院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，實施護理垂直管理?！綜】1.有建立護理垂直管理體系的工作方案，（院-科室-病區(qū)）護理管理。3.護理部負責全院護理人員的繼續(xù)教育與培訓。4.護理部負責全院護理工作的質量管理?！綜】1.建立二級（護理部-護士長）護理管理組織，實施護理垂直管理。2.護理部負責全院護理人員的繼續(xù)教育與培訓。3.護理部負責全院護理工作的質量管理?！綛】符合“C”，并護理部參與對全院護理人員進行績效考核與薪酬分配?！綛】符合“C”，并護理部負責對全院護理人員進行績效考核與薪酬分配?！続】符合“B”，并1.三級（院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系完善，有效運行。2.與相關科室及職能部門有聯(lián)系會議或其他協(xié)調機制?！続】符合“B”，并1.二級（院-科室）護理管理組織體系完善，有效運行。2.與相關科室及職能部門有聯(lián)系會議或其他協(xié)調機制。條款解讀逐步實行三級2.護理部能獨立調配全院護理人員。評審標準評審要點（三級）評審要點（二級）3.29.1建立三級條款解讀3.29.1.1重點：（人員調配、人員培訓、質量管理）1、以護理部——科護士長——護士長為主線，自上而下，層層把關，環(huán)環(huán)控制的三級護理管理模式（C1）2、決策層的授權與支持，賦予護理部人、財產、物與責、權、利統(tǒng)一的管理職能（護理部獨立制定人力資源配制計劃及人員調動）（C2）3、獨立制定護理人員培訓方案并組織實施（C3）4、護理部負責護理工作質量管理（護理部主任為第一責任人）（C4）《醫(yī)療質量管理辦法》5、護理部參與護士薪酬分配（B）6、有效運行（人事、財務、科教、質控等職能科室協(xié)調）（A）3.1.3條款解讀3.29.1.1重點：（人員調配、人員培訓、質量管理1.垂直管理：護理管理組織有效開展工作的保障。2.人員調配、人員培訓、質量管理：護理部基本職能。3.參與護理人員績效考核與薪酬分配：考核符合護理工作特點。業(yè)務副院長

護理質量管理委員會會科護士長區(qū)護士長護理組長護理安全管理委員會護理部?？谱o理發(fā)展委員會護理教育科研管理委員會大科病區(qū)職能小組護士職業(yè)安全管理委員會條款解讀業(yè)務副院長護理質量管理委員會會科護士長區(qū)護士長護理組長護評審標準評審要點3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，實施護理垂直管理，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。3.29.1.2有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施?！綜】1.在機構質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。2.有質量管理工作制度及年度護理質量工作計劃。【B】符合“C”，并1.護理質量管理委員會定期召開會議。2.護理質量工作計劃落實到位。3.設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。【A】符合“B”，并對各科室護理質量管理成效有評價，有再改進的具體措施。條款解讀評審標準評審要點3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護理管檢查方法

1.目的：全面、有效履行護理質量管理職能。2.檢查：質量組織的架構、職責、人員配置；制定計劃的依據（醫(yī)院目標），如何落實？結果如何？是否做到持續(xù)改進（數據、工具、效果）？醫(yī)院質量與安全管理委員會護理應急管理組護理質量管理委員會信息管理組護理質量管理教育組安全核查組手術安全核查組跌倒管理組院感控制組2.1.1.質量管理組織結構藥物管理組條款解讀檢查方法 1.目的：全面、有效履行護理質量管理職能。醫(yī)院質量評審標準評審要點3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，實施護理垂直管理，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。【C】1.按照《護士條例》的規(guī)定，制訂相關制度，實施護理管理工作。2.依法執(zhí)行護理人員準入管理?！綛】符合“C”，并相關職能部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。【A】符合“B”，并相關職能部門對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。條款解讀3.29.1.3按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。評審標準評審要點3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護理管評審標準評審要點3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，實施護理垂直管理，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。【C】1.按照《護士條例》的規(guī)定，制訂相關制度，實施護理管理工作。2.依法執(zhí)行護理人員準入管理?！綛】符合“C”，并相關職能部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并相關職能部門對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。條款解讀3.29.1.3按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。核心：依法執(zhí)業(yè)及管理機制1.有效的護士執(zhí)業(yè)證書：時間、地點。2.特殊崗位護士準入管理：（助產、預防接種、高壓氧、壓力容器等）3.特殊人群管理：新畢業(yè)生、實習、進修人員不能單獨執(zhí)業(yè)。4.檢查、追蹤

評審標準評審要點3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護理管條款解讀

查閱

管理組織架構圖、垂直護理方案、人員調配記錄

全院護士繼續(xù)教育培訓制度（院內/外）及培訓記錄

醫(yī)院護理質量管理組織體系、人員構成、職責分工、年度護理質量工作計劃等

護士績效考核方案

座談

護理部主任、護士長、護士，護理人員績效分配參與、知曉情況垂直管理履職、質量安全基礎條款解讀垂直管理條款解讀

3.29.2從事護理工作的護士均應取得相應資質。有護士管理規(guī)定、崗位職

責、崗位技術能力要求。（1款）

1.有護士（含助產士）管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職

責和工作標準，有聘用護士資質、崗位技術能力及要求，有考評和監(jiān)督。條款解讀評審標準評審要點3.29.2從事護理工作的護士均應取得相應資質。有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求。3.29.2.1有護士（含助產士）管理規(guī)定，對各項護明確的崗位職有聘用護士資質、崗位技術能力及要求，【C】1.有適合本院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責。2.各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準（二級醫(yī)院無）。3.有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。4.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求?！綛】符合“C”，并有相關職能部門（人事科、護理部）及用人科室共同管理的用人機制?！続】符合“B”，并對護士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。條款解讀評審標準評審要點3.29.2從事護理工作的護士均應取得相應資條款解讀

政策依據：

衛(wèi)生部《關于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕30號

檢查重點：

查看：1.護士管理規(guī)定；2.崗位設置名錄及各崗位職責、崗位技術能力要求和工

作標準；3.考評記錄。

詢問：1.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。

2.崗位技術能力評價標準？誰來評價？（人事科、護理部、科室評價）條款解讀評審標準評審要點3.29.3護士資源配備與機構的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則。以護理工作量為基礎，對護理人力資源實行彈性調配，有緊急狀態(tài)下調配預案。3.29.3.1有護理單元護士人力配置的依據和原則。（三級）3.29.3.1有護理單元護士人力配置的依據和原則，合理調配護士人力，滿足臨床工作需要。（二級）【C】1.按照機構的規(guī)模合理配置護士。2.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。3.每位護士平均負責病人數≤8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！綜】1.護理部管理全院護士，掌握全院護理崗位和護士分布情況，按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。2.護理部制訂有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責病人數≤10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并每位護士平均負責病人數≤6人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并每位護士平均負責病人數≤8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“B”，并能夠依據護士能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。【A】符合“B”，并1.能夠依據護士能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。2.每位護士平均負責病人數≤6人。條款解讀評審標準評審要點3.29.3護士資源配備與機構的功能和任務一評審標準評審要點3.29.3護士資源配備與機構的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則。以護理工作量為基礎，對護理人力資源實行彈性調配，有緊急狀態(tài)下調配預案。3.29.3.1有護理單元護士人力配置的依據和原則。（三級）3.29.3.1有護理單元護士人力配置的依據和原則，合理調配護士人力，滿足臨床工作需要。（二級）【C】1.按照機構的規(guī)模合理配置護士。2.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。3.每位護士平均負責病人數≤8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。【C】1.護理部管理全院護士，掌握全院護理崗位和護士分布情況，按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。2.護理部制訂有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責病人數≤10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并每位護士平均負責病人數≤6人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并每位護士平均負責病人數≤8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。【A】符合“B”，并能夠依據護士能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好?！続】符合“B”，并1.能夠依據護士能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。2.每位護士平均負責病人數≤6人。條款解讀核心：合理配置（數量/質量）1.人員數量：設置每名護士負責病人數量上限（患者護理結局與護士人力配備直接相關）。2.人員質量：能級對應：護士能力與分管病人病情輕重相符。不同專業(yè)配置不同。評審標準評審要點3.29.3護士資源配備與機構的功能和任務一評審標準評審要點3.29.3護士資源配備與機構的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則。以護理工作量為基礎，對護理人力資源實行彈性調配，有緊急狀態(tài)下調配預案。3.29.3.2根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！綜】1.護士人力資源配備與機構的功能、任務及規(guī)模一致。(1)醫(yī)療保健一線護士占全院護士總數的比例≥95%；(2)全院病區(qū)護士與實際開放床位比≥0.4:1；(3)手術室護士與手術床之比≥3:1；(4)母嬰同室、新生兒病房護床比≥0.6:1；(5)NICU、PICU護床比≥1.5:1；(6)優(yōu)質護理病房，每位護士護理8名患者；(7)每2張待產床應配1名助產士，每張產床應配備3名助產士。2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3.護士專業(yè)技術職稱聘任符合機構聘任制度規(guī)定?！綜】1.根據護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：(1)醫(yī)療保健一線護士占全院護士總數的比例≥95%；(2)全院病區(qū)護士與實際開放床位比≥0.4:1；(3)手術室護士與手術床之比≥3:1；(4)母嬰同室病房、新生兒病房護床比≥0.6:1；(5)NICU、PICU護床比≥1.5:1；(6)每2張待產床應配1名助產士，每張產床應配備3名助產士。2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3.護士專業(yè)技術職稱聘任符合機構聘任制度規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.病房護士總數與實際開放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房護士總數與實際開放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，護士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于護理工作量配置護士?！綛】符合“C”，并1.病房護士總數與實際開放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房護士總數與實際開放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，護士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于護理工作量配置護士?！続】符合“B”，并能夠依據專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好?！続】符合“B”，并能夠依據專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。條款解讀評審標準評審要點3.29.3護士資源配備與機構的功能和任務一評審標準評審要點3.29.3護士資源配備與機構的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則。以護理工作量為基礎，對護理人力資源實行彈性調配，有緊急狀態(tài)下調配預案。3.29.3.2根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！綜】1.護士人力資源配備與機構的功能、任務及規(guī)模一致。(1)醫(yī)療保健一線護士占全院護士總數的比例≥95%；(2)全院病區(qū)護士與實際開放床位比≥0.4:1；(3)手術室護士與手術床之比≥3:1；(4)母嬰同室、新生兒病房護床比≥0.6:1；(5)NICU、PICU護床比≥1.5:1；(6)優(yōu)質護理病房，每位護士護理8名患者；(7)每2張待產床應配1名助產士，每張產床應配備3名助產士。2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3.護士專業(yè)技術職稱聘任符合機構聘任制度規(guī)定?！綜】1.根據護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：(1)醫(yī)療保健一線護士占全院護士總數的比例≥95%；(2)全院病區(qū)護士與實際開放床位比≥0.4:1；(3)手術室護士與手術床之比≥3:1；(4)母嬰同室病房、新生兒病房護床比≥0.6:1；(5)NICU、PICU護床比≥1.5:1；(6)每2張待產床應配1名助產士，每張產床應配備3名助產士。2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3.護士專業(yè)技術職稱聘任符合機構聘任制度規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.病房護士總數與實際開放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房護士總數與實際開放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，護士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于護理工作量配置護士?！綛】符合“C”，并1.病房護士總數與實際開放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房護士總數與實際開放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，護士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于護理工作量配置護士?！続】符合“B”，并能夠依據專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好?！続】符合“B”，并能夠依據專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。條款解讀核心：合理配置1.限制非護理崗位護士數量。2.設置最低床護比，保證基本人力配置；3.保證重要護理崗位護士數量（新生兒病房、NICU、

PICU、產房、手術室等科室）評審標準評審要點3.29.3護士資源配備與機構的功能和任務一評審標準評審要點3.29.3護士資源配備與機構的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則。以護理工作量為基礎，對護理人力資源實行彈性調配，有緊急狀態(tài)下調配預案。3.29.3.3對護理人力資源實行彈性調配，有緊急狀態(tài)下調配預案?！綜】1.有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。2.有保障實施彈性人力資源調配的實施方案。3.有緊急狀態(tài)下護理人力資源調配預案。【B】符合“C”，并1.根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調配。2.有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調配使用。【A】符合“B”，并護士由護理部門統(tǒng)一調配，效果良好。條款解讀評審標準評審要點3.29.3護士資源配備與機構的功能和任務一評審標準評審要點3.29.3護士資源配備與機構的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則。以護理工作量為基礎，對護理人力資源實行彈性調配，有緊急狀態(tài)下調配預案。3.29.3.3對護理人力資源實行彈性調配，有緊急狀態(tài)下調配預案?！綜】1.有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。2.有保障實施彈性人力資源調配的實施方案。3.有緊急狀態(tài)下護理人力資源調配預案?！綛】符合“C”，并1.根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調配。2.有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調配使用?！続】符合“B”，并護士由護理部門統(tǒng)一調配，效果良好。條款解讀重點：特殊情況、應急響應（3.3.3，5.3.1.2））1.彈性人力資源調配：科室日常應急與護理部調配2.緊急狀態(tài)下調配預案：應對緊急狀態(tài)、突發(fā)事件。3.基礎：有人員儲備（機動護士庫）。評審標準評審要點3.29.3護士資源配備與機構的功能和任務一條款解讀

3.29.3護士資源配備與機構的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原

則。以護理工作量為基礎，對護理人力資源實行彈性調配，有緊急狀態(tài)下

調配預案。（3款）

1.有護理單元護士人力配置的依據和原則。

2.根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。

3.對護理人力資源實行彈性調配，有緊急狀態(tài)下調配預案。條款解讀

制定人力資源調配預案建立護理應急隊伍條款解讀

如：季節(jié)性兒科、產科

患者急劇增加，護士調配

護理部對全院

護士統(tǒng)一調配 制定人力建立護理條款解讀條款解讀

案例：護士長的煩心事

護士被打啦……

半夜護士打來了求助電話……

人力配置是否合理？

護士的能力與所承擔的任務是否相適應？（能級對應）條款解讀條款解讀檢查重點

根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源（檢

查近

6個月護士與實際開放床位比）

機動護士庫

方案、預案：如何彈性調配：平時/緊急狀態(tài)下（能力？技能培訓）。

調配記錄。條款解讀條款解讀3.29.4建立績效考核制度，將考核結果與護士的評優(yōu)、評先、晉升、

薪酬分配相結合，實現(xiàn)同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積

極性。（1款）

1.建立績效考核制度，將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，

實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。條款解讀評審標準評審要點3.29.4建立績效考核制度，將考核結果與護士的評優(yōu)、評先、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。3.29.4.1建立績效考核制度，將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。【C】1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險的制度。3.績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。4.績效考核方案制訂應充分征求護士意見?！綛】符合“C”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。3.護士每年離職率≤10%?！続】符合“B”，并1.相關職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。2.護士每年離職率≤5%條款解讀評審標準評審要點3.29.4建立績效考核制度，將考核結果與護評審標準評審要點3.29.4建立績效考核制度，將考核結果與護士的評優(yōu)、評先、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。3.29.4.1建立績效考核制度，將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性?！綜】1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險的制度。3.績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。4.績效考核方案制訂應充分征求護士意見?！綛】符合“C”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。3.護士每年離職率≤10%?！続】符合“B”，并1.相關職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。2.護士每年離職率≤5%條款解讀重點：1.優(yōu)質護理評價重要內容：同工同酬、優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得

（信息系統(tǒng)的統(tǒng)計依據）2.護士參與考核方案的制定。3.護士隊伍穩(wěn)定。查閱每年護士離職名單及離職率4.績效考核結果利用：政治待遇（入黨、晉升、評優(yōu)、培訓）、經濟待遇（績效薪酬）評優(yōu)、晉升、薪酬（優(yōu)秀護士、先進個人的評選方案，護士對方案的知曉情況。評審標準評審要點3.29.4建立績效考核制度，將考核結果與護條款解讀3.29.5有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄（2款）

1.有護士在職繼續(xù)教育培訓和考評。

2.落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才。護士層級培訓：N0-N1層級：三基N2層級：?？?、教學、質控N3-N5層級：管理、科研條款解讀護士層級培訓：評審標準評審要點3.29.5有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄3.29.5.1有護士在職繼續(xù)教育培訓和考評?！綜】1.有護士在職繼續(xù)教育培訓與考評制度。2.有護士在職繼續(xù)教育計劃，并由護理部和專人負責落實。3.有開展培訓的經費、設備設施等資源保障。4.每年護士外出參加學習達≥10%。【C】1.有護士在職繼續(xù)教育培訓與考評制度。2.有護士在職繼續(xù)教育計劃，并由護理部和專人負責落實。3.有開展培訓的經費、設備設施等資源保障?！綛】符合“C”，并1.培訓與考評結合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓經費列入年度預算。3.每年護士外出參加學習達≥15%。【B】符合“C”，并1.培訓與考評結合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓經費列入年度預算?！続】符合“B”，并制度完善、內容詳實，效果明顯。無條款解讀評審標準評審要點3.29.5有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施評審標準評審要點3.29.5有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄3.29.5.1有護士在職繼續(xù)教育培訓和考評?！綜】1.有護士在職繼續(xù)教育培訓與考評制度。2.有護士在職繼續(xù)教育計劃，并由護理部和專人負責落實。3.有開展培訓的經費、設備設施等資源保障。4.每年護士外出參加學習達≥10%?！綜】1.有護士在職繼續(xù)教育培訓與考評制度。2.有護士在職繼續(xù)教育計劃，并由護理部和專人負責落實。3.有開展培訓的經費、設備設施等資源保障?！綛】符合“C”，并1.培訓與考評結合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓經費列入年度預算。3.每年護士外出參加學習達≥15%?！綛】符合“C”，并1.培訓與考評結合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓經費列入年度預算。【A】符合“B”，并制度完善、內容詳實，效果明顯。無條款解讀1.護士繼續(xù)教育：護士權利、工作需要、管理者責任。2.基礎：經費、設備設施等資源保障（預算）。3.要求：有制度、計劃、專人負責落實。評審標準評審要點3.29.5有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施評審標準評審要點3.29.5有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。3.29.5.2落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才?！綜】1.根據本院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。2.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3.按照《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有本院?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計劃，并落實?！綜】1.根據本院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。2.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3.按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有本院?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計劃，并落實。【B】符合“C”，并有培訓效果的追蹤和評價機制?！綛】符合“C”，并有培訓效果的追蹤和評價機制。【A】符合“B”，并1.取得省級以上衛(wèi)生計生行政部門批準的專科護士培訓基地的資質。2.根據評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。【A】符合“B”，并1.取得地市級以上衛(wèi)生計生行政部門批準的?？谱o士培訓基地的資質。2.根據評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。條款解讀評審標準評審要點3.29.5有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施評審標準評審要點3.29.5有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。3.29.5.2落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才?！綜】1.根據本院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。2.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3.按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有本院?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計劃，并落實?！綜】1.根據本院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護士。2.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3.按照《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有本院專科護士培訓方案和培養(yǎng)計劃，并落實。【B】符合“C”，并有培訓效果的追蹤和評價機制。【B】符合“C”，并有培訓效果的追蹤和評價機制?！続】符合“B”，并1.取得省級以上衛(wèi)生計生行政部門批準的專科護士培訓基地的資質。2.根據評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好?！続】符合“B”，并1.取得地市級以上衛(wèi)生計生行政部門批準的?？谱o士培訓基地的資質。2.根據評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。條款解讀1.依據：《?？谱o理領域護士培訓大綱》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2007〕

90號）2.要求：符合機構功能及需要。3.保障：師資、設備設施。評審標準評審要點3.29.5有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施條款解讀

目的：培養(yǎng)符合崗位要求的護理人員

要求：結合臨床需求，體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點；

檢查：

相關制度、計劃、培訓考核記錄。近三年培訓率；?？谱o士培

訓方案及計劃、實施記錄；

護理示教室的設置、師資、專科護士人數及專業(yè)分布；

實地檢查：負責危重患者護士能力（落腳點）

獲得省/市衛(wèi)生計生行政部門批準的專科護士培訓基地文件。條款解讀條款解讀3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常

規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。（4款）

1.實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。

2.落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督。

3.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。

4.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。條款解讀評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。3.29.6.1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確?！綜】1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關人員知曉上述內容并履行職責?！綛】符合“C”，并1.科室護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。2.相關職能部門對科室護理管理目標、護理質量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施?！続】符合“B”，并對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。條款解讀評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。3.29.6.1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確?！綜】1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關人員知曉上述內容并履行職責?！綛】符合“C”，并1.科室護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。2.相關職能部門對科室護理管理目標、護理質量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施?！続】符合“B”，并對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。條款解讀1.護理管理目標、科室管理目標與總目標的關聯(lián)性、目標值的

合理性。2.責任者是否明確；相關人員是否知曉？3.定期檢查執(zhí)行情況。對執(zhí)行情況評價、分析、反饋，有整改

措施，有持續(xù)改進。（動態(tài)監(jiān)測、科學管理改進）3.2.1，3.2.5評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。3.29.6.2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督?！綜】1.有護理常規(guī)和操作規(guī)程并及時修訂。2.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。3.相關護理人員掌握上述內容并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規(guī)補充和完善。2.護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。3.護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。條款解讀評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。3.29.6.2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督?！綜】1.有護理常規(guī)和操作規(guī)程并及時修訂。2.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。3.相關護理人員掌握上述內容并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規(guī)補充和完善。2.護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。3.護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。條款解讀3.3.23.5.13.27.10如PDA使用評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責條款解讀強調制度、規(guī)程的落實：

注意“寫”與

“做”一致。1.關于寫：“寫你所做的”?

全：覆蓋護理活動全部內容和過程。（應該知道？口口相傳？）?

新：及時更新，依據相關法律法規(guī)、規(guī)章、指南、規(guī)范；與當前一致（VAP預防護理規(guī)

范—2013機械通氣指南）；開展新項目、新技術有相應的?？谱o理常規(guī)，及時補充和完善。?

可操作：鼓勵多飲水/每日飲水量不少于2000ml；取半臥位/床頭抬高30度或45度。?

有培訓、有考核：相關人員知曉，護理核心制度：必須掌握2.關于做：“做你所寫的”

（落實、執(zhí)行）執(zhí)行標準一致：同質化3.監(jiān)管：有檢查、分析、反饋，有改進措施。（“檢查做過的，糾正做錯的”

）護士：知道在哪

方便可及

如何要求

我是怎么做

是否達到標準條款解讀護士：知道在哪評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。3.29.6.3有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施?！綜】1.護理人員知曉并掌握危重患者管理制度、護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。2.密切觀察危重患者的病情變化，實施風險評估和安全防范措施。【C】1.護理人員知曉并掌握危重患者管理制度、護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。2.密切觀察危重患者的病情變化，實施風險評估和安全防范措施?！綛】符合“C”，并根據專科特點，使用恰當的質量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測?！綛】符合“C”，并根據?？铺攸c，使用恰當的質量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測?！続】符合“B”，并護士依據患者護理需求，掌握風險評估和提供安全防范措的服務，隨機抽查至少五個不同專業(yè)類型病區(qū)的危重癥患者進行證實?！続】符合“B”，并護士依據患者護理需求，掌握風險評估和提供安全防范措施的服務，隨機抽查至少三個不同專業(yè)類型病區(qū)的危重癥患者進行證實。條款解讀評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。3.29.6.3有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施?！綜】1.護理人員知曉并掌握危重患者管理制度、護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。2.密切觀察危重患者的病情變化，實施風險評估和安全防范措施?！綜】1.護理人員知曉并掌握危重患者管理制度、護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。2.密切觀察危重患者的病情變化，實施風險評估和安全防范措施。【B】符合“C”，并根據?？铺攸c，使用恰當的質量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。【B】符合“C”，并根據?？铺攸c，使用恰當的質量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測?！続】符合“B”，并護士依據患者護理需求，掌握風險評估和提供安全防范措的服務，隨機抽查至少五個不同專業(yè)類型病區(qū)的危重癥患者進行證實。【A】符合“B”，并護士依據患者護理需求，掌握風險評估和提供安全防范措施的服務，隨機抽查至少三個不同專業(yè)類型病區(qū)的危重癥患者進行證實。條款解讀

1.危重患者：風險評估、安全防范、病情觀察和應急處置。

2.檢查重點：（五個?？莆Ｖ夭∪耍┪Ｖ鼗颊吖ぷ鳂藴剩褐贫瘸Ｒ?guī)、規(guī)范；?？葡嚓P的應急預案；

風險評估，安全防范措施落實。（危重患者評估，壓瘡評估與

預防、新生兒墜床預防，高危藥物外滲預防與處理等，評估工

具？與專科匹配？護士掌握情況？監(jiān)控方式？患者結局？）?？瀑|量監(jiān)測指標，如：非計劃拔管發(fā)生率。）評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。3.29.6.4有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程?！綜】1.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用胎心監(jiān)護儀、輸液泵、注射泵、心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設備?！綛】符合“C”，并對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。條款解讀評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。3.29.6.4有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。【C】1.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用胎心監(jiān)護儀、輸液泵、注射泵、心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設備?！綛】符合“C”，并對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。條款解讀重點強調：可及、能用、會用1.有相關管理制度與流程2.護士熟練使用3.使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案急救車管理：統(tǒng)一規(guī)格、統(tǒng)一內容統(tǒng)一擺放、清點上鎖定期檢查、功能完好條款5.1.2.1，5.8.4.1，5.9.4.1

評審標準評審要點3.29.6實行護理目標管理責任制，崗位職責條款解讀3.29.7根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價

標準，有質量可追溯機制。（1款）

1.根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。條款解讀評審標準評審要點3.29.7根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。3.29.7.1根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制?！綜】1.依據《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》及《護理分級》標準的規(guī)定，制訂本院實施分級護理的制度。2.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。3.護理人員掌握細化后的分級護理內容，能夠充分體現(xiàn)本科室疾病特色?！綛】符合“C”，并有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。條款解讀評審標準評審要點3.29.7根據分級護理的原則和要求，實施護評審標準評審要點3.29.7根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。3.29.7.1根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制?！綜】1.依據《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》及《護理分級》標準的規(guī)定，制訂本院實施分級護理的制度。2.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。3.護理人員掌握細化后的分級護理內容，能夠充分體現(xiàn)本科室疾病特色?！綛】符合“C”，并有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。條款解讀

重點：（過程監(jiān)控）

護理級別與病情、患者自理能力相符。

有各科細化的分級護理標準。

護士掌握分級護理內容并落實。

對分級護理有檢查、分析、反饋、有改進（）。評審標準評審要點3.29.7根據分級護理的原則和要求，實施護條款解讀3.29.8實施“以服務對象為中心”的整體護理工作模式，優(yōu)質護理服

務落實到位，保障措施得力。（2款核心條款）

1.實施“以服務對象為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（★）

2.優(yōu)質護理服務落實到位。（★）條款解讀評審標準評審要點3.29.8實施“以服務對象為中心”的整體護理工作模式，優(yōu)質護理服務落實到位，保障措施得力。3.29.8.1實施“以服務對象為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（★）【C】根據“以服務對象為中心”的整體護理工作模式，制訂實施方案，任制體現(xiàn)護理人員工作中的責?！綛】符合“C”，并責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，有效開展健康教育、康復指導和心理護理：(1)一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師；(2)主要診斷、第一診斷；(3)主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等；(4)治療措施：主要用藥和目的、手術名稱和日期；(5)主要輔助檢查的陽性結果；(6)主要護理問題及護理措施；(7)病情變化的觀察重點?！続】符合“B”，并依據患者的個性化護理需求制訂護理計劃，護理人員掌握相關的知識，隨機抽查至少三個不同專業(yè)類型病區(qū)危重癥和手術患者進行證實。條款解讀評審標準評審要點3.29.8實施“以服務對象為中心”的整體護評審標準評審要點3.29.8實施“以服務對象為中心”的整體護理工作模式，優(yōu)質護理服務落實到位，保障措施得力。3.29.8.1實施“以服務對象為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（★）【C】根據“以服務對象為中心”的整體護理工作模式，制訂實施方案，任制體現(xiàn)護理人員工作中的責?！綛】符合“C”，并責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，有效開展健康教育、康復指導和心理護理：(1)一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師；(2)主要診斷、第一診斷；(3)主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等；(4)治療措施：主要用藥和目的、手術名稱和日期；(5)主要輔助檢查的陽性結果；(6)主要護理問題及護理措施；(7)病情變化的觀察重點。【A】符合“B”，并依據患者的個性化護理需求制訂護理計劃，護理人員掌握相關的知識，隨機抽查至少三個不同專業(yè)類型病區(qū)危重癥和手術患者進行證實。條款解讀3.4.3.2評審標準評審要點3.29.8實施“以服務對象為中心”的整體護評審標準評審要點3.29.8實施“以服務對象為中心”的整體護理工作模式，優(yōu)質護理服務落實到位，保障措施得力。3.29.8.2優(yōu)質護理服務落實到位。（★）【C】1.有優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。2.對護士長有明確考核內容。3.優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥60%?！綜】1.有優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。2.對護士長有明確考核內容?！綛】符合