中心靜脈置管的簡(jiǎn)介和維護(hù)

中心靜脈置管的簡(jiǎn)介和維護(hù)?知識(shí)要點(diǎn)：（一）掌握內(nèi)容：靜脈炎的分類、導(dǎo)管維護(hù)ACL、封管液的濃度、脈沖式?jīng)_管和正壓封管的方法（二）熟悉內(nèi)容：中心靜脈置管的并發(fā)癥、沖管的注意事項(xiàng)、PICC置管后的健康教育（三）了解內(nèi)容：中心靜脈導(dǎo)管種類、更換敷料和導(dǎo)管固定的方法隨著靜脈輸液的快速發(fā)展，中心靜脈置管技術(shù)應(yīng)用越來(lái)越普通遍，尤其在腫瘤化療病人中的應(yīng)用。因此，中心靜脈置管的維護(hù)尤為重要，是中心靜脈導(dǎo)管正常使用的保障。一、中心靜脈置管簡(jiǎn)介：中心靜脈置管包括經(jīng)外周穿刺的中心靜脈置管（PICC）、隧道式導(dǎo)管（CVTC）、埋藏式輸液港（PORT）、經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管（CVC）（包括頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺的導(dǎo)管）。19世紀(jì)70年代，第一個(gè)PICC應(yīng)用于新生兒，80年代在美國(guó)護(hù)士開(kāi)始進(jìn)行PICC的植入。1996年，美國(guó)BD公司將PICC技術(shù)引入中國(guó)，目前在國(guó)外PICC發(fā)展迅速，已被美國(guó)、加拿大和大部分歐洲國(guó)家認(rèn)可，已專門成立了PICC門診，進(jìn)行PICC置管及護(hù)理。90年代后，全國(guó)各大醫(yī)院紛紛開(kāi)展了PICC技術(shù)，尤其在北京、上海、浙江、廣東、武漢等城市發(fā)展迅速，部分醫(yī)院已開(kāi)設(shè)PICC門診，我院開(kāi)展較多的是：頸外靜脈、股靜脈置管及PICC置管；鎖骨下靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)高，多由醫(yī)生操作。（一）PICC（peripherallyinsertedcentralCatheter）:經(jīng)外周穿刺的中心靜脈置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處。1、X片最佳位置：前肋3-4肋、后肋6-8肋2、常用靜脈：貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈3、留置時(shí)間：為患者提供中長(zhǎng)期的靜脈輸液治療：7天—1年4、常用導(dǎo)管類型：①美國(guó)BDPICC導(dǎo)管、總長(zhǎng)度65cm根據(jù)病員實(shí)際情況裁剪。②美國(guó)巴德PICC導(dǎo)管：總長(zhǎng)度65cm，末端裁剪，三向瓣膜，抗反流效果較好。③中長(zhǎng)導(dǎo)管：貝朗深靜脈管，總長(zhǎng)45cm，長(zhǎng)度達(dá)不到右心耳，因此不能稱為PICC。（二）CVC（centralvenousCatheter）:經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管，導(dǎo)管尖端同PICC1、常用靜脈：頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈2、建議使用時(shí)間：7—14天3、常用導(dǎo)管類型：①抗感染導(dǎo)管：用于頸內(nèi)、頸外靜脈，總長(zhǎng)度20cm，成人一般置入18-20cmo②貝朗V330：用于頸內(nèi)、頸外靜脈、股靜脈，總長(zhǎng)度30cm，股靜脈置入長(zhǎng)度30cm。③美國(guó)BD雙腔導(dǎo)管：總長(zhǎng)度20cm，用于頸內(nèi)、頸外靜脈置管，需要雙通道化療的病員。（三）PICC與CVC比較內(nèi)容PICCCVC感染率<2% 一26-30% ―操作者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生/護(hù)士醫(yī)生穿刺難易可見(jiàn)血管、成功率高盲穿、成功率低穿刺并發(fā)癥少易出現(xiàn)血?dú)庑?、誤傷動(dòng)脈留置時(shí)間7天—-1年lz2周導(dǎo)管尖端位置得到安全的控制不精確(顯影不清楚)-流速>S較快選擇血管要求肘部靜脈條件良好"無(wú)特殊穿刺時(shí)病人體位 一上臂外展90°仰臥頭低腳高位適應(yīng)癥 穩(wěn)定狀態(tài)輸液重癥急診病人二、中心靜脈置管并發(fā)癥：(一)穿刺時(shí)并發(fā)癥：損傷動(dòng)脈、淋巴管、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心率失常等。(二)留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥：靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂、脫管、血栓形成、穿刺點(diǎn)出血、穿刺處疼痛、輸液滲漏等1、靜脈炎：可分為早期機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎四種。(1)原因分析：與穿刺插管時(shí)機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜，藥物化學(xué)刺激，導(dǎo)管尖端未在中心靜脈等有關(guān)。另外，置管術(shù)中使用的無(wú)菌手套上附有的生物粉、滑石粉進(jìn)入血管，刺激血管壁，導(dǎo)致無(wú)菌性靜脈炎。(2)觀察護(hù)理：局部有無(wú)紅腫、疼痛、靜脈索(3)處理：休息，抬高患肢，局部50%硫酸鎂濕熱敷+TDP+喜療妥，持續(xù)處理直至癥狀消失，處理無(wú)效后拔管2、導(dǎo)管堵塞(1)原因分析：分血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞系各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致。非血栓性堵塞：主要與導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)。(2)觀察護(hù)理：嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，血栓形成引起的堵塞，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)處理。溶栓方法：0.9%N.S20ml+肝素鈉12500u或0.9%N.S20ml+尿激酶緩慢靜推10萬(wàn)u,保留20分鐘抽出后再靜推回抽，如此反復(fù)。溶栓失敗，立即拔管。3、導(dǎo)管相關(guān)性感染在醫(yī)院感染中占相當(dāng)比例，導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥占醫(yī)院獲得性菌血癥的20%—30%(1)感染來(lái)源：外源性感染來(lái)源：皮膚、藥物因素、微粒污染內(nèi)源性感染因素：年齡、免疫力(2)原因分析：①穿刺操作未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，局部污染。②局部出血未及時(shí)清理或清理不當(dāng)。3、留置期間維護(hù)導(dǎo)管時(shí)消毒不徹底。③非住院環(huán)境中由于未經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的護(hù)理人員執(zhí)行導(dǎo)管的維護(hù)。④天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時(shí)未能及時(shí)交換敷貼。⑤知識(shí)宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管組成維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，患者免疫力低下。(3)觀察護(hù)理：常規(guī)監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)周圍皮膚改變情況(4)觀察指標(biāo)：0度：輸入口處皮膚沒(méi)有任何變化；I度：輸入口處皮膚紅腫，直徑＜1cm；II度：輸入口處皮膚紅腫，直徑＞1cm；In度：輸入口處皮膚紅腫，且周圍有分泌物。4、導(dǎo)管脫出（1）原因分析：導(dǎo)管固定不合理，更換敷貼方法錯(cuò)誤，穿脫衣褲或睡眠時(shí)意外拔出，出汗洗滌敷貼打濕，粘度降低，致導(dǎo)管脫出。（2）觀察護(hù)理：妥善固定，防意外拔出，及時(shí)更換，嚴(yán)禁將脫出部分送回血管內(nèi)。5、血栓形成（1）原因分析：患者血粘度高，血管條件較差，經(jīng)反復(fù)穿刺置管后成功，血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)管是一種異物，長(zhǎng)期留置在血管中容易形成渦流而致血栓形成。（2）觀察及護(hù)理：觀察穿刺處有無(wú)腫脹、疼痛，需行彩超檢查。溶栓治療：低分子肝素鈉、尿激酶。溶栓治療過(guò)程中，密切觀察病情，防出血。經(jīng)彩超檢查血栓完全溶解后拔管。6、穿刺點(diǎn)出血（1）原因分析：穿刺針頭較粗，局部損傷較大?；颊吣δ芮芳?，化療后患者骨瘤抑制，有出血傾向，穿刺后局部按壓、止血不足，穿刺術(shù)肢活動(dòng)劇烈等。（2）觀察護(hù)理：局部延時(shí)按壓、正確按壓方法、加壓敷料固定、彈力繃帶加壓包扎固定、避免過(guò)度活動(dòng)，必要時(shí)使用止血?jiǎng)?、導(dǎo)管異位：導(dǎo)管不在正常的位置上，同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈、同側(cè)腋靜脈、對(duì)側(cè)腋靜脈。三、影響導(dǎo)管置入后使用效果的主要因素？（一）導(dǎo)管維護(hù)的ACL三步曲：A—Assess導(dǎo)管功能評(píng)估；C-Clean 沖管；L—Lock 封管1、A—Assess導(dǎo)管功能評(píng)估：輸液速度降低、無(wú)法抽取回血、沖管封管困難2、C—Clean沖管：保持導(dǎo)管通暢、避免藥物間反應(yīng)、避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)（1）定義：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。（2）正確的沖管頻率：①在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管②每次輸入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物后③采血后④治療間歇期，每4-7天沖洗一次導(dǎo)管⑤在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12h沖洗一次⑥常用沖管液：0.9%NS10ml（3）沖管方式：推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦，加強(qiáng)沖管效果（也叫脈沖式?jīng)_管）（4）沖管注意事項(xiàng)：①嚴(yán)禁使用10ML以下注射器一小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。推薦使用10ml注射器②重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管③如果經(jīng)由導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液④為避免血液返流于導(dǎo)管末端，應(yīng)在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖⑤不能將PICC通路用于高壓注射泵推注造影劑（CT、MRD3、L—Lock封管：正確的封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后。一定要達(dá)到正壓封管。導(dǎo)管尖端在上腔、下腔靜脈，進(jìn)行正壓封管，管腔內(nèi)充滿封管液，可以避免血液返流。使用肝素帽正壓接頭均需采用正確的封管技術(shù)。（1）封管溶液：濃度10-100U/ml（成人）濃度1-10U/ml（小兒）最小劑量：PICC封管液=（導(dǎo)管容積+外接器具容積）×2（2）封管方法：將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.5—1ml，一邊推封管溶液一邊拔針頭。（推液速度＞拔針?biāo)俣龋┐_保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液，而不是藥液或血液。在封管后夾閉延長(zhǎng)管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓。（3）采用SASH步驟（S:0.9%N.SA:藥物氏肝素液）（二）更換敷料：1、目的：預(yù)防、觀察并發(fā)癥的發(fā)生。2、步驟：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次。以后每4—7天一次。敷料移動(dòng)或潮濕隨時(shí)更換。3、禁用膠帶直接粘在導(dǎo)管上4、肝素帽的使用方法：①連接頭皮針，可承受80次穿刺①用碘伏、酒精進(jìn)行消毒③每周更換一次，若輸血或TPN用無(wú)菌生理鹽水預(yù)沖，24h更換一次④因各種原因松動(dòng)或受損時(shí)要及時(shí)更換⑤通過(guò)肝素帽取血后要及時(shí)更換⑥不管任何原因取下肝素帽要及時(shí)更換（三）導(dǎo)管固定正確固定的重要性：保證導(dǎo)管穩(wěn)定性，避免導(dǎo)管脫落。允許病人做適量的輕微活動(dòng)時(shí)不會(huì)磨損導(dǎo)管，避免漏液發(fā)生四、PICC置管后健康教育（一）保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)及時(shí)告知護(hù)士（二）可以從事一般性日常工作、家務(wù)勞動(dòng)、體育鍛煉，但需避免使用置管手臂提過(guò)重的物體，不用置管手臂作引體向上，托舉啞鈴等持重鍛煉，并避免游泳等會(huì)浸泡到無(wú)菌區(qū)的活動(dòng)（三）