神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期癲癇的防治課件

神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期癲癇的防治神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期癲癇的防治1（優(yōu)選）神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期癲癇的防治（優(yōu)選）神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期癲癇的防治2術(shù)后癲癇發(fā)作的風(fēng)險術(shù)后預(yù)防應(yīng)用AEDs風(fēng)險增加腦氧耗不能100%控制癲癇腦出血過敏反應(yīng)腦水腫肝功能受損腦缺血骨髓抑制意外傷害認(rèn)知功能損害認(rèn)知和神經(jīng)功能傷害免疫抑制工作受限藥物相互作用如化療藥羞恥感停藥減藥出現(xiàn)發(fā)作TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity術(shù)后癲癇發(fā)作的風(fēng)險術(shù)后預(yù)防應(yīng)用AEDs風(fēng)險增加腦氧耗不能103圍手術(shù)期癲癇的治療

圍手術(shù)期癲癇的預(yù)防TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity圍手術(shù)期癲癇的治療圍手術(shù)期癲癇的預(yù)防4傳統(tǒng)AEDs苯巴比妥 （Phenobarbitone－PB)苯妥英鈉 （Phenytoin－PHT)卡馬西平 （Carbamazepine－CBZ)丙戊酸鈉 （Sodiumvalproate－VPA)撲米酮 （Primidone－PRM)乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)氯硝西泮 （Clonazepam－CZP)TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity傳統(tǒng)AEDs苯巴比妥 （Phenobarbitone－P5新型AEDs加巴噴丁 （Gabapentin－GBP)拉莫三嗪 （Lamotrigine－LTG)左乙拉西坦 （Levetiracetam－LEV)奧卡西平 （Oxcarbazepine－OXC)托吡酯 （Topiramate－TPM)氨己烯酸 （Vigabatrin－VGB)唑尼沙胺 （ZonisamideZNS）TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity新型AEDs加巴噴丁 （Gabapentin－GBP)T6神經(jīng)外科抗癲癇藥物(AEDs)的應(yīng)用推薦癲癇發(fā)作類型選擇藥物全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作首選：丙戊酸、苯妥英左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可選用失神發(fā)作首選：丙戊酸、乙琥胺非典型失神發(fā)作和失張力發(fā)作首選：丙戊酸次選：拉莫三嗪肌陣攣發(fā)作首選：丙戊酸次選：拉莫三嗪、氯硝西泮部分性發(fā)作(包括繼發(fā)性全身發(fā)作)首選：卡馬西平、苯妥英鈉次選：丙戊酸、奧卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等AED治療應(yīng)針對患者癲癇發(fā)作的類型或患者可能存在癲癇發(fā)作風(fēng)險進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇開始時應(yīng)該單藥治療，最大耐受劑量仍不能有效控制時，再考慮聯(lián)合用藥注意藥物的相互作用以及不良反應(yīng)，必要時做血藥濃度監(jiān)測中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-1779.TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity神經(jīng)外科抗癲癇藥物(AEDs)的應(yīng)用推薦癲癇發(fā)作類型選擇藥物7脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤<5歲5mg/(kg.部分性發(fā)作（包括繼發(fā)性全身性發(fā)作）首選卡馬西平和苯妥英，次選丙戊酸和新型抗癲癇藥奧卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等。肌陣攣發(fā)作首選藥物是丙戊酸、次選為拉莫三嗪、氯硝西泮。常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversityTheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity※但是對于之前有抽搐史、腦實質(zhì)內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤的患者可以考慮應(yīng)用（B-2）→“NS36ml+丙戊酸鈉注射液1.TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity<5歲5mg/(kg.顱腦外傷：嚴(yán)重顱腦損傷的患者（典型表現(xiàn)為長時間的意識喪失，CT表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，或/和凹陷性骨折）可應(yīng)用預(yù)防性AED治療，開始為靜脈途徑負(fù)荷量，應(yīng)在傷后盡早用藥以減少傷后早期癇性發(fā)作（7d內(nèi)）的風(fēng)險（A-1）（優(yōu)選）神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期癲癇的防治首選：卡馬西平、苯妥英鈉常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度苯巴比妥 （Phenobarbitone－PB)→“NS36ml+丙戊酸鈉注射液1.以下情況圍手術(shù)期建議可預(yù)防性使用抗癲癇藥物撲米酮 （Primidone－PRM)術(shù)中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血動脈，預(yù)期會有明顯腦水腫或皮質(zhì)腦梗死根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則發(fā)作類型一線藥物二線藥物可以考慮的藥物可能加重發(fā)作的藥物強(qiáng)直陣攣

VPA、PHTLEV、TPMPB失神VPA、ESMTPM、LTGCBZ、OXC、PB、GBP肌陣攣VPACZP、LTGCBZ、OXC、PHT、GBP強(qiáng)直VPALEV、CZP、LTG、TPMPB、PHTCBZ、OXC失張力VPALTGPBCBZ、OXC部分性(有/無繼發(fā)全面性）CBZ、PHTVPA、LEV、GBP、TPM、ZNSPBTheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則8部分性發(fā)作（包括繼發(fā)性全身性發(fā)作）首選卡馬西平和苯妥英，次選丙戊酸和新型抗癲癇藥奧卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等。失神發(fā)作首選乙琥胺和丙戊酸。非典型失神發(fā)作與失張力發(fā)作首選藥物是丙戊酸，次選為拉莫三嗪。2013神經(jīng)外科重癥管理專家共識2013神經(jīng)外科重癥管理專家共識9肌陣攣發(fā)作首選藥物是丙戊酸、次選為拉莫三嗪、氯硝西泮。全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作首選丙戊酸和苯妥英，新型抗癲癇藥物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺(加巴噴丁)也可選用。2013神經(jīng)外科重癥管理專家共識肌陣攣發(fā)作首選藥物是丙戊酸、次選為拉莫三嗪、氯硝西泮。2010注意藥物的相互作用以及副作用，必要時做血藥濃度監(jiān)測（卡馬西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦）。常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度圍手術(shù)期癲癇的預(yù)防常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度肌陣攣發(fā)作首選藥物是丙戊酸、次選為拉莫三嗪、氯硝西泮?！菍τ谥坝谐榇な?、腦實質(zhì)內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤的患者可以考慮應(yīng)用（B-2）氨己烯酸 （Vigabatrin－VGB)氯硝西泮 （Clonazepam－CZP)首選：卡馬西平、苯妥英鈉術(shù)中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血動脈，預(yù)期會有明顯腦唑尼沙胺 （ZonisamideZNS）顱腦外傷：嚴(yán)重顱腦損傷的患者（典型表現(xiàn)為長時間的意識喪失，CT表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，或/和凹陷性骨折）可應(yīng)用預(yù)防性AED治療，開始為靜脈途徑負(fù)荷量，應(yīng)在傷后盡早用藥以減少傷后早期癇性發(fā)作（7d內(nèi)）的風(fēng)險（A-1）全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作首選丙戊酸和苯妥英，新型抗癲癇藥物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺(加巴噴丁)也可選用。TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity（優(yōu)選）神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期癲癇的防治<5歲5mg/(kg.

開始時應(yīng)單藥治療，最大耐受劑量仍不能有效控制時，再考慮聯(lián)合用藥。注意藥物的相互作用以及副作用，必要時做血藥濃度監(jiān)測（卡馬西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦）。2013神經(jīng)外科重癥管理專家共識注意藥物的相互作用以及副作用，必要時做血藥濃度監(jiān)測（卡馬西平11常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度

起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)（次/日）丙戊酸鈉成人5~10mg/(kg.d)逐漸增加600~1200mg/d1800mg/d50~100mg/L2~3兒童15mg/(kg.d)20~30mg/(kg.d)15~30mg/kg/天

2~3TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度起始劑量增加劑量維持12常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度

起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)

(次/日)卡馬西平成人100~200mg/d逐漸增加400~1200mg/d1600mg/d4~12mg/L2～3兒童<5歲5mg/(kg.d)6~12歲100mg/d5~7天增加1次每2周增加1次10~20mg/(kg.d)400~800mg400mg1000mg23~4TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度起始劑量增加劑量維持13減藥停藥原則停藥過程應(yīng)該緩慢進(jìn)行，可能持續(xù)數(shù)月甚至1年以上。苯二氮卓類和苯巴比妥的撤藥除了有再次發(fā)作的風(fēng)險，還可能出現(xiàn)戒斷綜合征（焦慮、驚恐、不安、出汗等），停藥過程應(yīng)該更緩慢多藥聯(lián)合治療的患者，每次只能減掉一種藥物，并且撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無作，再撤掉第二種藥物如果在撤藥過程中出現(xiàn)發(fā)作，應(yīng)停止繼續(xù)撤藥，并將藥物劑量恢復(fù)到發(fā)作前的劑量TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity減藥停藥原則停藥過程應(yīng)該緩慢進(jìn)行，可能持續(xù)數(shù)月甚至1年以上。14圍手術(shù)期癲癇的治療圍手術(shù)期癲癇的預(yù)防TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity圍手術(shù)期癲癇的治療圍手術(shù)期癲癇的預(yù)防TheFir15幕上腦腫瘤術(shù)后

不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物以下情況圍手術(shù)期建議可預(yù)防性使用抗癲癇藥物顳葉病灶神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、胚胎殘基腫瘤手術(shù)時間長（皮質(zhì)暴露時間>4小時）惡性腫瘤手術(shù)局部放置緩釋化療藥物病灶侵犯皮質(zhì)或手術(shù)切除過程中損傷皮質(zhì)嚴(yán)重者復(fù)發(fā)惡性腫瘤手術(shù)并損傷皮質(zhì)嚴(yán)重者術(shù)中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血動脈，預(yù)期會有明顯腦水腫或皮質(zhì)腦梗死TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity幕上腦腫瘤術(shù)后

不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物以下情況圍手術(shù)16乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity神經(jīng)外科抗癲癇藥物(AEDs)的應(yīng)用推薦氨己烯酸 （Vigabatrin－VGB)苯巴比妥 （Phenobarbitone－PB)多藥聯(lián)合治療的患者，每次只能減掉一種藥物，并且撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無作，再撤掉第二種藥物根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤AED治療應(yīng)針對患者癲癇發(fā)作的類型或患者可能存在癲癇發(fā)作風(fēng)險進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇CBZ、OXC、PHT、GBP以下情況圍手術(shù)期建議可預(yù)防性使用抗癲癇藥物2013神經(jīng)外科重癥管理專家共識以下情況圍手術(shù)期建議可預(yù)防性使用抗癲癇藥物全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作首選丙戊酸和苯妥英，新型抗癲癇藥物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺(加巴噴丁)也可選用。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.注意藥物的相互作用以及副作用，必要時做血藥濃度監(jiān)測（卡馬西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦）。氯硝西泮 （Clonazepam－CZP)TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期癲癇的防治乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)17

顱腦外傷※共識推薦：嚴(yán)重顱腦損傷的患者（典型表現(xiàn)為長時間的意識喪失，CT表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，或/和凹陷性骨折）可應(yīng)用預(yù)防性AED治療，開始為靜脈途徑負(fù)荷量，應(yīng)在傷后盡早用藥以減少傷后早期癇性發(fā)作（7d內(nèi)）的風(fēng)險（A-1）※不推薦外傷7d后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用苯妥英鈉、卡馬西平或丙戊酸來減少創(chuàng)傷后晚期癇性發(fā)作（7d后）的風(fēng)險（A-1）TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity

18顱腦外傷手術(shù)后以下情況建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物A.格拉斯哥昏迷評分<10B.廣泛腦挫傷或顱骨凹陷性骨折；C.顱內(nèi)血腫（包括腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫和硬膜外血腫）;D.開放性顱腦損傷;E.外傷后長時間（>24小時）的昏迷或記憶缺失TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity顱腦外傷手術(shù)后以下情況建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物TheFir19預(yù)防性應(yīng)用AEDs入院至去骨瓣術(shù)前丙戊酸鈉注射液0.8ivst!→“NS36ml+丙戊酸鈉注射液1.2”iv泵入2ml/h去骨瓣術(shù)后丙戊酸鈉注射液0.8ivst!→“NS36ml+丙戊酸鈉注射液1.2”iv泵入2ml/h使用2天。術(shù)后第1天恢復(fù)胃腸道營養(yǎng)后改丙戊酸鈉口服液鼻飼15mlq12h（按公斤體重計算劑量）。術(shù)后共使用7天。共識推薦：顱腦外傷：嚴(yán)重顱腦損傷的患者（典型表現(xiàn)為長時間的意識喪失，CT表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，或/和凹陷性骨折）可應(yīng)用預(yù)防性AED治療，開始為靜脈途徑負(fù)荷量，應(yīng)在傷后盡早用藥以減少傷后早期癇性發(fā)作（7d內(nèi)）的風(fēng)險（A-1）不推薦外傷7d后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用苯妥英鈉、卡馬西平或丙戊酸來減少創(chuàng)傷后晚期癇性發(fā)作（7d后）的風(fēng)險（A-1）中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組預(yù)防性應(yīng)用AEDs共識推薦：中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會20

腦血管病※在卒中后沒有抽搐發(fā)作或沒有亞臨床發(fā)作的患者不做AEDs預(yù)防性治療（A-1）※但是對于之前有抽搐史、腦實質(zhì)內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤的患者可以考慮應(yīng)用（B-2）※對于術(shù)后無抽搐的患者，特別是病情穩(wěn)定并在承受AEDs不良反應(yīng)的患者，應(yīng)在手術(shù)后1周逐漸減量并停用抗癲癇藥物。TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity

21幕上腦血管病

A.近皮質(zhì)的海綿狀血管瘤或動靜脈畸形（尤其是顳葉）B.脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤C.自發(fā)性腦內(nèi)血腫D.術(shù)中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血動脈，預(yù)期會有明顯腦水腫或皮質(zhì)腦梗死TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity幕上腦血管病

A.近皮質(zhì)的海綿狀血管瘤或動靜脈畸形（尤其是顳22→“NS36ml+丙戊酸鈉注射液1.拉莫三嗪 （Lamotrigine－LTG)格拉斯哥昏迷評分<10TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)6~12歲100mg/d顱腦外傷：嚴(yán)重顱腦損傷的患者（典型表現(xiàn)為長時間的意識喪失，CT表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，或/和凹陷性骨折）可應(yīng)用預(yù)防性AED治療，開始為靜脈途徑負(fù)荷量，應(yīng)在傷后盡早用藥以減少傷后早期癇性發(fā)作（7d內(nèi)）的風(fēng)險（A-1）苯巴比妥 （Phenobarbitone－PB)<5歲5mg/(kg.<5歲5mg/(kg.根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則2”iv泵入2ml/h400~1200mg/d氨己烯酸 （Vigabatrin－VGB)氨己烯酸 （Vigabatrin－VGB)神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期癲癇的防治常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度※不推薦外傷7d后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用苯妥英鈉、卡馬西平或丙戊酸來減少創(chuàng)傷后晚期癇性發(fā)作（7d后）的風(fēng)險（A-1）多藥聯(lián)合治療的患者，每次只能減掉一種藥物，并且撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無作，再撤掉第二種藥物苯巴比妥 （Phenobarbitone－PB)根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則AED治療應(yīng)針對患者癲癇發(fā)作的類型或患者可能存在癲癇發(fā)作風(fēng)險進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇近皮質(zhì)的海綿狀血管瘤或動靜脈畸形（尤其是顳葉）※但是對于之前有抽搐史、腦實質(zhì)內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤的患者可以考慮應(yīng)用（B-2）常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度（優(yōu)選）神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期癲癇的防治氯硝西泮 （Clonazepam－CZP)病灶侵犯皮質(zhì)或手術(shù)切除過程中損傷皮質(zhì)嚴(yán)重者乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)格拉斯哥昏迷評分<10※但是對于之前有抽搐史、腦實質(zhì)內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤的患者可以考慮應(yīng)用（B-2）腦血管病<5歲5mg/(kg.開始時應(yīng)單藥治療，最大耐受劑量仍不能有效控制時，再考慮聯(lián)合用藥。TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity2”iv泵入2ml/hTheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity術(shù)中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血動脈，預(yù)期會有明顯腦TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity撲米酮 （Primidone－PRM)圍手術(shù)期癲癇的預(yù)防AED治療應(yīng)針對患者癲癇發(fā)作的類型或患者可能存在癲癇發(fā)作風(fēng)險進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇<5歲5mg/(kg.→“NS36ml+丙戊酸鈉注射液1.（優(yōu)選）神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期癲癇的防治格拉斯哥昏迷評分<102013;93(23):1765-1779.顱腦外傷：嚴(yán)重顱腦損傷的患者（典型表現(xiàn)為長時間的意識喪失，CT表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，或/和凹陷性骨折）可應(yīng)用預(yù)防性AED治療，開始為靜脈途徑負(fù)荷量，應(yīng)在傷后盡早用藥以減少傷后早期癇性發(fā)作（7d內(nèi)）的風(fēng)險（A-1）TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity6~12歲100mg/d乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)8ivst!→“NS36ml+丙戊酸鈉注射液1.8ivst!→“NS36ml+丙戊酸鈉注射液1.開始時應(yīng)單藥治療，最大耐受劑量仍不能有效控制時，再考慮聯(lián)合用藥。苯巴比妥 （Phenobarbitone－PB)根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則<5歲5mg/(kg.※但是對于之前有抽搐史、腦實質(zhì)內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤的患者可以考慮應(yīng)用（B-2）根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則苯妥英鈉 （Phenytoin－PHT)AED治療應(yīng)針對患者癲癇發(fā)作的類型或患者可能存在癲癇發(fā)作風(fēng)險進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇顱腦外傷氨己烯酸 （Vigabatrin－VGB)8ivst!→“NS36ml+丙戊酸鈉注射液1.※但是對于之前有抽搐史、腦實質(zhì)內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤的患者可以考慮應(yīng)用（B-2）乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)※對于術(shù)后無抽搐的患者，特別是病情穩(wěn)定并在承受AEDs不良反應(yīng)的患者，應(yīng)在手術(shù)后1周逐漸減量并停用抗癲癇藥物。廣泛腦挫傷或顱骨凹陷性骨折；（優(yōu)選）神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期癲癇的防治乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)撲米酮 （Primi