呼吸系統(tǒng)管理

呼吸系統(tǒng)管理第1頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述心臟直視手術(shù)后呼吸功能的損害是較常見(jiàn)的，而冠脈搭橋手術(shù)由于手術(shù)技術(shù)的不斷提高，非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)逐漸增加，減少了體外循環(huán)所致的肺損傷，減少了呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。但隨著重危病人手術(shù)的增加，呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率也有所上升。術(shù)后急性呼吸衰竭常伴有其他合并癥，可引起嚴(yán)重后果，給治療帶來(lái)一定的困難，并影響手術(shù)的效果。所以應(yīng)對(duì)圍手術(shù)期各種對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響因素、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防以及急性呼吸衰竭的治療、處理有一定的了解。第2頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸功能與循環(huán)系統(tǒng)功能密切相關(guān)，對(duì)于心臟手術(shù)后患者而言，呼吸系統(tǒng)的管理及治療是非常重要的。術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾患的病人術(shù)后很可能由于脫機(jī)困難或并發(fā)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥而影響手術(shù)效果，甚至手術(shù)失敗，而麻醉、手術(shù)以及體外循環(huán)也會(huì)對(duì)病人的呼吸功能產(chǎn)生明顯的影響，所以了解呼吸功能的影響因素是至關(guān)重要的。第3頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)前可影響呼吸功能因素

⑴有呼吸系統(tǒng)急性感染的病人術(shù)后急易并發(fā)肺炎和肺不張，擇期手術(shù)應(yīng)推遲到炎癥消失后1~2周進(jìn)行；⑵呼吸系統(tǒng)慢性疾病（慢性阻塞性肺病、支氣管炎、慢性咳嗽等），術(shù)后氣道分泌物增多，易導(dǎo)致小氣道阻塞造成肺不張、肺炎而導(dǎo)致通氣不足；第4頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑶短距離走動(dòng)出現(xiàn)呼吸困難，提示肺儲(chǔ)備功能低下，可能延長(zhǎng)術(shù)后機(jī)械通氣的時(shí)間，為術(shù)后呼吸衰竭的高危病人；⑷術(shù)前心功能衰竭、容量負(fù)荷過(guò)重，肺郁血可影響氣體交換進(jìn)而導(dǎo)致低氧性呼吸衰竭。

第5頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑸高齡、吸煙、肥胖：冠心病病人以老年病人為多，老年人肺組織彈力纖維減少，支氣管和肺血管硬化，肺彈性回縮力減低，肺功能降低，隨年齡增長(zhǎng)其PaO2下降；長(zhǎng)期吸煙使小氣道阻力增加并且多伴發(fā)慢性支氣管炎，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于不吸煙者；體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重30%者，胸廓順應(yīng)性降低，呼吸儲(chǔ)備量小，呼吸和咳嗽作功較大，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率增高2倍。第6頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)、麻醉對(duì)呼吸功能的影響術(shù)中游離內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)致胸膜破裂，或術(shù)中心臟對(duì)肺組織的壓迫，可導(dǎo)致肺損傷；而麻醉可使膈肌麻痹，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肺容量減少，肺泡通氣不足。其主要改變?yōu)椋孩欧螜C(jī)械力學(xué)的改變⑵通氣/血流比的改變⑶氣體交換的改變第7頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑴肺機(jī)械力學(xué)的改變?nèi)榧靶夭渴中g(shù)后肺容量和肺順應(yīng)性降低，可引起通氣受限。第8頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑵通氣/血流比的改變由于術(shù)后胸壁形態(tài)、運(yùn)動(dòng)的改變和低垂部位肺內(nèi)氣道關(guān)閉，而血流主要分布于低垂部位，造成通氣/血流的改變；而心功能不全，心排血量降低可增加肺泡無(wú)效腔，加重通氣/血流比的異常；第9頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑶氣體交換的改變氣體交換異常有兩種形式：①.全麻和手術(shù)后早期出現(xiàn)的低氧血癥，與全麻藥物引起肺泡通氣不足、心排量受抑制、寒戰(zhàn)所致氧耗增加等因素有關(guān)；②左心功能不全及各種因素導(dǎo)致肺郁血、肺水腫，肺毛細(xì)血管損傷通透性增加及肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致的低氧血癥。第10頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體外循環(huán)對(duì)呼吸功能的影響與體外循環(huán)相關(guān)的肺損傷有多方面的因素，早期由于體外循環(huán)的材料、方法不當(dāng)引起微栓所致肺損傷較多見(jiàn)，隨著體外循環(huán)技術(shù)、方法的提高，微栓的產(chǎn)生明顯減少，目前普遍認(rèn)為體外循環(huán)中血液與人工材料表面接觸觸發(fā)的炎性反應(yīng)在肺損傷中起關(guān)鍵的作用。這種炎性反應(yīng)最終導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性的改變而影響術(shù)后肺功能，引起低氧血癥，呼吸功能衰竭甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥。第11頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何預(yù)防術(shù)后呼吸系統(tǒng)并癥

術(shù)前病情估計(jì)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后早期呼吸管理拔除氣管插管后呼吸道管理第12頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前病情估計(jì)

①手術(shù)前病人應(yīng)了解病人既往是否有慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史，吸煙史以及體重是否超重，檢查病人是否有急性呼吸道感染等病變，常規(guī)進(jìn)行肺功能、動(dòng)脈血?dú)饧靶仄瑱z查，正確評(píng)估病人術(shù)前肺功能。②對(duì)病人的心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，是否為心功能衰竭、肺淤血、肺動(dòng)脈高壓等影響肺功能的病變。③對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，是否有心臟惡液質(zhì)存在。第13頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備

控制感染：術(shù)前有急、慢性呼吸道感染的病人，應(yīng)選擇針對(duì)性強(qiáng)的抗生素治療，一般在炎癥控制后一到兩周再進(jìn)行手術(shù)較為安全。術(shù)前深呼吸、咳嗽等呼吸訓(xùn)練：要告訴病人正確深呼吸及有效咳嗽的方法，每日進(jìn)行訓(xùn)練。呼吸道霧化及祛痰治療：對(duì)于有慢性呼吸道疾患的病人術(shù)前給予治療可幫助排痰，保持呼吸道通暢。對(duì)心功能不全的病人應(yīng)在術(shù)前盡可能的將心功能調(diào)整到最佳狀態(tài)，以減輕肺淤血狀況。

第14頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后早期呼吸管理心臟手術(shù)術(shù)后大多數(shù)病人仍需要進(jìn)行短期的機(jī)械通氣支持，術(shù)后早期的呼吸道管理處于非常重要的位置，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理及監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)、處理呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)后早期管理包括：

機(jī)械通氣管理保持呼吸道通暢氧治療加強(qiáng)心功能的維護(hù)第15頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期機(jī)械通氣的管理

術(shù)后病人轉(zhuǎn)入ICU后應(yīng)盡快將氣管插管與呼吸機(jī)連接，按照預(yù)設(shè)定的呼吸條件進(jìn)行機(jī)械通氣，而后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、SpO2，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)支持的條件。第16頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑴首先調(diào)整FiO2，使動(dòng)脈氧分壓(PaO2)維持在70~100mmHg，無(wú)創(chuàng)指脈血氧飽和度（SpO2）維持在95%以上，但應(yīng)盡可能將FiO2維持在0.6以下，以防高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒。如吸入高濃度氧仍不能達(dá)到滿意的氧分壓時(shí)，應(yīng)考慮加大PEEP水平或采用其他通氣方式。第17頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑵根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整潮氣量及呼吸頻率，以保持pH在7.35~7.45之間，動(dòng)脈二氧化碳分壓在35~45mmHg。第18頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑶為了維持正常的功能殘氣量，防止發(fā)生術(shù)后肺不張，常規(guī)應(yīng)用PEEP4~5cmH2O。當(dāng)病人FiO2已達(dá)到0.6，PaO2仍低于60mmHg時(shí)，可適當(dāng)增加PEEP的水平，改善肺的氧交換。增加PEEP水平又可促使胸壁和縱隔的血管閉塞，有助于控制術(shù)后出血。但如PEEP水平過(guò)高，將會(huì)阻礙靜脈回流，使心室充盈受阻，降低心輸出量。循環(huán)不穩(wěn)定及血壓低的病人應(yīng)注意不用過(guò)高的PEEP。第19頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月保持呼吸道通暢帶氣管插管機(jī)械通氣的病人應(yīng)常規(guī)給予氣道濕化，長(zhǎng)期帶管的病人還應(yīng)加用霧化治療，定時(shí)吸痰，并且注意監(jiān)測(cè)氣道壓力。如氣道壓力明顯增高時(shí)提示氣道阻塞，可能為氣道分泌物的阻塞或氣管插管位置不當(dāng)、扭曲。拔管后病人應(yīng)加強(qiáng)霧化、拍背、咳痰等，早期活動(dòng)深呼吸，以清除呼吸道分泌物。如病人痰多，咳嗽不利時(shí)，可給予經(jīng)鼻氣道內(nèi)吸痰，以保持呼吸道通暢。第20頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氧治療氧治療是糾正低氧血癥的有效措施。氧氣可提高肺泡內(nèi)氧分壓，增加氧彌散量；減少呼吸作功，降低氧耗量；減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷。拔管后病人還應(yīng)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量可根據(jù)病人的情況調(diào)節(jié)。第21頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月加強(qiáng)心功能維護(hù)給予強(qiáng)心利尿治療，減輕肺水腫，改善氧合。

第22頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月拔除氣管插管后呼吸道的管理拔管后應(yīng)注意觀察病人的呼吸頻率、呼吸幅度、有無(wú)喘鳴音、呼吸困難、紫紺等，氣道是否有分泌物，有無(wú)氣道痙攣、喉頭水腫等影響自主呼吸的情況，監(jiān)測(cè)并記錄生命體征、血氧飽和度。第23頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、拔管后持續(xù)給予50%氧面罩吸氧，并觀察病人氧合情況，SpO2應(yīng)維持95%以上，并根據(jù)病人氧合情況調(diào)整吸入氧濃度；2、拔管后每日2~4次霧化吸入及翻身叩背、深呼吸、咳嗽等幫助排痰等物理治療，促進(jìn)肺的膨張；第24頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、心臟手術(shù)病人在拔管后早期常有輕度低氧情況，SpO2在90~94%，可能是由