急性腦梗死溶栓治療后腦出血病例分享課件

臨汾市人民醫(yī)院溶栓科

急性腦梗死溶栓治療后腦出血病例分享

劉龍臨汾市人民醫(yī)院溶栓科

急性腦梗死溶栓治2患者郭某某，36歲，男性；急性起病。

主訴：右側肢體力弱2小時30分2患者郭某某，36歲，男性；急性起病。3現病史：患者于2018年4月8日上午8時左右無明顯誘因出現右側上肢力弱,右手持物不穩(wěn)，呈發(fā)作性,持續(xù)約10分鐘左右癥狀完全緩解，無頭暈、惡心、嘔吐，無視物旋轉、視物模糊及復視，無言語含糊、飲水嗆咳及吞咽困難，無意識障礙及肢體抽搐，未予以重視及治療；當天10:50時患者再次出現右側肢體力弱，表現為右手持物不穩(wěn)，右下肢行走拖曳，癥狀持續(xù)不緩解，伴言語不利，于11時30分就診于我院急診，11時39分行頭顱CT示未見出血灶，

NIHSS評分4分（面癱1、上肢1、言語1、感覺1），血壓為190/120mmHg,給予硝普鈉50mg1.2ml-2.4ml/h微量泵入控制血壓，同時與患者家屬交代溶栓3現病史：4獲益及風險，患者家屬同意簽字后，血壓控制于180/100mmHg以下后，給予患者于12時20分行靜脈溶栓治療阿替普酶總量81mg靜脈推入8.1mgy余微量泵1小時泵完，DNT時間為40分鐘。4獲益及風險，患者家屬同意簽字后，血壓控制于180/100m5急診溶栓前查體：NIHSS評分4分（面癱1、上肢1、言語1、感覺1）血壓196/117mmhg，脈搏77次/分，意識清楚，言語稍不利。無眼球震顫，雙瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，，右側面部針刺覺較左側減退，雙側角膜反射靈敏，雙眼閉合有力，雙側額紋對稱，鼓腮無漏氣，右側鼻唇溝較左側淺，無構音障礙，無飲水嗆咳，無吞咽困難，伸舌略右偏。四肢肌肉無萎縮，右上肢肌力4-級，右下肢4分，左側肢體肌力5級，腱反射（++），右側病理征陽性，右側肢體針刺覺較左側減退，關節(jié)位置覺正常。無腦膜刺激征。5急診溶栓前查體：NIHSS評分4分（面癱1、上肢1、言語116排CT:顱腦(平掃)：多發(fā)腔隙性腦梗死2018-04-08血糖：血糖7.39mmol/L。2018-04-08腎功能：尿酸535.0umol/L。2018-04-08肝功能-2018-04-08電解質測定-2018-04-08血常規(guī)五分類-2018-04-08凝血六項：-16排CT:顱腦(平掃)：多發(fā)腔隙性腦梗死7既往史：患有“高血壓病”病史2余年，“氨氯地平5mg/次，1次/日，口服；美托洛爾緩釋片23.75mg/次，1次/日，口服”，平時血壓控制差，血壓平時150/80mmHg,個人史：否認吸煙史，飲酒史10余年，約1斤/次。初步診斷：1.腦梗死2.高血壓病3級很高危3.高尿酸血癥7既往史：813時20分：溶栓結束，

NIHSS評分4分（面癱1、右側上肢1、言語1、感覺1）15時00分：收入溶栓科,患者血壓存在波動繼續(xù)給予微量泵泵人硝普鈉控制血壓15時20分：患者突發(fā)右側肢體無力較前加重，右側肢體3-級，NIHSS評分8分（面癱1、右側上肢3、右側下肢3、言語1、感覺1）16時15分：行卒中MRI813時20分：溶栓結束，NIHSS評分4分（面癱1、右側2023/8/42023/7/28急性腦梗死溶栓治療后腦出血病例分享課件急性腦梗死溶栓治療后腦出血病例分享課件急性腦梗死溶栓治療后腦出血病例分享課件1318時00分：復查頭顱CT示：左底節(jié)區(qū)腦出血1318時00分：復查頭顱CT示：左底節(jié)區(qū)腦出血2023/8/42023/7/2815病例：治療：1.心電監(jiān)測、鼻導管吸氧；2.臥床休息、低鹽低脂飲食；3.調脂穩(wěn)斑：阿托伐他汀鈣20mg/晚，口服；4.腦保護：依達拉奉30mg/次，2次/日，靜脈點滴；5.控制血壓、抑酸護胃、對癥支持治療。15病例：治療：16入院后檢查：實驗室：2018-04-09甲功五項：甲狀腺素5.64ug/dl↓（6.09-12.23）肌鈣蛋白：超敏肌鈣蛋白0.00ng/ml。2018-04-09紅細胞沉降率：血沉2.0mm/h。-2018-04-09尿微量白蛋白：尿微量白蛋白1446.68mg/L↑（0-30）。2018-04-09空腹血糖6.21mmol/L↑（3.89-6.11）2018-04-09同型半胱氨酸：同型半胱氨酸57.69umol/L↑。（0-18）2018-04-09心肌酶譜：肌酸激酶207.99U/L↑。（24.0-195）2018-04-09血脂四項：★總膽固醇6.00mmol/L↑（2.84-5.65）、甘油三酯4.44mmol/L↑（0.23-2.10）、低密度脂蛋白3.97mmol/L↑（1.51-3.92）2018-04-09糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白5.30%。-2018-04-10風濕四項：抗鏈“O”39.0IU/ml。-2018-04-10尿沉渣檢查(病區(qū))：尿蛋白+2。2018-04-13餐后二小時血糖：餐后二小時血糖7.82mmol/L↑。（3.90-7.80）2018-04-1724小時尿蛋白定量：24小時尿蛋白定量1.140g/24H。（0.000-0.141）16入院后檢查：17病例：4.916排CT:顱腦(平掃)：左側基底節(jié)區(qū)腦出血多發(fā)性腔隙性腦梗死4.11.16排CT:顱腦(平掃)：左側基底節(jié)區(qū)腦出血多發(fā)性腔隙性腦梗死4.16寶石64排CT:顱腦(平掃)：左側基底節(jié)區(qū)腦出血（吸收期）多發(fā)性腔隙性腦梗死4.16寶石64排CT:胸部(平掃)：胸部CT平掃未見明顯異常4.12彩超檢查:腹部(常規(guī))：脂肪肝肝囊腫4.12彩超檢查:雙側頸動脈：雙側頸動脈未見明顯異常4.12心臟彩超:心臟彩色多普勒超聲(常規(guī))：左室舒張功能減低17病例：4.916排CT:顱腦(平掃)：左側基底節(jié)區(qū)腦出18病例：診斷：1.腦梗死；2.腦梗死后出血；3.高血壓病3級很高危；4.高同型半胱氨酸血癥；5.高脂血癥；6.脂肪肝；7.肝囊腫。18病例：診斷：19病例：治療一周后查體：

NIHSS評分5分（上肢2、下肢2、感覺1），意識清楚，言語流利。雙瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，右側面部針刺覺較左側減退，伸舌居中。四肢肌肉無萎縮，右側上肢肌力3級，右側下肢肌力3-4級，左側肢體肌力5級，共濟運動穩(wěn)準，腱反射（++），右側病理征陽性，左側病理征未引出，右側針刺覺較左側減退，關節(jié)位置覺正常。19病例：治療一周后查體：時間點溶栓前溶栓后2小時第1天第2天第3天第4天第6天第7天NIHSS評分48888555時間點溶栓前溶栓后2小時第1天第2天第7天NIHSS評分4821病例：治療一周后復查頭顱CT（2018-4-17我院）示：左側基底節(jié)區(qū)腦出血（吸收期）多發(fā)性腔隙性腦梗死21病例：治療一周后復查頭顱CT（2018-4-17我院）示2023/8/42023/7/2823病例：治療2周后：

NIHSS評分5分（上肢2、下肢2、感覺1），意識清楚，言語流利。雙瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，右側面部針刺覺較左側減退，伸舌居中。四肢肌肉無萎縮，右側上肢肌力3級，右側下肢肌力4級，左側肢體肌力5級，共濟運動穩(wěn)準，腱反射（++），右側病理征陽性，左側病理征未引出，右側針刺覺較左側減退，關節(jié)位置覺正常?；颊呖梢苑龀窒滦凶?。23病例：治療2周后：24

青年卒中患者是卒中人群中相對特殊的一個群體，他們往往沒有一般卒中的相關危險因素。其治療效果也與普通人群不同，其溶栓治療的效果如何呢？捷克Anne大學醫(yī)院的DToni等醫(yī)生對此做了總結，發(fā)表在2012-3-20的Neurology雜志上。這項研究主要評價了卒中溶栓安全措施-國際卒中溶栓注冊會（SITS-ISTR）記錄的青年卒中（18到50歲）與老年卒中（51到80歲）溶栓治療的安全性與有效性。他們評價了2002年到2010年SITS-ISTR中心記錄的總計27671位18-80歲卒中發(fā)病后4.5小時內接受靜脈阿替普酶溶栓治療的患者資料。主要結果評估為3個月內癥狀性腦內出血（SICH；24小時內NIH卒中量表惡化程度≥4，2型腦實質內血腫），死亡率和功能獨立性（改良Rankin量表[mRS]0-2分）。2425

青年患者的多因素分析顯示，基礎收縮壓(SBP)是癥狀性腦出血的唯一獨立因素(p=0.04)，原始NIHSS評分，原始血糖濃度，原始影像學表現的梗死癥狀與更高死亡率與更差的功能恢復相關。男性患者，卒中前改良Rankin量表分數和心房顫動與死亡率增高相關，年齡、收縮壓和之前卒中史與改良Rankin量表得分相關。靜脈內應用阿替普酶溶栓治療在青年缺血性卒中患者中是安全的，與老年患者相比更有優(yōu)勢。他們發(fā)現了一些與癥狀性腦出血、死亡率和功能預后相關的一些因素。這些因素可用來更好的篩選青年卒中適合溶栓治療的患者。這項研究提供了青年缺血性卒中患者與老年患者相比，靜脈內應用阿替普酶溶栓治療有更低的殘疾率與死亡率的III級臨床證據。2526Stroke：AHA/ASA急性缺血性腦卒中靜脈阿替普酶溶栓后出血性轉化的治療與預后的科學聲明2017年12月Stroke雜志刊登了AHA和ASA的科學聲明《急性缺血性卒中阿替普酶靜脈溶栓后出血轉化的治療和預后》1.定義溶栓治療后的sICH的定義主要基于2點：1）影像學檢查提示出血表現；2）神經功能惡化，對于其定義的不同理解常造成發(fā)病率及死亡率的不統一。目前較為爭議之處在于出血性梗死（hemorrhagicinfarctionHI）及腦實質血腫（parenchymalhematomaPH）較難鑒別，以及出血是否應包括蛛網膜下腔出血、硬膜下出血及腦室出血。目前采用的癥狀性顱內出血（sICH）按照出血轉化的放射學標準（HI-1，HI-2，PH-1，PH-2，或遠隔ICH）進行分類，并且需要采用NIHSS評分的變化評價神經功能惡化的程度，以及說明病情惡化的原因。26Stroke：AHA/ASA急性缺血性腦卒中靜脈阿替普酶27病例：27病例：急性腦梗死溶栓治療后腦出血病例分享課件29溶栓后顱內出血轉化的影像學分型病例：29溶栓后顱內出血轉化的影像學分型病例：圖1出血轉化的影像學分型：上左：HI-1；上右：HI-2；下左：PH-1；下右：PH-2；下中：PH-2；下右：遠隔部位出血圖1出血轉化的影像學分型：上左：HI-1；上右：HI-2312.危險因素與預測評分目前有證據的危險因素包括高齡、卒中嚴重程度、基線血糖較高、高血壓、充血性心衰、腎功能不全、糖尿病、缺血性心臟疾病、房顫、抗血小板藥物的使用、白質疏松、影像學上急性梗死病灶已顯現、他汀類藥物使用、腦微出血。目前較為明確的是卒中嚴重程度，其NIHSS評分越高，出血風險越大。危險評分可用于指導患者及家屬的期望及溶栓后監(jiān)護的強度。部分高風險患者仍能從溶栓中獲益，因此，各類危險因素及預測評分不應成為溶栓篩選的標準。4.病理生理學溶栓后出血轉化的病理生理機制是多方面和相互關聯的，包括缺血性損傷、凝血障礙、血腦屏障破壞和再灌注損傷。312.危險因素與預測評分急性腦梗死溶栓治療后腦出血病例分享課件急性腦梗死溶栓治療后腦出血病例分享課件345.診斷與檢測（1）溶栓后檢測溶栓后需在重癥病房或卒中單元至少監(jiān)測24小時，主要觀察血壓及神經功能缺損程度，24小時內目標血壓應＜180/105mmHg；病程中出現頭痛、惡性、嘔吐或神經功能惡化癥狀需行頭顱CT檢查，以除外出血；若溶栓過程中出現上述癥狀，需及時停藥，復查頭顱CT無出血后繼續(xù)輸注。關于溶栓后抗血小板聚集藥物及抗凝藥物使用時機，該聲明表示：AHA/ASA卒中指南禁止溶栓24小時內行抗血小板聚集藥物及抗凝藥物的使用，目前雖有部分數據認為早期加用抗血小板藥物可能獲益，但目前的幾項隨機試驗均顯示其無凈獲益，增加出血風險，且可能使無癥狀出血轉為癥狀性。因此，對于24小時頭顱CT示無癥狀性出血患者，其抗血小板聚集藥物起始時間應權衡血腫擴大風險及卒中再發(fā)風險。345.診斷與檢測35病例：（2）溶栓后出血時間總的來說，溶栓后癥狀性出血發(fā)生于溶栓后36h內，僅一半患者可于溶栓后5～10小時內診斷。對于溶栓患者，特別是高出血風險患者，高強度神經功能檢測及心電檢測（30分鐘一次）因從原有的8小時提升至12小時，以提高早期出血診斷率。對于卒中進展加重患者，出血早期的神經功能缺損癥狀可能并不明顯，因此對于NIHSS評分很高患者（NIHSS評分≥12分），應將其復查頭顱CT時間提前。35病例：（2）溶栓后出血時間366.自然史和預后目前出血類型與卒中預后相關性研究最多的是PH-2，HI-1，HI-2及PH-1研究較少。部分研究認為，PH-2可顯著增加患者24h功能惡化風險及3月死亡風險，PH-1與早期功能惡化相關，但與遠期預后間并無相關性，HI-1及HI-2與不良預后不相關。整體而言，伴癥狀性出血患者，特別是PH-2型患者，其自然病史很差，死亡率接近50%，致殘率也很高，其他類型出血患者的預后尚不明確，癥狀性出血合并缺血事件患者預后更差7.治療適應證總體上，現有研究提示阿替普酶治療24小時內sICH或伴有低纖維蛋白原血癥者是治療的適應癥。治療無癥狀性出血的數據是有限的，但是阿替普酶輸注24h內任何無癥狀PH都可以考慮使用逆轉藥物，特別是存在凝血功能障礙者。366.自然史和預后378.治療（1）逆轉凝血功能藥物冷沉淀物：一旦確診sICH，經治醫(yī)生應立即送檢纖維蛋白原水平，并且經驗性地輸注10U冷沉淀物，隨后以纖維蛋白原>150mg/dl作為目標繼續(xù)輸注冷沉淀物。另外，應該首選冷沉淀物。該療法仍需更多研究支持。血小板輸注：所有sICH患者輸注血小板仍存在爭議。血小板計數<100000/μL應考慮輸注血小板。凝血酶原復合物（PCC）：使用PCC是有爭議的，但對于