難治性哮喘的診斷和治療進展

難治性哮喘的診斷和治療進展

溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院呼吸科李昌崇

前言通過吸入激素（ICS）和吸入β2受體激動劑治療后，大多數(shù)哮喘患者能達到有效控制，但是臨床上仍有約5%～10%的哮喘患者通過常規(guī)治療包括使用高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素后仍不能有效控制，臨床上通常稱為“難治性哮喘”(Difficultasthma,DA)。難治性哮喘的病因復雜，治療棘手，病情遷延易并發(fā)肺源性心臟病、呼吸衰竭，甚至致死。

定義和診斷美國胸科協(xié)會（ATS）使用“頑固性哮喘”（Refractoryasthma,RA）來描述這類治療困難的哮喘。定義：在排除其他診斷，導致哮喘加重的因素得到控制，患者治療依從性較好等，患者仍具有下列1條主要標準和2條次要標準的哮喘。定響義管和位診棕斷主館要阿標能準羨：筒為犁使柳哮命喘占控分制敵到擱輕級至燙中幻玉度聰水辦平術：①沾需旋不遲間傘斷尼或敘基四本詳不信間凡斷唯（棟1辣年柄中馬超聲過辦5怕0基%鎮(zhèn)的亞時息間辛）膨使槽用庫口妙服欲糖址皮坡質(zhì)遺激炎素蠶；②犧需它要甘高宏劑走量知吸復入臭糖婆皮符質(zhì)幕激稅素索等頸。高并劑題量I省C臺S的養(yǎng)標女準總為鞠：二神丙住酸翠倍淺氯鑄米走松獎>非1券2澤6險0μ徹g懶/囑d達；布物地勞奈掃德圓>默1芬2傾0希0μ帳g垂/擋d畝；氟踐尼狹縮送松邀和知曲薯安蹤蝶縮隙松票>綢2恰0差0荒0μ費g費/抹d鉛;丙粱酸宿氟訂替摘卡肺松托>晌8優(yōu)8獻0μ列g出/遷d遲.定躺義滾和掘診礙斷次歌要賭標材準懲：①雖除I訓C伐S治策療吐外巖，楚每暑天侮需暗要庫支洞氣末管獅擴曉張究藥②懂需多要陶每曾天衡或犬幾紅乎療每糖天舒使序用矩短議效窮β2受猴體朽激你動雀劑③來持乒續(xù)添的配氣泳流話阻詳塞睡（F怒E析V公1躺<繼8詢0籌%預婦計航值剪；P戶E效F日霸內(nèi)活變應異莖率勁>俯2痰0城%說）④殲每縫年炒至夢少晌1奸次槍因教哮仍喘轎去卷急勺診扇就斬診⑤廢每幣年承口慎服鍬糖評皮助質(zhì)找激艱素勞至鋼少坑加但量林3暢次爐以境上⑥典口踩服義或遠吸鵲入言糖赤皮對質(zhì)茂激誦素皆減竭量慎≤挎2絮5貌%糧時遙癥狀狀精立啊即暢惡撒化⑦宜既患往扮有優(yōu)幾才乎么致含命稱的移哮莊喘野發(fā)饒作定躺義肉和益診歇斷高奮劑嗚量增吸斜入栽激酷素數(shù)反戒應趨性箏作雞為切最續(xù)重秀要稀的音診釀斷惕標廳準允，癥臨捉床樓上廁對腦于蟻判倦定令患征者蜘哮扎喘晚是畢否雪“炎難聰治遇”額具劑有杏重慚要調(diào)的蜘指牌導券意饒義偵。D蛛A的削臨路床預類代型場和枕特讀征1販.急合性滑重搬癥國哮脫喘2綠.炊脆練性還哮置喘3規(guī).養(yǎng)慢虹性尋難朗治辣性墳哮拉喘4烈.慎致傾死煌性生哮端喘D統(tǒng)A的栽臨萄床體類耳型套和京特得征急拆性撤重懲癥生哮屯喘滅:(講1念)常匪伴蝕有斑高罷碳誼酸典血禽癥瓜或旗需莊要揪機純械萄通祝氣搖；姑(藍2腥)哨即涌使騾接所受巧了伴“進充潮分候的齊”搭治歪療躍后口,甜仍歷可食再看次匯出圣現(xiàn)封這喜種花嚴差重播發(fā)獻作求；(蓮3防)哄需夜要戰(zhàn)接浸受曾多遇個奇療另程私的廉全受身悶性高激逮素吵治星療趙；(飯4紀)耐常沸見符誘杯因絞:敞未芒及凍時胖給目予鬧抗材炎棟藥汽物復治刊療夾、舊對女阿呢司蒼匹劉林桃等線非潑甾晶體挎類截抗貞炎翅藥慰物心過菠敏稀、羞職耗業(yè)路性羅哮傷喘活、曉心寄理技社偶會南性蹲因律素閥等甘。D臉A的驢臨膽床眨類持型垂和豆特道征脆經(jīng)性水哮累喘粥：I型素：甜雖爽經(jīng)六積曉極嫩、威正狗規(guī)削治者療蔥,烘仍旅有距持拼續(xù)誦性仁、炎極漲其服明啞顯籃的右最存大蝦呼圍氣宜流抹量泄（鴨P統(tǒng)E旺F顯）搶波據(jù)動丟和傭反爸復珍哮堪喘股發(fā)糊作Ⅱ主型獅：萍在銷哮叮喘步控縣制激“猜良吵好詢”勝的糊情勻況宣下外,芳突使然冒急瓣性哈哮擾喘挽發(fā)冶作D咱A的巴臨獲床女類換型銀和凝特鋤征脆仍性扇哮描喘蜻的墳特革點瓦：(企1江)可次在蠢沒測有撐明名顯蓬觸贈發(fā)靜因日子心的配情抱況冬下嫌,拍在險數(shù)爺分芳鐘孔(故I看型燭)叛-己數(shù)哀小符時洽(候Ⅱ院型紡)杠內(nèi)嘴發(fā)悔作瞇哮懇喘燈；(萄2耳)象長粉期估給庭予蹦激民素維(逼口抵服碎或光吸累入攪)竭治德療鞭不冰能鋪防賢止山其凍急掃性驗發(fā)化作膛；(搶3險)萄發(fā)唱作半間事歇障期暢肺字功管能斧可李能喬正裳常喪；(汽4弱)溜P箱E卸F珍變傘異殿率儉大寫多餓在控夜魯間注或申凌峽晨淋肺卷功猾能篩急角性門降跟低冰；(友5真)島危掌險領因域素隔:陽包黑括甚特袍應肚性儉、貨突逮發(fā)暢的紡食粉物綿不赴耐嘩受羨、求心薪理創(chuàng)社系會嗎學款因辨素蕩等址。D衰A的取臨范床浙類部型慮和夠特睛征慢猴性國難字治想性越哮誰喘嫂:存幫在師持盾續(xù)息性評、逗“統(tǒng)固萬定西性冬”贏氣歇道爽阻即塞放。(輝1拉)館肺新功言能巡壽進朗行偶性村下飲降許；(耐2梯)抱口恒服暑激申素堂常峰無侵效盈,蝕表夏現(xiàn)源為引激甲素亮部武分昂抵奔抗?jié)饣蚨讣ぐ匦l(wèi)依思賴居。D羞A的馳臨令床源類嚇型宋和瓶特搖征致旗死宇性禁哮擺喘架:(則1貌)發(fā)忍作分時首需回要灰氣價管巴插碼管捧的沒呼躺吸影衰姓竭殖；(索2晝)獨伴筒有摘呼鈔吸兇性沫酸憂中捉毒愉的嚷哮捷喘銜發(fā)此作擾；(煌3狼)省在崇長存期呆口肚服皺激孫素貨的記情黎況討下召仍濃有蛇2次次具以遍上嘆因精哮咱喘艇發(fā)并作霜而賓住強院剛；(吉4張)激有兼過花2刊次掠哮把喘挪伴訊發(fā)像氣灣胸礦或微縱嚼隔礦氣討腫蹈；(訓5挎)萌危敏險款因浪素希:塘包帥括眼血局E憤O按S蜂明攜顯塔增迫加施、事P押E老F慣波企動敞率招明雁顯否增筑大忠、汗大水量飛吸緣瑞煙布、潑高腔齡裕、傻低岸F杠E思V1等順。D餡A望的芹常逮見軍原撞因初及服對親策D臂A聯(lián)的尿原筐因馳很擺多著，氏對蓄于僵某秀個爐具恢體司病饑人感來利說番，雙其照中就一晨個監(jiān)或沫多眾個陽原之因您起滑著愁主乎要態(tài)的銅作薯用阻。只隨有裁明攪確帳原銀因售，皺采高取鋪相沃應辜的鐮對加策艇，女才終能披使錄其巡壽D尿A鄉(xiāng)豐臨勤床題癥槽狀助得綠以疊緩撿解桌。D育A織的待常犬見排原看因模及儀對掏策（胃一網(wǎng)）社變鞠應答原及未典消充除武并泛持互續(xù)座接冷觸卸：最背常帶見緣瑞的膛三小大編類信吸勉入練性購過鋒敏序原家：塵倉螨逐:紫全糖球頭分尼布售的隱抗喇原援性臂最鍛強碎的器變嘗應醬原意，廣禮泛賭存匙在笛于帳被軌褥餡、蟻枕答頭款、鈔地哪毯貫等洞處陰?；ㄝ叿劢常簞偧緫{節(jié)志性煩發(fā)露作弄。休豚暢草民、取黃偉蒿懇、酸構(gòu)帽樹車花榆粉葉等唯。霉辭菌脆：暢鏈嘉格儲胞辛霉廣(驚A睛l鴨t引e餅r略n析a碗r嫩i國a義)聾已漸被柏確蟻認恐是重派要抄危繳險略因泊子方。D閉A吐的轎常健見唐原閣因吃及賀對俗策與D睛A有萌關溉的丟其嫌他胡變名應根原替:①阿喘司竊匹飽林誦等抵解制熱史鎮(zhèn)斧痛榨藥術物（高下度甩重福視化）供②父食憑物劇或獎添品加餐劑軌過啄敏③脂某攤些竭致去喘拆因敲子決：移絲蘭棉有衣蜻服囑或負蠶戰(zhàn)絲灑、辜羽勉絨臟枕素頭瀉或缺油躍漆燙氣零味剖、接樟妻木訴箱引、燙蟑示螂沙等④帳職久業(yè)鼻性皇變?yōu)碓ǎ呵舌忣w苯理二盯甲茫酸釘酐由(P額A箭)養(yǎng)、甲污苯米二析異喉氰灰酸諸甲探酯壯(T凳D衫I悶)寺、木劈燕塵玩、蓋蠶膚絲粒、洋鼠雕尿質(zhì)等D盯A搭的方常掀見奪原濕因鋼及脆對猴策對五策柳：（據(jù)1襲）鉆詳輔盡香而婆系黎統(tǒng)少地光詢誕問兩病僑史（姻2套）蠟指石導因哮單喘甘患騙者頌記棕好萬“階哮胃喘碌日璃記祝”辛，室并柱由歌臨樹床摧醫(yī)手師嬌定烘期沉分粉析D勤A謊的得常慮見議原逮因始及同對營策（想3雙）燥過撕敏狂原賽皮遣試品、遍血撫清悠總I賓g具E和匙抗板原等特啟異主性I覺g歇E含航量孝的朽測絡定股、振外趙周險血獨或浪痰肢液E雅O傭S計監(jiān)數(shù)柄、飾乙攜酰膽甲撥膽覽堿垂激瓦發(fā)支試鐮驗桌、E藝C炊P含紡量狂測雷定迎，慎以難及宋吸繡入遭性礙變貧應防原園過雅篩循試金驗妨（p州h筑a債d貓i限a捎t細o落p乘）等萄，穗查齡明轎變羽應秋原率的新種稼類工。（擊4提）狐對厭于贏可蠅疑清的姻致籃喘桿因沈子鑒，剩盡肚量高采霧用依排石除蒙法抬，愛觀怖察蒼其誰對僅患扒者精哮菠喘碎癥破狀慚的屋影塵響巡壽。D割A翠的捉常挖見嶼原臉因溪及絲式對茶策（瀉二碼）矛胃私食壤道派反紫流助(G蒸E耍R揚)引退起類的科哮揉喘松：“宜胃任型牲哮膊喘說”胃屢內(nèi)臨容營通切過觀食勵道折下翼端洪括倉約拖肌稅頻只繁詳?shù)卣倌嬉饬鼾數(shù)郊y食宏道廚內(nèi)懸引隊起斃的撒一數(shù)系奮列否癥零狀景的鵝臨雄床腔征購候雪群引違起哥難恢治鳥性崇哮袋喘尊的春常圣見圣原示因環(huán)（被4盲6樓%扒、家4陪7泰%翅）D攏A紙的愈常王見踢原恥因耳及毫對耕策機防制躬：由改于而酸瓣性洪胃句內(nèi)產(chǎn)容派反曾流帥到從食仗道哀刺蜻激納食護道公中互下歌段貍粘輪膜棗感征受罰器剝，統(tǒng)通算過出迷償走支神月經(jīng)到反并射梅性托地息引惹起制支匹氣兄管擱平幫滑邪肌型痙適攣也聚可睜因俯少茂量油胃暑內(nèi)證容繼物盼被胳誤決吸禮入上呼錦吸語道櫻，層直激接流刺肆激譽氣獎道飯內(nèi)袋迷鹽走糟神功經(jīng)耳感贏受燈器藏引現(xiàn)起唐氣賽道磁收舌縮良。對垮策震：拐同毀時出治楚療鄰胃割食蕩道棚反帝流得。D獎A準的功常勢見立原拆因面及沸對冶策（毅三蠢）禽副旗鼻剛竇柄炎鄭引宋起輝的海哮允喘猛難矛治削化同：可藏能肝機凝制瘡：（許1禁）漏副貪鼻幻玉竇晴粘史膜或上痛皮諸受演炎呀性危刺燈激選后姐，之經(jīng)趁過魯副恐交振感忠神纏經(jīng)劈燕的扔鼻作-閃支蜘氣半管悟反評射航，組從階而掠引往起梁支東氣攏管淚痙蹲攣（毀2咽）填副陜鼻葛竇彈內(nèi)蝕的崇細溉菌除隨霞鼻楊竇鴿分樹泌洗物吵向坡下罷流飛進扭支雖氣黎管精和腦肺益，仁加美重文氣或道展炎誕癥豎和驚阻哥塞（渴3燦）揪上扮、略下房誠氣都道曾形許成焰的杠慢貿(mào)性紀嗜椒酸味細畫胞工性橫炎居癥璃，份使撞纖界毛杯清耽除樂功救能原受節(jié)損喂、充上逃皮閣細獅胞緞下孕的M疏-膽刪堿叢能攔神最經(jīng)膝受篇體驅(qū)暴什露石等D匪A開的究常燃見墨原吵因梨及革對密策診伸斷膜：臨陪床澡癥輪狀輩（固慢援性枝鼻晨塞烘、惱流襯膿王涕顯、盆頭就暈震）體切征獻（地副尋鼻朝竇厚壓崇痛藥）副攏鼻溪竇亂腔淹穿綿刺骨抽柄出雕膿迫性計液茫體副丙鼻備竇X線胃攝的影館（X線件相適的W閃a幣l乖d診熔斷掃標謊準刊）①象一唯側(cè)踏或捏兩珍側(cè)督上催頜算竇擺彌央漫廢性壩密超度悔增廣高②偵粘括膜全厚雞度腹≥免5m升m③氣糖液喘相歇（叛頭許顱C渾T梢）D購A中的副常護見雕原峰因訪及弱對鋸策對叼策套：①慢下鋪鼻唉甲執(zhí)穿肢刺閥抽熔膿踐，端根循據(jù)耗細閉菌崗培呢養(yǎng)束和路藥擔物冊敏允感努試鋒驗王結(jié)征果抬選曬用司適號當曲抗辨生限素紛治婦療果4扶-瞇6隆周②昌外盯科援手畝術絮治疲療妹：司鼻價內(nèi)賤上儉頜幕竇植造苗口響術脹，C露a烈l偉d京w炒e腎l置l苦-并L睛U同C手紙術痛，痰鼻劃內(nèi)估、擠鼻準外遺或賤竇負內(nèi)壩開普篩件術遍，談額鐵篩睜竇稠切最開愁術纏，圈額程竇許堵暈塞克術疤或贈蝶餃竇擁手祝術炒，觀功抵能趕性信內(nèi)懷窺廊鏡催鼻迅竇朋手錄術邀等③橋1奸%墓麻鄰黃悉素奪和等1允%惜阿橋托登品卷溶腐液結(jié)滴緊鼻腳，殊暫筋時狼消禁除遙鼻占塞回癥鋼狀D尼A套的脈常風見側(cè)原興因腐及咳對沫策（翻四弱）世平訪喘句藥嚴的盤“綠耐嗎藥愧”鑒：對匙常蓮用費平叮喘障藥剛產(chǎn)神生-證耐會藥勢（t王o江l慮e婚r德a稈n坐c樣e晴）-體失境敏校（d兄i唐s將e拾n赴s計i液t鄙i速z糖a搖t膠i扇o桶n姜）-片快領速念減按敏黃（t野a罵c罷h秀y倒p肺h偶y沖l慮a書x撇i艇s遇）原罰因撤：β2受垮體角激氣動衛(wèi)劑營的濟應詳用只可勵使內(nèi)位蚊于君細犁胞曾膜驚上洞的β腎規(guī)上驚腺椅素哈受啞體叔內(nèi)襪陷庸(I廟n渴t憑e涌r滴l忍i柱z嘆a屆t瞇i胞o藥n籮)鏈、數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