病歷書寫與臨床思維李彥琦課件

概述定義:病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析整理,按照規(guī)定的格式而寫成的;是關(guān)于病人發(fā)病情況,病情發(fā)展變化,轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。●病案系病歷及醫(yī)療護(hù)理文件(包括各種輔助檢查的總稱概述1概述病歷是最重要的醫(yī)療文書,也是臨床醫(yī)生寫得最多的醫(yī)療文書,對于實(shí)習(xí)同學(xué)來說,學(xué)會書寫完整、準(zhǔn)確的病歷既是實(shí)習(xí)大綱的要求實(shí)習(xí)醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)基本功,也是一名臨床醫(yī)生學(xué)會臨床思維和診病技術(shù)的必由之路,在臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)內(nèi)容中,花時間最多、挨批評最多的要數(shù)病歷書寫了這一內(nèi)容了,因此有必要談?wù)勱P(guān)于病歷的書寫方法。概述2概述病歷的重要性:1)病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料2)涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)3)可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)4)可作為考核臨床實(shí)際工作能力,評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。概述3概述病歷書寫的種類:住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄麻醉記錄等門診病歷(包括急診病歷)概述4病歷的臨床價值及意義病歷的臨床價值及意義可以從以下幾方面來描述,從醫(yī)學(xué)的角度上看,病歷不僅是人類認(rèn)識疾病、研究疾病的重要原始資料,甚至是研究人類歷史、社會發(fā)展史及醫(yī)學(xué)發(fā)展史的重要資料。同時,病歷還是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據(jù)。病歷的臨床價值及意義5病歷的臨床價值及意義●對于醫(yī)院來說,病歷是醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀憑證,是衡量醫(yī)療水平的重要資料,擁有二大批高質(zhì)量病歷組成的病案庫和相應(yīng)的檢索系統(tǒng)是醫(yī)院的重要優(yōu)勢,也是醫(yī)院最寶貴的這是因?yàn)?創(chuàng)建一個醫(yī)院,只要有錢,房子、儀器設(shè)備乃至圖書都買到,只有病歷和與之相關(guān)的輔助檢查圖片資料,病理標(biāo)本切片就是再多的金錢也買不到的,它只有通過一代又一代人的不懈的努力才能一點(diǎn)一點(diǎn)地積累起來,所以說病歷和這些資料是醫(yī)院的“無價之寶”。因此,作為醫(yī)包括習(xí)摩蛋h都感該寫好病歷,不斷地為醫(yī)院的這病歷的臨床價值及意義6病歷的臨床價值及意義對病人來說,病歷是病人的健康檔案,一份完整的病歷可能記載了一個病人的大半身的病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過程,這不僅有利于對病人的病情觀察和治療的連續(xù)性,而且其本身就是一份很好的臨床教學(xué)和科研素材。病歷的臨床價值及意義7病歷的臨床價值及意義對于醫(yī)生本人來說,病歷書寫是鍛煉和培養(yǎng)思維能力和診治能力最好的方法,寫好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路,對于臨床醫(yī)生來說,進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及臨床科研,更是離不開病歷。另一方面,病歷質(zhì)量的高低直接反映醫(yī)生的水平,是上級醫(yī)生考察醫(yī)生基本功的重要指標(biāo)。病歷的臨床價值及意義8病歷的臨床價值及意義●由此看來,病歷無論是對醫(yī)院、病人還是對醫(yī)生都有重要的意義和價值,因此,作為實(shí)習(xí)同學(xué),在實(shí)習(xí)的一開始就要下決心、花功夫,寫好病歷。病歷的臨床價值及意義9病歷書寫的基本要求內(nèi)容要三性即真實(shí)性,系統(tǒng)性和完整性格式要規(guī)范:傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉,用詞要恰當(dāng):使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語,通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。填寫內(nèi)容要全面、及時●版面整潔、字跡清晰:用藍(lán)黑或碳素墨水書寫,錯字用雙橫線劃去,不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。病歷書寫的基本要求10病歷書寫與臨床思維李彥琦課件11病歷書寫與臨床思維李彥琦課件12病歷書寫與臨床思維李彥琦課件13病歷書寫與臨床思維李彥琦課件14病歷書寫與臨床思維李彥琦課件15病歷書寫與臨床思維李彥琦課件16病歷書寫與臨床思維李彥琦課件17病歷書寫與臨床思維李彥琦課件18病歷書寫與臨床思維李彥琦課件19病歷書寫與臨床思維李彥琦課件20病歷書寫與臨床思維李彥琦課件21病歷書寫與臨床思維李彥琦課件22病歷書寫與臨床思維李彥琦課件23病歷書寫與臨床思維李彥琦課件24病歷書寫與臨床思維李彥琦課件25病歷書寫與臨床思維李彥琦課件26病歷書寫與臨床思維李彥琦課件27病歷書寫與臨床思維李彥琦課件28病歷書寫與臨床思維李彥琦課件29病歷書寫與臨床思維李彥琦課件30病歷書寫與臨床思維李彥琦課件31病歷書寫與臨床思維李彥琦課件32病歷書寫與臨床思維李彥琦課件33病歷書寫與臨床思維李彥琦課件34病歷書寫與臨床思維李彥琦課件35病歷書寫與臨床思維李彥琦課件36病歷書寫與臨床思維李彥琦課件37病歷書寫與臨床思維李彥琦課件38病歷書寫與臨床思維李彥琦課件39病歷書寫與臨床思維李彥琦課件40病歷書寫與臨床思維李彥琦課件41病歷書寫與臨床思維李彥琦課件42病歷書寫與臨床思維李彥琦課件43病歷書寫與臨床思維李彥琦課件44病歷書寫與臨床思維李彥琦課件45病歷書寫與臨床思維李彥琦課件46病歷書寫與臨床思維李彥琦課件47病歷書寫與臨床思維李彥琦課件48病歷書寫與臨床思維李彥琦課件49病歷書寫與臨床思維李彥琦課件50病歷書寫與臨床思維李彥琦課件51病歷書寫與臨床思維李彥琦課件52病歷書寫與臨床思維李彥琦課件53病歷書寫與臨床思維李彥琦課件54病歷書寫與臨床思維李彥琦課件55病歷書寫與臨床思維李彥琦課件56病歷書寫與臨床思維李彥琦課件57病歷書寫與臨床思維李彥琦課件58病歷書寫與臨床思維李彥琦課件59病歷書寫與臨床思維李彥琦課件60病歷書寫與臨床思維李彥琦課件61病歷書寫與臨床思維李彥琦課件62病歷書寫與臨床思維李彥琦課件63病歷書寫與臨床思維李彥琦課件64病歷書寫與臨床思維李彥琦課件65病歷書寫與臨床思維李彥琦課件66病歷書寫與臨床思維李彥琦課件67病歷書寫與臨床思維李彥琦課件68病歷書寫與臨床思維李彥琦課件69病歷書寫與臨床思維李彥琦課件70病歷書寫與臨床思維李彥琦課件71病歷書寫與臨床思維李彥琦課件72病歷書寫與臨床思維李彥琦課件73病歷書寫與臨床思維李彥琦課件74病歷書寫與臨床思維李彥琦課件75病歷書寫與臨床思維李彥琦課件76病歷書寫與臨床思維李彥琦課件77病歷書寫與臨床思維李彥琦課件78病歷書寫與臨床思維李彥琦課件79病歷書寫與臨床思維李彥琦課件80病歷書寫與臨床思維李彥琦課件81病歷書寫與臨床思維李彥琦課件82病歷書寫與臨床思維李彥琦課件83病歷書寫與臨床思維李彥琦課件84病歷書寫與臨床思維李彥琦課件85病歷書寫與臨床思維李彥琦課件86病歷書寫與臨床思維李彥琦課件87病歷書寫與臨床思維李彥琦課