醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診質(zhì)量管理暫行規(guī)定

診治機(jī)構(gòu)門(mén)診質(zhì)量治理暫行規(guī)定第一條 為強(qiáng)化診治機(jī)構(gòu)門(mén)診質(zhì)量治理，保證診治安全，制定本規(guī)定。第二條 本規(guī)定適用于二級(jí)及以上診治機(jī)構(gòu)門(mén)診〔不含急診、發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診、互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診〕質(zhì)量治理。第三條 門(mén)診指在診治機(jī)構(gòu)內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者有效掛號(hào)憑證提供疾病咨詢(xún)、預(yù)防、診斷、醫(yī)治、護(hù)理、康復(fù)等診治效勞的行為。第四條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)提供相關(guān)門(mén)診效勞。第五條 門(mén)診質(zhì)量治理是指按照門(mén)診質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)治理方法，對(duì)門(mén)診效勞要素、過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行治理與操縱，以完成門(mén)診質(zhì)量延續(xù)改良的過(guò)程。第六條 門(mén)診質(zhì)量治理是診治機(jī)構(gòu)質(zhì)量治理的重要組成局部，二級(jí)及以上診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(mén)診質(zhì)量治理納入診治質(zhì)量治理委員會(huì)工作體系，明確負(fù)責(zé)門(mén)診一般治理工作的部門(mén)，建立門(mén)診質(zhì)量治理制度，按照院、科兩級(jí)責(zé)任制不斷完善門(mén)診質(zhì)量治理體系，強(qiáng)化一般監(jiān)督檢查，定期搜集、分析、反響門(mén)診質(zhì)量數(shù)據(jù)，推動(dòng)門(mén)診質(zhì)量延續(xù)改良。第七條 門(mén)診質(zhì)量治理制度是指由診治機(jī)構(gòu)依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和治理要求制定的、診治機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在門(mén)診診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的制度。主要包含醫(yī)務(wù)人員出診治理制度、號(hào)源治理制度、預(yù)檢分診制度、門(mén)診診治文書(shū)治理制度、多學(xué)科〔MDT〕門(mén)診制度、特需門(mén)診制度、門(mén)診轉(zhuǎn)診制度、門(mén)診手術(shù)治理制度、以及門(mén)診突發(fā)事件應(yīng)急處理制度等。第八條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員出診治理，依照門(mén)診患者病種分類(lèi)和特點(diǎn)，合理安排各專(zhuān)業(yè)不同年資醫(yī)師出診；并針對(duì)地域、季節(jié)特點(diǎn)，結(jié)合號(hào)源使用情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整出診單元數(shù)以及單元接診人次，合理配置門(mén)診人力資源。第九條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施患者實(shí)名就醫(yī)。在注冊(cè)、掛號(hào)、診療等各環(huán)節(jié)實(shí)行患者唯一身份標(biāo)識(shí)治理。第十條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)就診量變化動(dòng)態(tài)調(diào)整各掛號(hào)途徑號(hào)源投放量，強(qiáng)化退號(hào)與爽約治理，建立退號(hào)候補(bǔ)機(jī)制，提升號(hào)源使用效率。強(qiáng)化預(yù)約掛號(hào)治理，提供網(wǎng)絡(luò)、自助機(jī)、診間、人工窗口等多種預(yù)約掛號(hào)方法。第十一條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行分時(shí)段預(yù)約診療，提高患者到院30分鐘內(nèi)就診率，引導(dǎo)患者有序就診，減少院內(nèi)等候時(shí)間，減少人員聚集。第十二條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)門(mén)診首診負(fù)責(zé)制度，在本次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的檢查、診斷、醫(yī)治、搶救和轉(zhuǎn)科等負(fù)責(zé)。第十三條 門(mén)診診療過(guò)程和處置措施應(yīng)當(dāng)遵循診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床指南等，診斷、預(yù)防和醫(yī)治措施應(yīng)當(dāng)遵循安全、標(biāo)準(zhǔn)、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。第十四條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行多學(xué)科〔MDT〕門(mén)診，MDT門(mén)診由相對(duì)固定的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)在固定的時(shí)間、地點(diǎn)出診。MDT門(mén)診診療記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含就診時(shí)間、就診科別、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢驗(yàn)檢查結(jié)果、MDT門(mén)診團(tuán)隊(duì)綜合診治意見(jiàn)和參加商量的全體醫(yī)師簽名等。第十五條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化門(mén)診疑難病例治理，建立門(mén)診疑難病例會(huì)診制度，提供門(mén)診疑難病例會(huì)診效勞，保證患者得到及時(shí)診治。第十六條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確掛號(hào)有效時(shí)間，建立患者因檢驗(yàn)、檢查結(jié)果回報(bào)繼續(xù)就診的保證機(jī)制，合理安排患者復(fù)診的次序。第十七條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)技科室工作效率，縮短檢驗(yàn)、內(nèi)鏡、超聲、CT、核磁等檢查的預(yù)約等候時(shí)間，鼓舞提供門(mén)診檢查集中預(yù)約、自助預(yù)約、診間預(yù)約等多種形式的預(yù)約效勞，有條件的可以提供一站式檢查預(yù)約效勞。第十八條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)出具檢驗(yàn)和檢查匯報(bào)，并對(duì)門(mén)診各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)匯報(bào)出具時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，依據(jù)實(shí)際情況逐漸縮減匯報(bào)出具時(shí)間。診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享，提高診治資源利用效率，改善人民群眾就醫(yī)體驗(yàn)。第十九條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化門(mén)診臨床危險(xiǎn)值治理，制定門(mén)診危險(xiǎn)值匯報(bào)及處理流程，及時(shí)、精確匯報(bào)并通知患者及時(shí)就診，保證患者診治安全。第二十條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定門(mén)診手術(shù)和有創(chuàng)診療的目錄，認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)診治質(zhì)量安全核心制度，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，依據(jù)患者病情、手術(shù)級(jí)別、麻醉方法等，制定具體的術(shù)前商量、手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)等制度及流程，確保門(mén)診有創(chuàng)診療和手術(shù)的安全。門(mén)診手術(shù)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)級(jí)別、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、標(biāo)本去向等。第二十一條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化藥事效勞能力，落實(shí)門(mén)診處方審核及點(diǎn)評(píng)制度，為患者提供門(mén)診藥物咨詢(xún)及用藥指導(dǎo)效勞。第二十二條診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化門(mén)診靜脈輸液醫(yī)治治理，嚴(yán)格把握門(mén)診靜脈輸液醫(yī)治指征，操縱門(mén)診靜脈輸液醫(yī)治使用率，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理門(mén)診靜脈輸液醫(yī)治的不良反響。第二十三條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化門(mén)診病歷等診治文書(shū)治理，將門(mén)診病歷與患者唯一身份標(biāo)識(shí)關(guān)聯(lián)，開(kāi)展門(mén)診病歷點(diǎn)評(píng)及質(zhì)量操縱工作，保證門(mén)診病歷內(nèi)容客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診診斷應(yīng)當(dāng)區(qū)分主要診斷及其他診斷。第二十四條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)門(mén)診電子病歷使用。使用門(mén)診電子病歷的，應(yīng)當(dāng)采納衛(wèi)生健康行政部門(mén)統(tǒng)一的疾病診斷、手術(shù)操作編碼庫(kù)，按照（電子病歷應(yīng)用治理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕）有關(guān)規(guī)定建立、記錄、修改、使用、保存和治理門(mén)診電子病歷信息，確保患者診療信息完整、連續(xù)并可追溯。第二十五條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化門(mén)診傳染病預(yù)檢、分診、消毒、隔離以及職業(yè)防護(hù)工作，落實(shí)手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒等標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。內(nèi)鏡中心〔室〕、血液透析中心〔室〕、門(mén)診手術(shù)室、口腔科等醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)部門(mén)應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)診治機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與操縱相關(guān)制度。第二十六條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化門(mén)診就醫(yī)秩序治理，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定配備適當(dāng)?shù)陌踩Ｐl(wèi)力量，保證患者和出診醫(yī)務(wù)人員的安全。同時(shí)，提高診治質(zhì)量〔安全〕不良事件匯報(bào)率，減少和防止診療過(guò)程中患者和醫(yī)務(wù)人員的意外損害。第二十七條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化門(mén)診突發(fā)事件治理，建立應(yīng)急方案，按標(biāo)準(zhǔn)配備搶救設(shè)備和藥品，定期組織培訓(xùn)、演練，強(qiáng)化巡視，及時(shí)、妥善處理門(mén)診突發(fā)事件。第二十八條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)（診治衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息公開(kāi)治理方法）的規(guī)定，堅(jiān)持合法合規(guī)、真實(shí)精確、便民有用、及時(shí)主動(dòng)的原則，公開(kāi)門(mén)診診治效勞工程、流程、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格等相關(guān)信息；強(qiáng)化網(wǎng)站、小程序、等維護(hù)，確保公布信息及時(shí)精確。第二十九條診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在門(mén)診開(kāi)展文字、音頻、視頻等多種形式的健康宣教，有條件的診治機(jī)構(gòu)可開(kāi)展特意健康宣教課程，傳遞科學(xué)、精確、有用的診治健康信息。第三十條診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)營(yíng)造安全、舒適、溫馨、清潔的就診環(huán)境。門(mén)診布局科學(xué)、合理，設(shè)施、設(shè)備安全，建設(shè)無(wú)障礙設(shè)施，就診標(biāo)識(shí)清楚、警示醒目。第三十一條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照不少于日均門(mén)診量0.2%的比例配備門(mén)診導(dǎo)醫(yī)人數(shù)或智能引導(dǎo)設(shè)備數(shù)量，并為行動(dòng)不便的患者提供就醫(yī)輔助效勞。鼓舞診治機(jī)構(gòu)在門(mén)診提供社工以及志愿者效勞。第三十二條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立中意度調(diào)查、分析、反響、改良機(jī)制，定期開(kāi)展門(mén)診患者中意度調(diào)查，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。第三十三條 診治機(jī)