醫(yī)學(xué)課件第3機械通氣患者的質(zhì)量管理

機械通氣患者的質(zhì)量管理北京大學(xué)第三醫(yī)院

張會芝一、人工氣道管理（重點）二、非計劃性拔管預(yù)防三、質(zhì)量安全的管理（重點）四、文字書寫管理內(nèi)容安排

人工氣道(artificialairway)是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道一、人工氣道管理（重點）ArtificialAirwayManagement（一）人工氣道的固定（二）氣囊的管理（三）氣道濕化（四）分泌物吸引（五）預(yù)防肺部感染

人工氣道管理內(nèi)容

氣囊的作用

密閉固定氣道保證潮氣量的供給防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸（二）氣囊的管理(cuffcaring)

目前臨床多采用高容量低壓氣囊理想的氣囊壓力應(yīng)小于毛細血管灌注壓(25cmH2O)氣囊壓力

每4-8小時監(jiān)測氣囊壓力進食前監(jiān)測氣囊壓力病人咳嗽時、氣道痙攣時不要測壓

氣囊監(jiān)測

氣囊壓力測定的方法一般臨床常用的有：

手捏氣囊感覺法

定量充氣法

氣囊壓力表測量法氣囊監(jiān)測方法

是機械通氣病人在選用大容量、低壓型的氣囊導(dǎo)管時選用，氣囊充氣一般5-10ml，而因病人個體及氣管導(dǎo)管型號不同氣囊充氣量不一，亦不能精確氣囊壓力的大小定量充氣法最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，氣時恰好無氣體漏出方法：注氣聽漏氣聲再抽氣(0.25-0.5ml)再聽漏氣聲再注氣(0.25－0.5ml)聽不到漏氣聲為止氣囊充氣量

利用氣囊測壓表可以科學(xué)的為機械通氣病人氣囊充氣、放氣，保證了護理工作的準確性氣囊壓力表測壓

（三）人工氣道的濕化artificialairwayhumidification

保持呼吸道的濕度和溫度稀釋呼吸道分泌物，易于吸引人工氣道濕化的目的溫度設(shè)置32-37℃相對濕度95%-100%濕化液無菌蒸餾水或無菌注射用水濕化量24小時不少于250ml加熱濕化器

霧化吸入原則：小霧量、短時間、間歇霧化法原理：射流原理常用藥物：糜蛋白酶、慶大霉素等

霧化吸入注意事項

無菌操作霧化器安裝在呼吸機送氣管路上

剩余霧化液及時處理及時觀察霧化效果

吸痰的意義

清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道流取痰標本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細菌培養(yǎng)的準確性（四）分泌物吸引(suction)吸痰指征

正常聽力距病人50cm左右聽痰鳴音呼吸機高壓報警聽診有痰鳴音患者要求吸痰

吸痰壓力

機械通氣病人護理中,安全有效吸痰的負壓范圍是

10.7kPa-16.0kPa

美國呼吸治療協(xié)會2004年臨床實踐指南,提到成人適合的負壓范圍是13.3kPa-20.0kPa痰液粘稠度判斷Ⅰ度稀痰如米湯或白色泡沫樣Ⅱ度中度粘痰較Ⅰ度粘稠Ⅲ度重度粘痰明顯粘稠呈黃色提示：應(yīng)加強氣道濕化

（五）預(yù)防肺部感染

概念：通氣機相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測(Nationalnosocomialinfectionssurveillance,NNIS)系統(tǒng)對VAP定義為:患者經(jīng)氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣,通氣時間48h以上或停止機械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。國外有文獻報道,VAP的累計發(fā)生率為18%-60%機械通氣每增加1天，發(fā)生肺炎的危險性增加1%-3%

VAP發(fā)病率常見危險因素老年高齡應(yīng)用抗菌藥物和制酸劑口咽部定植細菌下移霧化器儲水罐污染

預(yù)防感染

預(yù)防交叉感染：洗手、室內(nèi)消毒等掌握正確的吸痰技術(shù)，要“待氣管如血管”減少呼吸機管路不必要的“拆除”胃腸營養(yǎng)及管理半坐臥位30-45度監(jiān)測感染的跡象

ICU患者50%的銅綠假單胞菌定植和25%的呼吸機相關(guān)性肺炎是由于交叉感染所致,而腸桿菌MRSA的傳播方式主要是經(jīng)醫(yī)護人員的手。洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單有效的方法。預(yù)防感染

口咽部定植細菌下移是呼吸機相關(guān)性肺炎最主要的發(fā)病機制口腔護理每天至少2次口腔護理液可根據(jù)口腔pH值選擇定期做口腔細菌培養(yǎng)預(yù)防感染

呼吸環(huán)路管理以7d更換1次為宜呼吸機管道內(nèi)的冷凝水管理鼻飼時病人體位，床頭抬高30-45度；鼻飼后保持30-60min

預(yù)防感染

定義非計劃性拔管

（Unexpectedextubation，UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意,患者將插管拔除,也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。非計劃性拔管是ICU中常見的問題之一。病人將氣管插管拔除或氣管插管脫落氣管插管病人中UEX發(fā)生率為10.8％二、非計劃性拔管預(yù)防VAP發(fā)生率國外：UEX的發(fā)生率大概為10%,從2.8%～20.6%不等;我國臺灣省的一項調(diào)查顯示,UEX的發(fā)生率高達22.5%,其中91.7%屬于自行拔管,而8.3%屬于意外拔管。法國中西部重癥監(jiān)護醫(yī)師協(xié)會(ARCO)：10.8研究發(fā)現(xiàn):患者故意拔管率高達87.5%。

UEX中防范重點應(yīng)放在患者的故意拔管

UEX發(fā)生的時間分布特點夜間發(fā)生率高于白天睡眠狀態(tài)無意識拔管術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)和術(shù)后夜間4h內(nèi)氣管插管48h之內(nèi)

未用鎮(zhèn)靜劑插管方式經(jīng)口插管未采用適當有效的約束缺乏有力固定病人煩躁或意識不清而自主拔管護理中人為的牽拉或呼吸機管道牽拉氣管切開導(dǎo)管過短等拔管危險因素損傷再插管困難再感染延長住院天數(shù)增加患者花費導(dǎo)致死亡拔管危害1.正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每班檢查并及時更換固定用膠布和固定帶2.保持病人臉部的清潔3.每日檢查氣管插管的深度4.對于煩躁和意識不清的病人，應(yīng)用約束帶約束病人雙手預(yù)防拔管的措施5.呼吸機管道不宜固定過牢6.加強宣教：對于解釋無效有拔管傾向的病人，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、約束上肢、前胸7.對每一例UEX分析原因及后果以加強護理人員的責任心預(yù)防拔管的措施三、質(zhì)量安全管理（一）專業(yè)組（二）護士長訪視制度（三）護士長帶班制（四）危重患者亞類管理（五）安全目標管理（六）記錄書寫管理重病人護理質(zhì)量重病人特點：病情危急多變，護理過程復(fù)雜，其家屬情緒急躁,醫(yī)學(xué)知識缺乏，期望值高，成為醫(yī)療糾紛的高發(fā)群體，多數(shù)較大的醫(yī)療糾紛都發(fā)生在危重病人身上，故危重病人護理質(zhì)量是護理質(zhì)量管理的重點與難點。專業(yè)組成立背景

護士素質(zhì)的提升、專業(yè)知識、技術(shù)含金量增加——護理人員專業(yè)化行為能力護理人員所具備的職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技能，與護理專業(yè)特定行為或行為標準的吻合程度專業(yè)組成立背景

2003年ICU和CCU首批被認證為北京地區(qū)

ICU?？谱o士臨床