肌松殘余作用與肌松監(jiān)測(cè)課件

殘余肌松作用與肌松監(jiān)測(cè)上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科聞大翔

殘余肌松作用與肌松監(jiān)測(cè)上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科1RNMB的危害21年前：RNMB42%,21年后：RNMB42%50%術(shù)后進(jìn)入ICU（麻醉相關(guān)的呼吸功能不全）的患者與RNMB有關(guān)（Cooperetal.)20%術(shù)后呼衰死亡病人與RNMB有關(guān)（Lunnetal.)RNMB26%vs5.3%(PanvsVec&Atr)(Bergetal.)使用肌松藥的術(shù)后死亡病人是不使用肌松藥6倍，且其中2/3與呼吸抑制及缺氧有關(guān)(Beecheretal.)RNMB的危害21年前：RNMB42%,21年后：R2肌松藥藥效存在個(gè)體差異原因：合并用藥的相互作用氨基糖甙類、酰胺類等抗生素抗癲癇藥、氨茶堿衍生物局麻藥、抗心律失常藥心血管活性藥物等等

肌松藥藥效存在個(gè)體差異原因：32.神經(jīng)肌肉疾病

增加對(duì)肌松藥敏感性延長(zhǎng)肌松作用時(shí)效

2.神經(jīng)肌肉疾病43.麻醉藥物種類和深度

吸入麻醉藥

Des>Sev>Iso>Enf>Hal>N2O靜脈麻醉藥（不明顯）

麻醉深度、用藥時(shí)間

3.麻醉藥物種類和深度5聞大翔等.地氟醚、異氟醚對(duì)老年患者維庫溴銨肌松效應(yīng)的影響中華麻醉學(xué)雜志2003；23（3）：165-168聞大翔等.地氟醚、異氟醚對(duì)老年患者維庫溴銨肌松效應(yīng)6EffectsofdesfluraneandisofluraneonpharmacodynamicprofileofcisatracuriumEffectsofdesfluraneandiso74.人體結(jié)構(gòu)與臟器功能

肥瘦、肌肉總量性別、年齡、遺傳肝、腎臟器功能等

影響：分布、代謝、清除4.人體結(jié)構(gòu)與臟器功能8不同肌群對(duì)肌松藥的敏感性不同肌群對(duì)肌松藥的敏感性9膈肌（diaphragm）膈肌耐藥現(xiàn)象（diaphragmsparing）敏感性(sensitivity)<拇內(nèi)收肌(adductorpollicismuscle)

肌松藥ED50ED95膈肌/拇內(nèi)收肌膈肌/拇內(nèi)收肌Pancuronium22Rocuronium22Vecuronium1.471.56Atracurium1.551.93LargedosesofNMBAmaybeneededtosuppressdiaphragmaticmovementandcoughing膈?。╠iaphragm）膈肌耐藥現(xiàn)象（diaphrag10膈肌VS拇內(nèi)收?。浩鹦Э欤?5%Apneadevelopsbeforecompleteblockisseeninperipheralhandmuscles阻滯淺:握拳0，肺活量52%

拇內(nèi)收肌抑制90%，膈肌抑制53~56%恢復(fù)快：膈肌恢復(fù)100%，拇內(nèi)收肌恢復(fù)50%膈肌VS拇內(nèi)收?。?1喉?。╨aryngealmuscles）喉內(nèi)收?。ōh(huán)甲肌），喉外展?。ōh(huán)杓后?。?/p>

肌松藥ED50ED95喉肌/拇內(nèi)收肌喉肌/拇內(nèi)收肌Rocuronium1.522.21Vecuronium1.931.73喉肌（laryngealmuscles）ED50E12喉肌VS拇內(nèi)收?。浩鹦Э欤?.04mg/kgvec,喉肌(3.3min),拇內(nèi)收肌(5.7min)阻滯淺:肌松藥

劑量(mg/kg)Tmax喉內(nèi)收肌拇內(nèi)收肌Vec0.0455%89%0.0788%100%恢復(fù)快：

0.07mg/kgvec,喉肌(23.3min),拇內(nèi)收肌(40.3min)喉肌VS拇內(nèi)收?。簞┝縏max喉內(nèi)收肌拇內(nèi)收肌0.13上呼吸道肌肉(upperairwaymuscles)

咽肌(pharyngealmuscle)&骸骨舌骨肌(geniohyoideus)上呼吸道肌群骸骨舌骨肌咽肌非呼吸肌拇內(nèi)收肌呼吸肌膈肌對(duì)肌松藥敏感性阻滯深度肌松作用消退高低先后上呼吸道肌肉(upperairwaymuscles)

咽14肌松藥對(duì)不同肌肉作用效果不同的可能機(jī)制肌纖維構(gòu)成不同：肌纖維作用肌肉對(duì)肌松藥敏感性快收縮白纖維(快速糖酵解)短時(shí)相有力活動(dòng)脛前肌腓腸肌高快收縮紅纖維(快氧化纖維)維持時(shí)相活動(dòng)膈肌喉肌較低慢收縮紅纖維(慢氧化纖維)慢速維持肌緊張拇內(nèi)收肌比目魚肌較高快氧化纖維突觸后膜面積>慢氧化纖維肌松藥分子進(jìn)入NMJ速度更快膈肌喉肌起效快于拇內(nèi)收肌肌松藥對(duì)不同肌肉作用效果不同的可能機(jī)制肌纖維構(gòu)成不同：肌纖維15血流供應(yīng)不同：膈肌、喉肌等血供較拇內(nèi)收肌豐富，起效快藥物和劑量：不同肌松藥與不同受體的結(jié)合，離解速率不同，因而肌松作用特點(diǎn)不同。血流供應(yīng)不同：16IndicatorsofRecoveryofNeuromuscularFunctionTimeforChange?SorinJ.Brull,MDAnesthesiology,1997;86：755-757殘余肌松的診斷與安全標(biāo)準(zhǔn)IndicatorsofRecoveryofNeur17三個(gè)階段第一階段：1950s~1960s臨床體征：抬頭5s、抬腿、睜眼、握拳呼吸力學(xué)：潮氣量、肺活量、最大吸氣力等不可靠，難以區(qū)別RNMB和殘余麻醉藥作用三個(gè)階段第一階段：1950s~1960s18第二階段：1970s~1990sTOF監(jiān)測(cè)+呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)TOFRatio0.7(Ali,1971,GoldenIndicator)潮氣量(Vt)呼吸頻率(RR)分鐘通氣量(VE)最大吸氣力(MIP)最大吸氣流速(PIFR)自主呼吸做功(WOBp)肺順應(yīng)性(Cdyn)TOFRatio0.7Normal第二階段：1970s~1990s潮氣量(Vt)TOFRat19外周神經(jīng)刺激器（PNS）視覺（visual）+觸覺（tactile）刺激方式TOFRatioTOF0.4(adults)0.44(children)Tetanic≤0.3DBS≤0.6Eveniftheobserverisexperienced外周神經(jīng)刺激器（PNS）刺激方式TOFRatioTOF0.20第三階段：1997s~nowTOFRatio0.9(Kopman,1997)0.7~0.75:復(fù)視、視覺障礙、握力下降、不能坐起、不能門齒對(duì)咬、不能用吸管吸水0.85~0.9:視覺障礙，全身乏力0.9:復(fù)視現(xiàn)象減輕1.0:眼外肌仍未完全恢復(fù)第三階段：1997s~now2125%50%70%80%90%潮氣量(Vt)呼吸頻率(RR)分鐘通氣量(VE)最大吸氣流速(PIFR)食管壓力(Pes)自主呼吸做功(WOBp)肺順應(yīng)性(Cdyn)呼吸驅(qū)動(dòng)力(P0.1)TOF比值抬頭5s握拳睜眼臨床征象呼吸力學(xué)各項(xiàng)參數(shù)恢復(fù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)時(shí)間t25時(shí)間t50時(shí)間t70時(shí)間t80時(shí)間t90聞大翔等.老年人術(shù)后肌松作用消退與呼吸力學(xué)恢復(fù)的關(guān)系中華麻醉學(xué)雜志2004；24（4）：306-308

25%潮氣量(Vt)TOF比值抬頭5s臨床征象呼吸22研究者TOFRatio肌松藥監(jiān)測(cè)儀ElMikattietal.0.5PipecuroniumEMGDupuisetal.0.7VecuroniumEMGSharpeetal.0.6AtracuriumEMGEngbaketal.0.8AtracuriumEMGKopmanetal.0.62MivacuriumEMG聞大翔等.0.76(elderly)0.68(young)0.77(elderly)0.70(young)VecuroniumVecuroniumRocuroniumRocuroniumAMG抬頭5s與TOFRatio的關(guān)系研究者TOFRatio肌松藥監(jiān)測(cè)儀ElMikattie23Conclusionfromourinvestigation:TOFRatio>0.7：呼吸力學(xué)恢復(fù)正常

TOFRatio>0.8：臨床試驗(yàn)恢復(fù)正常（老年病人）Conclusionfromourinvestigat24肌松藥對(duì)通氣調(diào)節(jié)功能的影響正常情況下二氧化碳刺激引起的通氣調(diào)節(jié)功能并不受肌松殘余作用的影響，能較好地維持通氣量和呼氣末二氧化碳?jí)毫υ谡５姆秶鷥?nèi)Vt與RR變化的關(guān)系說明在肌松藥的殘余阻滯作用仍然存在的情況下，通氣調(diào)節(jié)功能可以處于相當(dāng)高的水平肌松藥對(duì)通氣調(diào)節(jié)功能的影響正常情況下25肌松殘余作用與肌松監(jiān)測(cè)課件26肌松殘余作用與肌松監(jiān)測(cè)課件27低氧狀態(tài)下：

SpO2為85%，TOFRatio為0.7時(shí)，通氣反應(yīng)下降約15~60%，提示肌松殘余作用對(duì)缺氧狀態(tài)下的通氣調(diào)節(jié)功能有抑制作用維庫溴銨引起的部分肌松阻滯作用可以降低頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器的敏感性，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)缺氧刺激的通氣調(diào)節(jié)功能受損Mechanism?Erikssonetal.Anesthesiology,1993;78:693-699低氧狀態(tài)下：Mechanism?28丹麥麻醉醫(yī)師對(duì)于PORC的認(rèn)識(shí)(n=251):大于50%不能分辨可靠的與不可靠的臨床試驗(yàn)小于50%在日常實(shí)踐中采用可靠的臨床試驗(yàn)75%不知道臨床PORC不能通過觸覺或視覺評(píng)判來排除只有8%認(rèn)識(shí)到使用中效肌松藥后仍有較高的PORC發(fā)生率Sorgenfreietal,ActaAnaesthScand.2003我們的認(rèn)識(shí)？丹麥麻醉醫(yī)師對(duì)于PORC的認(rèn)識(shí)(n=251):75%不知29MythsandtruthaboutevaluationofneuromuscularfunctionduringandafteranaesthesiaJ?rgenViby-MogensenAcademicDepartmentofAnaesthesiaCopenhagenUniversityHospitalH:SRigshospitalet,Copenhagen對(duì)術(shù)后神經(jīng)肌肉功能判斷的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)Mythsandtruthaboutevaluati301.神經(jīng)肌肉功能可通過臨床試驗(yàn)來獲得可靠評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)效肌松藥，手術(shù)

90min中時(shí)效肌松藥，手術(shù)

<90minPORC發(fā)生率25-50%25-50%1.神經(jīng)肌肉功能可通過臨床試驗(yàn)來獲得可靠評(píng)價(jià)PORC發(fā)生率231臨床判斷與肌松監(jiān)測(cè)潘庫溴銨(n=40)

Clinical AMG麻醉時(shí)間 136min 124min潘庫溴銨劑量 8mg/kg-1 8mg/kg-1TOFratio0.7 52% 5%*拔管時(shí)間 10min 15min*Mortensenetal,ActaAnaesthScand.1995臨床判斷與肌松監(jiān)測(cè)潘庫溴銨(n=40)Mortensen32羅庫溴銨(n=40)

Clinical AMG麻醉時(shí)間 119min 105min羅庫溴銨劑量 58mg

57mgTOFratio0.8 17% 3%*拔管時(shí)間 10min 12.5min*G?tkeetal,ActaAnaesthScand.2002臨床判斷與肌松監(jiān)測(cè)羅庫溴銨(n=40)G?tkeetal,ActaA33不可靠的臨床試驗(yàn):睜眼

伸舌

舉臂至對(duì)肩

正常潮氣量

正?；蚪咏７位盍?/p>

最大吸氣壓力

25cmH2O不可靠的臨床試驗(yàn):睜眼34最佳臨床試驗(yàn):抬頭堅(jiān)持5sec.

抬腿堅(jiān)持5sec.

壓舌板試驗(yàn)

最大吸氣壓力

50cmH2O(正常的吞咽反射?)最佳臨床試驗(yàn):抬頭堅(jiān)持5sec.35KnowledgeanduseofclinicaltestsamongDanishanaesthetist(n=251):

Morethan50%wereunabletodistinguish betweenunreliableandmorereliableclinicaltests

Lessthan50%routinelyappliedthemorereliable clinicaltestsinclinicalpracticeSorgenfreietal,ActaAnaesthScand.2003Knowledgeanduseof Moretha362.用神經(jīng)刺激器，根據(jù)視覺或觸覺反應(yīng)可以有效地判斷神經(jīng)肌肉功能Drencketal,Anesthesiology1989,Pedersenetal,Anesthesiology1990,Kopmanetal,Anesthesiology1996,Fruergaardetal,ActaAnaesthScand19982.用神經(jīng)刺激器，根據(jù)視覺或觸覺反應(yīng)可以有效地判斷神經(jīng)肌肉功373.中效肌松藥使用中不需要神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)

n TOF<0.7 手術(shù)(min)Atracurium 682 42%(29-65) 60-95Vecuronium 414 28%(25-52) 107Rocuronium 346 19%(15-35) 85-110中時(shí)效肌松藥與PORC發(fā)生率Hayesetal,2001;Baillardetal,2002;McCauletal,2002;Appelboametal,2003;Kimetal,2002;G?tkeetal,20023.中效肌松藥使用中不需要神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè) n TOF384.用中時(shí)效肌松藥進(jìn)行插管誘導(dǎo)時(shí)無需肌松監(jiān)測(cè)

n TOF 注藥至

<0.7 <0.9 記錄時(shí)時(shí)間(min)肌松藥* 526 16%45% 12756*Atracurium(n=79),Vecuronium(n=47),Rocuronium(n=400)Debaeneetal,Anesthesiology20034.用中時(shí)效肌松藥進(jìn)行插管誘導(dǎo)時(shí)無需肌松監(jiān)測(cè) n 395.PORC沒有臨床意義，不威脅患者安危，所以，沒有必要進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)

1）增加低氧（和高碳酸血癥）發(fā)生率Bergetal,ActaAnaesthScand1997;Bissingeretal,Physiol.Res.20002）降低化學(xué)感受器對(duì)缺氧敏感性

Eriksson,ActaAnaesthScand1992;Wyonetal,Anesthesiology,19993）咽和上食道肌群功能未恢復(fù)，增加了返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)Eriksson,Anesthesiology,1997,Sundman,Anesthesiology,20004）增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

Bergetal,ActaAnesthScand,19975.PORC沒有臨床意義，不威脅患者安危，所以，沒有必要進(jìn)行40Bergetal,ActaAnaesthScand1997腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)Bergetal,ActaAnaesthScand41Conclusions:1ResidualpostoperativeneuromuscularblockcausesdecreasedchemoreceptorsensitivitytohypoxiafunctionalimpairmentofthemusclesofthepharynxandupperesophagusimpairedabilitytomaintaintheairwayanincreasedriskforthedevelopmentofpostoperativepulmonarycomplicationsConclusions:1Residualpostope42Conclusions:2

Itisdifficult,andoftenimpossible,byclinicalevaluationtoexcludewithcertaintyclinicallysignificantresidualcurarizationConclusions:2Itisdifficult43Conclusions:3

AbscenceoftactilefadeintheresponsetoTOFstimulation,tetanicstimulationandDBSdoesnotexcludesignificantresidualblockConclusions:3Abscenceoftac44Conclusions:4

AdequaterecoveryofpostoperativeneuromuscularfunctioncannotbeguaranteedwithoutobjectiveneuromuscularmonitoringConclusions:4Adequaterecove45Conclusions:5

Goodevidence-basedpracticedictatesthatcliniciansshouldalwaysquantitatetheextentofneuromuscularblockadeusingobjectivemonitoringConclusions:5Goodevidence-b46Recommendations:1

Avoidtotaltwitchdepressionduringsurgery.Keep,wheneverpossibleoneortwoTOFresponsesRecommendations:1Avoidtotal47Recommendations:2

Antagonismoftheneuromuscularblockshouldnotbeinitiatedbeforeatleasttwo,preferablythreeorfour,responsestoTOFstimulationareobservedRecommendations:2Antagonism48Recommendations:3

ToexcludeclinicallysignificantresidualneuromuscularblockadetheTOFratiowhenmeasuredmechanicallymustexceed0.9,and1.0whenmeasuredusingacceler