慢阻肺穩(wěn)定期的管理

穩(wěn)定期慢阻肺的管理1僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺海港醫(yī)院急診科王功軍

氣道炎癥不斷加劇會導(dǎo)致急性加重1全身性炎癥支氣管狹窄水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣氣道炎癥發(fā)生氣道炎癥加劇誘發(fā)因素（細(xì)菌、病毒、污染等）WedzichaJA,etal.Lancet2007;370:786-796.2.中華結(jié)核和呼吸雜志,陳亞紅等,2010;33(10):750-753.中國慢阻肺患者平均每年急性加重頻率：2次23慢阻肺急性加重的嚴(yán)重危害癥狀和肺功能惡化生活質(zhì)量下降慢阻肺急性加重的危害經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重肺功能下降加速死亡率增加急性加重GOLD2013DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852頻發(fā)加重（＞2.92次/年）非頻發(fā)加重（＜2.92次/年）慢阻肺急性加重加速肺功能惡化對109名慢阻肺患者在為期4年內(nèi)每日對PEF和癥狀進(jìn)行評估，其中32名患者還需評估每日FEV1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4年內(nèi)FEV1的變化情況如下：ml%(n=63)(n=46)慢阻肺急性加重后健康狀態(tài)恢復(fù)期延長伴有呼吸困難加重的急性加重率(%)天數(shù)基線急性加重-14-9-4161116212631010203040506070SeemungalTAR,etal.AmJRespCritCareMed2000;161:1608-13.6嚴(yán)重急性加重尤其需要住院的急性加重

頻率越高，死亡風(fēng)險也越高1.00.80.60.40.20.00102030405060時間（月）P<0.0002P=0.069P<0.0001生存概率

無急性加重

發(fā)生過1-2次急性加重且需要入院治療急性加重>3次1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001時間（月）無急性加重急性加重，需急診治療但無需住院急性加重，需要一次住院治療急性加重，需要再次住院治療Soler-Catalu?aJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.對304名男性慢阻肺患者隨訪5年，對其病人年齡、吸煙狀況、體重指數(shù)、合并癥、長期氧療、肺功能、動脈血氣等因素來分析慢阻肺急性加重的進(jìn)展?；颊咂骄挲g為71歲，F(xiàn)EV146%。緩解癥狀改善活動耐量改善健康狀態(tài)預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風(fēng)險慢阻肺診斷、處理及預(yù)防的全球倡議

降低急性加重是穩(wěn)定期慢阻肺的重要治療目標(biāo)之一8GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20149門診哪些穩(wěn)定期慢阻肺患者屬于急性加重高風(fēng)險患者？COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

診斷與評估:要點任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰的患者，并且有暴露于危險因素的病史，在臨床上需要考慮COPD的診斷作出COPD的診斷需要進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑之后FEV1/FVC<0.70表明存在氣流受限，即可診斷COPD。COPD評估的目的是評估疾病嚴(yán)重程度、對病人健康狀態(tài)的影響以及未來不良事件的發(fā)生風(fēng)險（急性加重、入院和死亡）。

COPD常常伴有合并癥應(yīng)該積極發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease癥狀

慢性咳嗽呼吸困難暴露于危險因素吸煙職業(yè)室內(nèi)/室外空氣污染肺功能檢查:診斷所必須COPD診斷、管理及預(yù)防全球倡議COPD的診斷

咳痰

?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease評估疾病嚴(yán)重程度、對病人健康狀態(tài)的影響以及未來不良事件的發(fā)生風(fēng)險（急性加重、入院和死亡），以指導(dǎo)治療。評估應(yīng)分別從以下幾個方面進(jìn)行：癥狀氣流受限程度（使用肺功能檢查）急性加重風(fēng)險合并癥COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD的評估:目的?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseTheCOPD的典型癥狀是持續(xù)性、漸進(jìn)性呼吸困難，咳嗽及咳痰（痰量時多時少）等。呼吸困難:

漸進(jìn)性,持續(xù)性以及運動時加重是其特征。慢性咳嗽:

可能是間斷性的或干咳慢性咳痰:

COPD患者通?？忍?COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD的癥狀?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD測試評估(CAT):

8項參數(shù)評估COPD患者的健康狀態(tài)。().COPD臨床調(diào)查問卷(CCQ):自我管理問卷發(fā)展成為調(diào)查COPD患者臨床監(jiān)測的工具。(http://www.ccq.nl).呼吸困難癥狀評估使用改良版MRC指數(shù)：與健康狀態(tài)其它參數(shù)比較相關(guān)，能夠更好地預(yù)測未來死亡風(fēng)險。COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

癥狀評估?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

改良版MRC問卷?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

癥狀評估氣流受限嚴(yán)重程度評估（使用肺功能檢查）COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD的評估?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease根據(jù)肺功能檢測結(jié)果，將氣流受限嚴(yán)重程度分為4級，臨界值分別為80%,50%30%預(yù)測值

COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD患者氣流受限嚴(yán)重程度分級*?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD患者氣流受限嚴(yán)重程度分級（建立在吸入支氣管擴張劑后FEV1的基礎(chǔ)上）GOLD1輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%預(yù)測值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%預(yù)測值＜50%GOLD4極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值＜30%癥狀評估

氣流受限嚴(yán)重程度評估（使用肺功能檢查）急性加重評估COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD的評估?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

依據(jù)急性加重史和肺功能檢查?！?次急性加重/年或

FEV1<50%預(yù)測值提示高風(fēng)險。COPD急性加重導(dǎo)致住院時患者死亡風(fēng)險增加。COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

急性加重風(fēng)險評估

依據(jù)急性加重史和肺功能檢查評估:

≥2次急性加重/年或FEV1<50%預(yù)測值提示高風(fēng)險.一年中≥1次因急性加重住院提示高風(fēng)險.?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估癥狀評估

氣流受限嚴(yán)重程度評估（使用肺功能檢查）急性加重評估綜合這些評估以提高COPD管理?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估

?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease風(fēng)險

(GOLD氣流受限分級))風(fēng)險(急性加重史)≥2

or

>1導(dǎo)致住院1(未導(dǎo)致住院)

0癥狀(C)(D)(A)(B)CAT<104321

CAT>10呼吸困難mMRC0–1mMRC>2COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估(C)(D)

(A)(B)

CAT<10CAT>10癥狀如果CAT<10或mMRC0-1:

癥狀/呼吸困難較輕(AorC)I如果CAT>10或mMRC>2:癥狀/呼吸困難較重(BorD)

首選評估癥狀?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease呼吸困難mMRC0–1mMRC>2COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估風(fēng)險

(GOLD氣流受限分級)風(fēng)險

(急性加重史)(C)(D)

(A)(B)4321

CAT<10CAT>10癥狀如果GOLD3or4或≥2急性加重/年

或>1次導(dǎo)致住院:高風(fēng)險(CorD)如果GOLD1-2且

0-1次急性加重/年(未導(dǎo)致住院):低風(fēng)險(AorB)下面是急性加重評估?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease呼吸困難mMRC0–1mMRC>2≥2

or

>1次導(dǎo)致住院1(未導(dǎo)致住院)0COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估

?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease風(fēng)險

(GOLD氣流受限分級))風(fēng)險(急性加重史)≥2

or

>1次導(dǎo)致住院1(未導(dǎo)致住院)

0癥狀(C)(D)(A)(B)CAT<104321

CAT>10呼吸困難mMRC0–1mMRC>2COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估評估危險度時，選取急性加重或GOLD氣流受限分級中較高的級別。>1次因急性加重導(dǎo)致住院考慮為高風(fēng)險。?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD患者氣流受限嚴(yán)重程度分級（建立在吸入支氣管擴張劑后FEV1的基礎(chǔ)上）GOLD1輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%預(yù)測值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%預(yù)測值＜50%GOLD4極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值＜30%COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估COPD患者因下列合并癥風(fēng)險增加:心血管疾病骨質(zhì)疏松呼吸道感染焦慮和抑郁糖尿病肺癌支氣管炎這些合并癥將影響患者的住院和死亡，應(yīng)該積極確診患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease急性加重高風(fēng)險患者的判定依據(jù)

疾病嚴(yán)重程度CDAB風(fēng)險（GOLD氣流受限分層）4321≥2

或≥1導(dǎo)致住院1（未導(dǎo)致住院）0風(fēng)險（急性加重史）CAT<10CAT≥10癥狀mMRC0-1mMRC≥2GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2014隨著嚴(yán)重程度的增加，急性加重頻率也隨之增加Bothp<0.01HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-38第一年急性加重的入院治療頻繁急性加重(≥2次)28急性加重高風(fēng)險患者的判定依據(jù)

既往急性加重史CDAB風(fēng)險（GOLD氣流受限分層）4321≥2

或≥1導(dǎo)致住院1（未導(dǎo)致住院）0風(fēng)險（急性加重史）CAT<10CAT≥10癥狀mMRC0-1mMRC≥2GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated201429第1年、第2年出現(xiàn)頻繁急性加重的患者中有71%在第三年仍然頻繁急性加重第1年、第2年無急性加重者的74%在第3年仍然無急性加重HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-383030患者招募3年隨訪87%72%68%78%留在研究隊列中**死亡/退出/失隨訪/丟失數(shù)據(jù)AgustiAetal.Eur.RespirJ2013;42:637-647.急性加重高風(fēng)險患者存在于各級患者中32小結(jié)：對于穩(wěn)定期慢阻肺患者需要關(guān)注其急性加重風(fēng)險33慢阻肺急性加重高風(fēng)險患者的藥物治療COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

治療方案:要點在很大程度上能夠延緩COPD的病程。醫(yī)療工作者應(yīng)該鼓勵所有患者戒煙。尼古丁替代療法和藥物療法能夠可靠地提高長期戒煙率。所有的COPD患者均能夠從日常體育運動中獲益。不斷鼓勵他們保持適當(dāng)運動活力。藥物治療在于減輕癥狀，降低急性加重次數(shù)及嚴(yán)重程度，從而改善健康狀況，提高運動耐力。

現(xiàn)存的COPD治療藥物中，沒有一種藥能夠最終長期改變疾病的病程.流感疫苗和肺炎球菌疫苗應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐闹笇?dǎo)予以接種.?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD的治療藥物分類

β2受體激動劑

短效β2受體激動劑

長效β2受體激動劑抗膽堿能藥

短效抗膽堿能藥

長效抗膽堿能藥聯(lián)合使用短效β2受體激動劑+抗膽堿能藥茶堿類吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑+吸入糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶-4抑制劑支氣管擴張劑支氣管舒張劑松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會改變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)）短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐量支氣管舒張劑β2激動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療（A類證據(jù)）如何選擇？or支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好但費用高（A類證據(jù)）單獨用藥聯(lián)合用藥與單獨增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用（B類證據(jù)）如何選擇？長效2受體激動劑(LABA)名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用現(xiàn)有劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）3～5分鐘12小時以上4.5～9μg,每日2次干粉劑其它藥物目前沒有充分的證據(jù)支持色苷酸鈉和白三烯調(diào)節(jié)劑在COPD患者治療中的作用，不推薦使用抗TNF-α抗體治療中－重度COPD患者的試驗沒有得到獲益的證據(jù)，而且或許有不利的證據(jù)（惡性腫瘤和肺炎）中草藥治療COPD亦沒有證據(jù)證明有效，其它治療方法（如針灸療法）均沒有足夠的試驗證據(jù)AmJRespirCritCareMed2007;175:926-34.ICS/LABA—

GOLD指南推薦的C/D級患者的一線治療選擇1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20132.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264.GOLD4GOLD3GOLD2GOLD1急性加重發(fā)作史/年氣流受限程度10≥2mMRC0-1，CAT＜10mMRC≥2，CAT≥10癥狀評分CICS/LABA或LAMADICS/LABA和/或LAMAASAMAprn或SABAprnBLABA或LAMAICS/LABA能改善FEV1占預(yù)計值%<60%患者的癥狀和肺功能，提高生命質(zhì)量，減少急性加重頻率。---中國慢阻肺診治指南2013Long-termtreatmentwithinhaledcorticosteroidsaddedtolong-actingbronchodilatorsisrecommendedforpatientsathighriskofexacerbations.---全球慢阻肺防治創(chuàng)議（GOLD）2014，第32頁COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

穩(wěn)定期COPD管理:藥物治療

（表格中的藥物按英文字母順序排列，用藥時可不遵循該順序）