護理文書書寫基本要求和格式課件

護理文書書寫基本要求和格式

護理文書書寫基本要求和格式

指導(dǎo)思想

簡化不必要的書寫，簡單明了，重點突出護士有更多的時間和精力為患者服務(wù)保證患者安全指導(dǎo)思想

簡化不必要的書寫，簡單明了，重點突出書寫權(quán)限：1、由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名。2、實習(xí)人員、試用期人員書寫的護理文件，應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的護士審閱、修改并在其簽名前劃杠簽名。如：王麗（老師）∕張紅3、進修人員應(yīng)當(dāng)由接收進修醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。4、上級對下級有審閱修改護理文件的責(zé)任，修改后應(yīng)簽名,并保持原記錄清楚可辨。

書寫權(quán)限：1、由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名護士需填寫或書寫的護理文書舊版護理文書內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）護理記錄單（一般患者護理記錄、危重患者護理記錄）手術(shù)護理記錄單新版護理文書內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）危重（病危）患者護理記錄手術(shù)清點記錄護士日夜交接班報告護士需填寫或書寫的護理文書舊版護理文書內(nèi)容新版護理文書內(nèi)容（一）體溫單的書寫要求

（一）體溫單的書寫要求

體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括（一）體溫單的書寫要求

（我院已用電子病歷）

1．體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。2.在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請假等項目。（不寫時間?。?/p>

（一）體溫單的書寫要求

體溫單的書寫要求3.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4.體溫單34℃以下各欄目，用墨蘭中性筆填寫。體溫單的書寫要求3.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余體溫單的書寫要求5.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。體溫單的書寫要求5.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又體溫單的書寫要求6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。體溫單的書寫要求6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、體溫單的書寫要求

7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用墨藍中性筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。體溫單的書寫要求7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在3㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄

㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄

體溫的記錄（我院已用電子病歷）⑴體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“●”表示口溫。⑵體溫39℃以上，必須采取降溫措施，降溫30分鐘后的體溫以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。把降溫后體溫輸入微機后自動生成）體溫的記錄（我院已用電子病歷）⑴體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆體溫的記錄⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄單、交班報告或危重記錄中。⑷常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。體溫的記錄⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫體溫的記錄⑸發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。（6）體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進行復(fù)試，并在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標號“√”。（微機自動生成）。體溫的記錄⑸發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。如脈搏的記錄（我院已用電子病歷）⑴脈搏以紅點“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。脈搏的記錄（我院已用電子病歷）⑴脈搏以紅點“●”表示，連接脈搏的記錄⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。（輸入微機后自動生成）脈搏的記錄⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，呼吸的記錄（我院已用電子病歷）呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)。呼吸的記錄（我院已用電子病歷）呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩大便的記錄⑴應(yīng)在15:00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑筆填寫。⑵大便失禁者，用“*”表示。⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。大便的記錄⑴應(yīng)在15:00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便其他內(nèi)容記錄1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，如實填寫24小時總量。2.血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后常規(guī)測試血壓1次，并及時錄入于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。（兩次血壓之間用一空格鍵）其他內(nèi)容記錄1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄三、病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護理過程的客觀記錄。三、病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患客觀資料：記錄患者癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等患者及家屬簽字的醫(yī)學(xué)文書客觀資料：記錄患者癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)主觀資料：醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員對患者病情發(fā)展，治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料。反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識，是臨床思維過程。多記錄客觀資料，少寫主觀判斷。如：患者病情穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)等主觀資料：醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員對患者（?？莆Ｖ夭∪俗o理記錄單）護理文書書寫基本要求和格式課件護理文書書寫基本要求和格式課件護理文書書寫基本要求和格式課件病重（病危）患者護理記錄1.用墨藍中性筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（23：59；0：01）病重（病危）患者護理記錄1.用墨藍中性筆記錄，規(guī)范使用病重（病危）患者護理記錄

3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

9：05任維菊如:2010.4.129:00患者腹疼痛，病重（病危）患者護理記錄3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)病重（病危）患者護理記錄4.病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。

5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。

病重（病危）患者護理記錄4.病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)

6.詳細記錄出入量⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄實入量。⑵輸液及輸血：準確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。白班、小夜以“小結(jié)…ml”標識，大夜班總結(jié)以“24小時總?cè)耄ǔ觯┝俊璵l”標識，并填寫在體溫單上。時間統(tǒng)一為17:00、22:00、7:00。無論有無出入量醫(yī)囑，都需統(tǒng)計。病重（病危）患者護理記錄6.詳細記錄出入量病重（病危）患者護理記錄

7.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次。（血壓如果有醫(yī)囑則按照醫(yī)囑執(zhí)行）病重（病危）患者護理記錄7.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。

9.簽名欄內(nèi)護士簽全名。

病重（病危）患者護理記錄8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間病重（病危）患者護理記錄

10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次，接班時記錄。不用回顧性寫法。病重（病危）患者護理記錄護理日夜交接班報告記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準備工作。護理日夜交接班報告記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動護理日夜交接班報告

1.白班用藍黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。

內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。護理日夜交接班報告1.白班用藍黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅護理日夜交接班報告眉欄項目當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

護理日夜交接班報告眉欄項目當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)護理日夜交接班報告書寫順序出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）入科（入院、轉(zhuǎn)入）病重（病危）當(dāng)日手術(shù)病情變化次日手術(shù)及特殊治療檢查外出請假及其他有特殊情況者護理日夜交接班報告書寫順序出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）護理日夜交接班報告保存至少在科室保存1年，不納入病案保存。護理日夜交接班報告保存至少在科室保存1年，不納入病案保存。護理日夜交接班報告書寫要求⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。

護理日夜交接班報告書寫要求⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、護理日夜交接班報告書寫要求⑵入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。護理日夜交接班報告書寫要求⑵入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓護理日夜交接班報告書寫要求

⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。護理日夜交接班報告書寫要求⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓護理日夜交接班報告書寫要求⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當(dāng)班實施的護理措施、術(shù)后觀察要點及延續(xù)的治療等。

護理日夜交接班報告書寫要求⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的護理日夜交接班報告書寫要求⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。

護理日夜交接班報告書寫要求⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情護理日夜交接班報告書寫要求⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準備情況等。

護理日夜交接班報告書寫要求⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準備，護理日夜交接班報告書寫要求⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。護理日夜交接班報告書寫要求⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療護理日夜交接班報告書寫要求

⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。護理日夜交接班報告書寫要求⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項目、護理日夜交接班報告書寫要求

⑼外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。

護理日夜交接班報告書寫要求⑼外出請假的患者：記錄去向、請假護理日夜交接班報告書寫要求⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。護理日夜交接班報告書寫要求⑽其他：患者有其他特殊及異常情況手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)