心電圖基本講解

（一）本文、本文較筆者一年前的所寫的《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》嚴(yán)謹(jǐn)、復(fù)雜和難很多，為方便理解，偶不嚴(yán)謹(jǐn)，但基本正確；臨床部分多為個(gè)人體會(huì)以及書籍、文獻(xiàn)所見，若與教材不同，以教材為準(zhǔn)。、本文適用于有一定心電圖基礎(chǔ)的實(shí)習(xí)醫(yī)生或非心內(nèi)科臨床醫(yī)生，若完全不懂心科初級(jí)篇不嚴(yán)謹(jǐn)）。（http://422465602.；訪問密碼125）、看懂本文后臨床醫(yī)生可達(dá)到的水平：能迅速診斷心內(nèi)科絕大部分心電圖的主要問題，并做出相應(yīng)處理；能看一眼心電監(jiān)護(hù)機(jī)上的圖形就大概判斷EG危重程度。（二）閱讀前須懂的幾個(gè)基本問題：、各波形的意義（1）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題，例如一個(gè)COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25m，診斷右房肥大。（2PR于PR而P波R除極，故其時(shí)間延長(zhǎng)可見于房室傳導(dǎo)阻滯。（QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的S波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRSS形態(tài)正常。心泵血的就心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。（ST-心復(fù)全程故異亦為室問。臨床位高但其改變特異性欠佳。（）QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長(zhǎng)，為使各種心率下的QT期有比，產(chǎn)生QTc間期[T間期（根號(hào)R中RR單位為，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。、作為非心電圖?？漆t(yī)生，若從生理學(xué)的原理上去研究心電圖，結(jié)果定是痛不欲生，一無所獲。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個(gè)什么圖，危不危重，就夠了。、心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn)：（1）一份G有幾個(gè)診斷時(shí)，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準(zhǔn)，但肯定，其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。（2）ECG診斷內(nèi)容分為三類：①A供常Q波+ST段弓背型抬高T波改變的典型心梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報(bào)告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、ST-T改變，請(qǐng)結(jié)合臨床，但這種報(bào)告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負(fù)責(zé)任一點(diǎn)，可以寫考慮急性心?？赡?，請(qǐng)結(jié)合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）。再例如對(duì)于一份左室高電壓的G，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷左室肥大斷左室高電壓等等。②B、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可，不須任何病史。③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，如電軸左偏。、看圖的方法：一從P波到T個(gè)時(shí)、有無異從I導(dǎo)聯(lián)到6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地故必須牢背常用的正常值才能談看。其實(shí)須牢背的最主要其實(shí)就幾個(gè)：1.P應(yīng)2.II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25m，若增高，注意有無右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；3.PR間應(yīng)若若無預(yù)激綜合征；4.QS波應(yīng)s：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。5.還有c間期，正常是<430ms的，若明顯延長(zhǎng)>500m，要看是否QT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。二、危重心電圖臨床醫(yī)生懂看危重EG是！都電科可以有心電監(jiān)護(hù)機(jī)，特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當(dāng)沒文化的醫(yī)生面對(duì)一個(gè)危重病人的心電監(jiān)護(hù)上的持續(xù)性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護(hù)的內(nèi)容，請(qǐng)你馬上脫下白狼衣，棄醫(yī)從演，以免危害人間！但你看懂本文后，就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。臨床所見，筆者認(rèn)為，危重ECG主要以下五大類：：[急性心梗]對(duì)于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、D、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶胸痛/心悸上腹痛甚至左肩背痛均應(yīng)查ECG以鑒別急性心。臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動(dòng)態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。廢話一下：心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個(gè)￥30左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100是心梗所致壞死，可以>正常3、B有值但性如鈣其他的心肌酶如CK、H特異性欠佳，僅參考。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)需要時(shí)間，2小時(shí)以上不等，有時(shí)肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查。斷急性心梗上ECG診斷心梗的價(jià)值是畢竟有限的，因?yàn)橐恍﹥H有（1）+（3）的表現(xiàn)而ECG無很明顯改變的病人（冠脈造影）表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴(yán)重的。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。臨床還將心梗分為T段抬高型心（STI非ST段抬高型心（NSTEM，因臨床最常見的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是EG很典型的STEM，這里只講它。典型急性心梗EC：（1）病理性Q波（2）T段明顯抬高特別是弓背型（）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型EC，且是相鄰二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個(gè)病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動(dòng)態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個(gè)以上的病理Q而T無改變，一般認(rèn)為是陳舊心梗。廢話一下：病理性Q波（異常Q波），不是很多人都懂的：（）時(shí)間>=0.4S（）振幅同導(dǎo)1/4R波。除了aVR和III導(dǎo)，以后你只要看到符合其中一項(xiàng)，你就可以當(dāng)眾大聲說：它是病理Q！須注意的（1VR和V1正常亦可如此，而且實(shí)際上的aVR常常就是QS。（）臨床常見一些rS圖與S的r，小的，暫不認(rèn)為它是病理，難以分辨時(shí)，主要看ST段，若無抬高，不屬危重G，最多陳舊心梗。（3）另有標(biāo)準(zhǔn)（并非診斷學(xué)）認(rèn)為：時(shí)間>=003、振幅>=mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理。（（）我們平時(shí)診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死，這樣顯得很沒水平，正確的應(yīng)該是“急性廣泛前壁心梗等。但是莘莘學(xué)子看了什么“前間壁么“高側(cè)壁也沒有這些概念。沒有關(guān)系，現(xiàn)在就能懂了。若看《內(nèi)科學(xué)》的表就死定了，要看的是下面這二張圖。實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠（3（4他XX壁就先不管了。左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。圖示：I、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。：V1-V5出胸的，其表是廣泛前壁心有V3-V5就是前若V7-V是正后壁心1若再靠右一些，就是8導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V、2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將8導(dǎo)聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R右若VRR有表現(xiàn)（右室正?？捎蠶看ST段有無明顯抬高）時(shí)，就是右室心梗。臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型）。此只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18與血管解剖有單純右室或后壁梗死少見，多是般是有了其他壁的梗死的同時(shí)才會(huì)出現(xiàn)右壁或后壁梗死，當(dāng)然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗，可能愈后更差。遇到急性心梗明確懂得，無論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應(yīng)該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。有心血呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病不管任何心律失只要平靜狀態(tài)心室率很（160啊170180的EC心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴(yán)重，須緊急處理，控制心室率?？蛇_(dá)龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒事不要亂用，其并非非常安全。（一）室性心動(dòng)過速看室速前須先懂室懂得室早后再談室因?yàn)槭宜倬瓦B續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。再說白一點(diǎn)，就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的S波群。（持續(xù)超過30）。上圖上寬大畸形QRS前無P若有P（或與前的T波融合令其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。室速時(shí)常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳寧愿當(dāng)是室速從而積極處理。無癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達(dá)龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心?。┲委?。持續(xù)性室速若無癥狀，可以可達(dá)龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100J同步電復(fù)律。無脈室速同室顫，直接3J電除顫。（二）室上性心動(dòng)過速ECG說的室上性實(shí)際就是包括房性和交界因有時(shí)難以區(qū)，治療一樣。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。若心室率絕對(duì)整心室率>160均應(yīng)考慮室上速可若無法找到明顯竇性P，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。其跟：1傳導(dǎo)（？）的房撲常常難以鑒別，但沒有關(guān)系，緊急處理就是用可達(dá)龍，但竇速很心率少達(dá)160以上。（三）房顫伴快速心室率具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及典型房顫初級(jí)篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會(huì)看。但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。（下圖）各RR間期差別較上80以可認(rèn)為是房顫了，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對(duì)不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時(shí)心室率可規(guī)則）房顫?？焖偈遥?gt;1（1不（2血栓致動(dòng)脈栓塞。若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是選，若夠還加達(dá)龍靜滴是80一天用沒影響，不屬緊急處理范圍。（一）室顫和室撲覺得有必要提一下最嚴(yán)重最容易看的心律失常。室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。在心電護(hù)機(jī)到這情況，接就予300J心臟按壓、搶救。內(nèi)科時(shí)有救回的），其他病人一般是救不回的了。（二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速注意一定要有QTc間期延長(zhǎng)的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。其極易變?yōu)槭翌?。硫酸鎂2g+5%GS40ml慢iv再8mg/minivdrip。（三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率預(yù)激綜合征對(duì)嫩鳥聽起來很遙不可及，但臨床并非少見，主要是說一下就懂了。（1PR期間<（正常是120-20（2QRS叫波）。符合這二個(gè)基本可診斷預(yù)激綜合征了；若有繼發(fā)ST-T際懂分型平V1的QRS主波向上為A為B型。旦發(fā)作，后果可能非常嚴(yán)重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無癥狀時(shí)的ECG對(duì)比，否則可能較難診斷。像下圖，若無預(yù)激綜合征病史，非?？扑轿蚁霟o法正確診斷這個(gè)看起來像室速的圖。D：嚴(yán)重的緩慢心室率型心律失常] s I R r R RX r [電解質(zhì)紊亂] 但有朝一日看到一個(gè)腎衰的出現(xiàn)波高尖對(duì)稱，基底變窄，甚至Q寬；則要高度謹(jǐn)慎高血鉀（下圖）。因?yàn)槊黠@低血鉀多是先有進(jìn)食明顯減少等病因考慮低血鉀的醫(yī)生如何期望他通過E現(xiàn)低血鉀？但懂一下還是好的在波后再出現(xiàn)一個(gè)與波同向的波，或Q期延長(zhǎng)，應(yīng)注意有無低血鉀。不過實(shí)際上很多低血鉀E無此表現(xiàn)，而E此表現(xiàn)的卻不低鉀。TT P P V1-V2V R0 R1 V JS T 6 QRSrsRM

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