抗生素合理使用(版)課件

抗生素的合理使用（最新版）抗生素的合理使用（最新版）1PrecisionMedicineInitiativePrecisionMedicineInitiative2病原菌評估:部位、CA/HA、時機(jī)、耐藥評估、危險因素評估（G+orG-orFungal)、局部流行病學(xué)、抗生素使用史感染？感染源控制?感染部位？嚴(yán)重程度、器官功能病原學(xué)評估、臨床評估病原學(xué)送檢、經(jīng)驗性抗生素目標(biāo)治療(de-escalation/escalation)Streaming/switching常規(guī)抗生素使用模式Pk/Pd病原菌評估:感染？感染源控制?感染部位？嚴(yán)重程度、器官功能病3經(jīng)驗&目標(biāo)經(jīng)驗性抗生素使用：在尚未獲得明確的病原學(xué)結(jié)果的情況下，應(yīng)用抗生素。猜得準(zhǔn)，猜=水平目標(biāo)性抗生素應(yīng)用：在已經(jīng)獲得明確病原學(xué)及敏感性的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗生素。打得準(zhǔn)，準(zhǔn)=水平經(jīng)驗&目標(biāo)經(jīng)驗性抗生素使用：在尚未獲得明確的病原學(xué)結(jié)果的4提要經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？如何做到經(jīng)驗到目標(biāo)的過渡？目標(biāo)性抗生素應(yīng)用靠的是什么？提要經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？5提要經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？如何做到經(jīng)驗到目標(biāo)的過渡？目標(biāo)性抗生素應(yīng)用靠的是什么？提要經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？6經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗

猜的準(zhǔn)：靠什么=病原學(xué)的理解病原學(xué)基礎(chǔ)感染部位與病原學(xué)關(guān)系不同屢獲地點（社區(qū)/醫(yī)院）不同時間階段（肺炎：早發(fā)/晚發(fā)）抗生素應(yīng)用歷史（尿路感染）危險因素（不同細(xì)菌危險因素）局部流行病學(xué)修正因子經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗

猜的準(zhǔn)：靠什么=病原學(xué)的7病原學(xué)基礎(chǔ)感染部位與病原學(xué)關(guān)系不同屢獲地點（社區(qū)/醫(yī)院）不同時間階段（肺炎：早發(fā)/晚發(fā)）抗生素應(yīng)用歷史（尿路感染）危險因素（不同細(xì)菌危險因素）局部流行病學(xué)修正因子經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗

猜的準(zhǔn)：靠什么=病原學(xué)的理解病原學(xué)基礎(chǔ)修正因子經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗

猜的準(zhǔn)：靠8

G+

/G-

G+/G-9革蘭氏染色法細(xì)菌學(xué)中廣泛使用的一種鑒別染色法，這種染色法是由一位丹麥醫(yī)生漢斯·克里斯蒂安·革蘭(HansChristianGram，1853年-1938年)于1884年所發(fā)明陽紫陰紅革蘭氏染色法陽紫陰紅10G+/G-G+/G-11

G+葡萄球菌腸球菌鏈球菌

G+12Staphylococcus葡萄球菌Staphylococcusaureus(SA)金葡Coagulase-negativeStaphylococci(CoNS)S.Epidermidis(表皮葡萄球菌）S.Haemolyticus(溶血性葡萄球菌）S.Lugdenensis（里昂葡萄球菌）S.Hominis（人葡萄球菌）S.ScleferiStaphylococcus葡萄球菌Staphylococ13Enterococci腸球菌IntrinsicallyresistanttocephalosporinsEnterococcusfaecalis糞腸球菌Enterococcusfaecium屎腸球菌Enterococci腸球菌Intrinsically14Streptococcus鏈球菌Alpha-hemolyticStreptococcus

Viridansstreptococcus草綠鏈StreptococcusPneumoniae肺鏈Beta-hemolyticStreptococcus(LancefieldGroups)

GroupAStreptococcus(StreptococcusPyogenes)化膿鏈GroupBStreptococcus(StreptococcusAgalactiae)GroupCStreptococcusGroupFStreptococcusGroupGStreptococcusNon-hemolyticStreptococcus

Streptococcusfaecalis(GroupDS.bovis)CertainmembersofGroupsB,C,D,H,andOα

-HSβ-HSγ-HSStreptococcus鏈球菌Alpha-hemol15

葡萄球菌腸球菌鏈球菌G+

葡萄球菌腸球菌鏈球菌G+16

G-腸桿菌科非發(fā)酵菌其他

G-17

臨床常見革蘭氏陰性桿菌-腸桿菌科細(xì)菌

大腸埃希菌屬

大腸桿菌志賀菌屬痢疾志賀菌愛德華菌屬遲鈍愛德華菌沙門菌屬傷寒沙門菌枸櫞酸菌屬（檸檬酸）弗勞地枸櫞酸菌

克雷伯菌屬

肺炎克雷伯菌菌，產(chǎn)酸克雷伯

腸桿菌屬產(chǎn)氣腸桿菌，陰溝腸桿菌哈夫尼亞菌屬蜂窩哈夫尼亞菌沙雷菌屬粘質(zhì)沙雷菌變形桿菌屬普通變形,奇異變形桿菌

摩根菌屬摩氏摩根菌屬普羅威登斯菌屬雷氏普羅威登斯菌耶爾森菌屬鼠疫耶爾菌歐文菌屬草原居民歐文菌菌屬（菌種數(shù)）代表種腸桿菌科大腸、肺克、陰溝臨床常見革蘭氏陰性桿菌-腸桿菌科細(xì)菌18

臨床常見革蘭氏陰性桿菌-非發(fā)酵菌非發(fā)酵革蘭陰性桿菌：一大群不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧的革蘭陰性桿菌；多為條件致病菌。包含：假單胞菌屬（銅綠假單胞菌、其他）、不動桿菌屬（鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌）、嗜麥芽窄食單胞菌、產(chǎn)堿桿菌屬、無色桿菌屬、、莫拉菌屬、金氏桿菌屬、黃桿菌屬（腦膜炎敗血性黃桿菌）、伯克霍爾德菌屬（洋蔥伯克霍爾德菌）、艾肯菌屬、土壤桿菌屬、黃單胞菌屬、叢毛單胞菌屬等。非發(fā)酵菌鮑曼、銅綠、嗜麥芽臨床常見革蘭氏陰性桿菌-非發(fā)酵菌非發(fā)酵革蘭陰性桿菌：一大群19

G-腸桿菌科非發(fā)酵菌其他

G-20基礎(chǔ)臨床細(xì)菌學(xué)Gramstain:陽紫陰紅G+：葡萄球菌（金葡、表葡）；腸球菌（糞腸、屎腸）；鏈球菌（肺鏈、草綠鏈、化膿鏈）G-：腸桿菌科(大腸、肺克、陰溝);非發(fā)酵菌(鮑曼、銅綠、嗜麥芽）；其他陽紫陰紅三陽三陰三腸三非基礎(chǔ)臨床細(xì)菌學(xué)Gramstain:陽紫陰紅陽紫陰紅21CHINET2016三陽三腸三非87.84%CHINET2016三陽三腸22CHINET2016三陽三腸三非87.84%CHINET2016三陽23病原學(xué)基礎(chǔ)感染部位與病原學(xué)關(guān)系不同屢獲地點（社區(qū)/醫(yī)院）不同時間階段（肺炎：早發(fā)/晚發(fā)）抗生素應(yīng)用歷史（尿路感染）危險因素（不同細(xì)菌危險因素）局部流行病學(xué)修正因子經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗

猜的準(zhǔn)：靠什么=病原學(xué)的理解病原學(xué)基礎(chǔ)修正因子經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗

猜的準(zhǔn)：靠24不同感染部位的常見感染性病原體口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬厭氧菌尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團(tuán)菌支原體，衣原體下呼吸道(院內(nèi))鮑曼不動桿菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細(xì)菌學(xué)的影響不同感染部位的常見感染性病原體口腔皮膚軟組織骨關(guān)節(jié)腹腔尿道上25病原學(xué)基礎(chǔ)感染部位與病原學(xué)關(guān)系不同屢獲地點（社區(qū)/醫(yī)院）不同時間階段（肺炎：早發(fā)/晚發(fā)）抗生素應(yīng)用歷史（尿路感染）危險因素（不同細(xì)菌危險因素）局部流行病學(xué)修正因子經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗

猜的準(zhǔn)：靠什么=病原學(xué)的理解病原學(xué)基礎(chǔ)修正因子經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗

猜的準(zhǔn)：靠26下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血桿菌支原體，衣原體、軍團(tuán)菌下呼吸道(院內(nèi))鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌肺部感染：不同屢獲地點常見感染性病原體下呼吸道(社區(qū))下呼吸道(院內(nèi))肺部感染：不同屢獲地點常見感27肺部感染：不同屢獲地點經(jīng)驗抗生素方案氟奎諾酮阿奇霉素Β-內(nèi)酰胺/酶抑制/曲松+阿奇四代+阿奇酶抑制+萬古舒普深/碳青酶烯/多粘菌素/替加環(huán)素+斯沃年輕人：非典型病原老年人：GNB更多下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血桿菌支原體，衣原體、軍團(tuán)菌下呼吸道(院內(nèi))鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌肺部感染：不同屢獲地點經(jīng)驗抗生素方案氟奎諾酮Β-內(nèi)酰胺/酶抑28院內(nèi)肺炎：不同時間階段的常見感染性病原體下呼吸道(院內(nèi))鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌院內(nèi)肺炎：不同時間階段的常見感染性病原體下呼吸道(院內(nèi))29下呼吸道(院內(nèi))鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌三代四代酶抑制+(萬古)舒普深/碳青酶烯/多粘菌素/替加環(huán)素+斯沃院內(nèi)肺炎：不同時間階段的常見感染性病原體下呼吸道(院內(nèi))三代四代酶抑制+(萬古)舒普深/碳青酶烯30病原學(xué)基礎(chǔ)感染部位與病原學(xué)關(guān)系不同屢獲地點（社區(qū)/醫(yī)院）不同時間階段（肺炎：早發(fā)/晚發(fā)）抗生素應(yīng)用歷史（尿路感染）危險因素（不同細(xì)菌危險因素）局部流行病學(xué):不同地域、不同醫(yī)院、不同學(xué)科修正因子經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗

猜的準(zhǔn)：靠什么=病原學(xué)的理解病原學(xué)基礎(chǔ)修正因子經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗

猜的準(zhǔn)：靠31經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗

猜的準(zhǔn)：靠什么=病原學(xué)的理解病原學(xué)基礎(chǔ)病原學(xué)&感染部位地點、時間、抗生素歷史、危險因素、流行病學(xué)疾病程度+臟器功能經(jīng)驗性抗生素：Pk/Pd經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗

猜的準(zhǔn)：靠什么=病原學(xué)的32提要經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？猜的準(zhǔn)=病原學(xué)的理解如何做到經(jīng)驗到目標(biāo)的過渡？

目標(biāo)性抗生素應(yīng)用靠的是什么？提要經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？33提要經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？猜的準(zhǔn)=病原學(xué)的理解如何做到經(jīng)驗到目標(biāo)的過渡？

目標(biāo)性抗生素應(yīng)用靠的是什么？提要經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？34陽性采樣：血、其他標(biāo)本（痰、尿、其他）涂片/染色直接鏡檢血培養(yǎng)、其他標(biāo)本取樣培養(yǎng)皿送檢Gramstain染色鏡檢結(jié)果報告臨床（菌種、藥敏）選擇培養(yǎng)皿再培養(yǎng)+藥敏選擇菌落自動生化、手動鑒定菌種常規(guī)微生物方法18-48h18-48h快<2h

35陽性采樣：血、其他標(biāo)本（痰、尿、其他）涂片/染色直接鏡檢血培養(yǎng)、其他標(biāo)本取樣培養(yǎng)皿送檢Gramstain染色鏡檢結(jié)果報告臨床（菌種、藥敏）選擇培養(yǎng)皿再培養(yǎng)+藥敏選擇菌落自動生化、手動鑒定菌種臨床送檢/醫(yī)囑：涂片+培養(yǎng)18-48h18-48h快速<2h培養(yǎng)菌落形態(tài)十分重要涂片+染色+鏡檢的意義十分重大快速有效G+&G-

細(xì)菌有無莢膜：銅綠肺克肺鏈菌體大?。悍慰舜?，銅綠小G-

球桿菌：鮑曼

36目前微生物檢出方法比較抗感染治療況hsMS

1hddsWeek-weeksGramstainMonoclonalantibodiesPCRAntigenSusceptibilityAntibodyCultureMicroscopy目前微生物檢出方法比較抗感染治療況hsMS1hddsWee37提要經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？猜的準(zhǔn)=病原學(xué)的理解如何做到經(jīng)驗到目標(biāo)的過渡？涂片+培養(yǎng)+先進(jìn)的病原檢出目標(biāo)性抗生素應(yīng)用靠的是什么？提要經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？38提要經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？猜的準(zhǔn)=病原學(xué)的理解如何做到經(jīng)驗到目標(biāo)的過渡？涂片+培養(yǎng)+先進(jìn)的病原檢出目標(biāo)性抗生素應(yīng)用靠的是什么？提要經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？39在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因EnterococcusStaphylococcus

KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasfaecium(屎腸球菌)aureus(金黃色葡萄球菌)pneumoniae(肺炎克雷伯菌)baumannii(鮑曼不動桿菌)aeruginosa(銅綠假單胞菌)細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點BadbugsNoESCAPEESKAPE=

兩陽

+兩腸

+

兩非Enterobacteriaceae(大腸桿菌)在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡40陽性球菌耐藥細(xì)菌菌種耐藥機(jī)制耐藥菌比例葡萄球菌金葡菌mecA（甲氧西林耐藥）MRSA甲氧西林耐藥的金葡菌40%腸球菌屎腸球菌Van（萬古霉素耐藥）VRE.F萬古霉素耐藥的屎腸球菌3%EnterococcusStaphylococcus

Faecium(屎腸球菌)Aureus(金黃色葡萄球菌)陽性球菌耐藥細(xì)菌菌種耐藥機(jī)制耐藥菌比例葡萄球菌金葡菌mecA41對抗MRSA產(chǎn)品名稱達(dá)托霉素替加環(huán)素利奈唑胺萬古霉素

替考拉寧

頭孢洛林替拉萬星FDA2003200520001964(1958)none20102009/2013SFDA20092011200719962002//類別環(huán)酯肽類四環(huán)素類

惡唑脘酮類糖肽類糖肽類Β-內(nèi)酰胺脂糖肽類抗菌類型（快速）殺菌抑菌

抑菌（慢性）殺菌（慢性）殺菌殺菌殺菌作用位點細(xì)胞膜核糖體亞30SRNA核糖體50S(23S)RNA細(xì)胞壁細(xì)胞壁細(xì)胞壁PBP細(xì)胞壁、細(xì)胞膜姐妹花三劍客五朵金花七仙女對抗MRSA產(chǎn)品名稱達(dá)托霉素替加環(huán)素利奈唑胺萬古霉素替考拉42對抗VRE.fVREFDAindicationsLimitedinvitrodataand/or

clinicalexperienceCommentsVancomycin-resistant

EnterococcusfaeciumLinezolid

Quinupristin-dalfopristin*Daptomycin

TigecyclineQ-D對糞腸球菌無效Vancomycin-resistant

EnterococcusfaecalisDaptomycin

Linezolid

Tigecycline對抗VRE.fVREFDAindicationsLimit43抗耐藥陽性菌Vancomycin萬古霉素Teicoplanin替考拉寧Linezolid利奈唑胺Daptomycin達(dá)托霉素Tigecycline替加環(huán)素MRSA√√√√√VRE.f√√√肺部感染√血流感染、心內(nèi)膜炎√腹腔感染√避免VREVRE導(dǎo)管相關(guān)血流感染肺炎顱內(nèi)感染抗耐藥陽性菌VancomycinTeicoplaninLin44腸桿菌科腸桿菌科（兩腸）ESBL?超廣譜β內(nèi)酰胺酶？CR?碳青酶烯耐藥？CR=碳青酶烯耐藥腸桿菌科腸桿菌科（兩腸）ESBL?CR?CR=碳青酶烯45腸桿菌科腸桿菌科（兩腸）ESBL?超廣譜β內(nèi)酰胺酶？CR?碳青酶烯耐藥？ESBL-肺克40%ESBL-大腸50%CR-肺克20%CR=碳青酶烯耐藥腸桿菌科腸桿菌科（兩腸）ESBL?CR?ESBL-肺克446水解選擇疾病青霉素√1-3代頭孢√4代頭孢√頭霉素√替代降階梯單環(huán)類（氨曲南）√β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑√輕中偏重碳青霉烯√重替加環(huán)素√多粘菌素√ESBL水解及抗生素選擇水解選擇疾病青霉素√1-3代頭孢√4代頭孢√頭霉素√替代47ESBL+

腸桿菌腸桿菌科為可能病原體感染1.產(chǎn)ESBL危險因素判斷2.病情危重判斷三代頭孢菌素，喹諾酮類等輕中度：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦重癥感染：碳青霉烯類替加環(huán)素多粘菌素YESNO降階梯治療：頭霉素類增加劑量聯(lián)合治療：阿米卡星；磷霉素（氟喹諾酮對大腸耐藥率高）ESBL+腸桿菌腸桿菌科為可能病原體感染1.產(chǎn)ESBL危險48CR腸桿菌科(CRK.p)細(xì)菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合其他聯(lián)合替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

替加環(huán)素+氨基糖苷類

替加環(huán)素+碳青霉烯類

替加環(huán)素+磷霉素

替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類

多粘菌素+替加環(huán)素

多粘菌素+磷霉素

磷霉素+氨基糖苷類

頭孢他啶或頭孢吡肟+阿莫西林克拉維酸

氨曲南+氨基糖苷類三藥聯(lián)合替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類GuanX,etal.ClinMicrobiolInfect.

2016Mar;22Suppl1:S15-25.CR=碳青酶烯耐藥CR腸桿菌科(CRK.p)細(xì)菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合其他49腸桿菌科腸桿菌科（兩腸）ESBL?超廣譜β內(nèi)酰胺酶？CR?碳青酶烯耐藥？ESBL+CRE(CRK.p)碳青酶烯多黏菌素酶抑制劑替加環(huán)素替加環(huán)素多黏菌素碳青酶烯（增加劑量延長時間）聯(lián)合：氨基糖苷/磷霉素/氟喹諾腸桿菌科腸桿菌科（兩腸）ESBL?CR?ESBL+CRE50非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌（兩非）CR?碳青霉烯耐藥？CR-銅綠CR-鮑曼CR=碳青酶烯耐藥非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌（兩非）CR?CR-銅綠CR-鮑曼CR=51非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌（三非）CR?碳青霉烯耐藥？CR-銅綠30%CR-鮑曼75%CR=碳青酶烯耐藥非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌（三非）CR?CR-銅綠30%CR-鮑52非發(fā)酵菌-銅綠假單胞菌抗假單胞菌青霉素類哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類、單環(huán)類頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、氨曲南碳青霉烯類美羅培南、亞胺培南-其他抗生素：多粘菌素B\E氨基糖苷類阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星

-磷霉素、利福平

多為聯(lián)合或上述藥過敏而選用厄他培南：對非發(fā)酵菌無效；替加環(huán)素：對銅綠無效