慢性腎臟病的診斷及綜合防治課件

慢性腎臟病的診斷及綜合防治

慢性腎臟病的診斷及綜合防治1我國CKD患病率為10.8%，據(jù)此估計(jì)中國成人中有1.20億為慢性腎臟病患者我國慢性腎臟病患病人數(shù)高達(dá)1.2億ZhangLX,etal.Lancet2012;379:815–822中國CKD患病率的橫斷面調(diào)查通過多階段分層抽樣獲得能代表中國成年人群的樣本47204例，進(jìn)行橫斷面研究。eGFR＜60ml/（min·1.73m2）和（或）白蛋白尿即定義為慢性腎臟病全球成人CKD患病率10-13％!4－6億人患有CKD!國際腎臟病學(xué)會(huì)、國際腎臟病聯(lián)合會(huì)于2006年確定每年3月份第二個(gè)星期四為“世界腎臟病日”我國CKD患病率為10.8%，據(jù)此估計(jì)中國成人中有1.22CKD:GFR＜60or腎損傷(PU)

2002年美國腎臟病基金會(huì)CKD:GFR＜60or腎損傷(3CKD是指持續(xù)超過3個(gè)月，具有影響健康意義的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常。

慢性腎臟?。–KD）的定義〝〞CKD是指持續(xù)超過3個(gè)月，具有影響健康意義的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異4下列任何一項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)超過3個(gè)月1.腎損傷（指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常）的指標(biāo)（一項(xiàng)或多項(xiàng)）：白蛋白尿（AER≥30mg/24h）尿白蛋白/肌酐（ACR≥30mg/g或≥3mg/mmol）尿沉渣異常腎小管功能障礙導(dǎo)致的電解質(zhì)異常及其他異常組織病理學(xué)異常影像學(xué)檢查提示的腎臟結(jié)構(gòu)異常腎移植的經(jīng)歷2.腎小球?yàn)V過率降低：GFR<60mL/min/1.73m2慢性腎臟?。–KD）的診斷下列任何一項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)超過3個(gè)月慢性腎臟?。–KD）的診斷5病理異常、蛋白尿、肌酐升高：CKD

某女，26歲，PRO3+,CRE132umol/L.診斷：FSGS伴多數(shù)腎小球硬化病理異常、蛋白尿、肌酐升高：CKD某女，26歲6

白蛋白尿是腎臟損傷的標(biāo)志之一目前臨床專業(yè)術(shù)語的焦點(diǎn)正由蛋白尿轉(zhuǎn)至白蛋白尿，其原因是：1.大多數(shù)腎臟疾病中白蛋白都是尿蛋白的最主要成分，新近對(duì)尿蛋白的檢測(cè)建議均強(qiáng)調(diào)白蛋白尿的定量，而非總蛋白2.世界各地的最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示尿白蛋白含量與腎臟病預(yù)后和CVD風(fēng)險(xiǎn)存在很強(qiáng)的等級(jí)相關(guān)3最新指南推薦按白蛋白尿水平對(duì)腎臟疾病分級(jí)，白蛋白尿是CKD的常見表現(xiàn)白蛋白尿是腎臟損傷的標(biāo)志之一目前臨床專業(yè)術(shù)語的焦點(diǎn)7Lancet2012;379:815–8222012年北京大學(xué)第一醫(yī)院張路霞等在lancet發(fā)表首個(gè)中國CKD橫斷面結(jié)果：我國CKD患病率為10.8%，預(yù)計(jì)有1.195億患者；受訪者中白蛋白尿的發(fā)生率為9.4%，是CKD的主要臨床表現(xiàn)。CKD早期主要表現(xiàn):蛋白尿Lancet2012;379:815–8222012年8KDIGO2012指南推薦的蛋白尿分級(jí)常用指標(biāo)縮寫單位分級(jí)正?；蜉p度升高中度升高*重度升高**白蛋白排泄率AERmg/24h<3030~300>300蛋白排泄率PERmg/24h<150150~500>500白蛋白肌酐比ACRmg/mmol<33~30>30mg/g<3030~300>300蛋白肌酐比PCRmg/mmol<1515~50>50mg/g<150150~500>500蛋白試紙-+>+*等同于微量蛋白尿；**等同于大量或顯性蛋白尿參考KDIGO指南2012KDIGO2012指南推薦的蛋白尿分級(jí)常用指標(biāo)縮寫9蛋白尿與CKD預(yù)后密切相關(guān)HUNT2研究：65589例成人受試者，隨訪10.3年HallanSI,etal.JAmSocNephrol2009;20(5):1069-77.***危險(xiǎn)比(HR)經(jīng)年齡、性別、eGFR等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)為參照(HR=1)校正終末期腎病HR***ACR，mg/g正常微量蛋白尿大量蛋白尿蛋白尿與CKD預(yù)后密切相關(guān)10蛋白尿與CVD預(yù)后密切相關(guān)校正HR**心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)vanderVeldeM,etal.KidneyInt.2011;79(12):1341-52.CKD高危人群隊(duì)列meta分析：納入10項(xiàng)隊(duì)列研究，共266975例CKD高?；颊?*CKD高危指為高血壓、糖尿病或心血管疾病史。**危險(xiǎn)比(HR)校正因素包括：eGFR或ACR、年齡、性別、種族、CVD史、SBP、糖尿病、吸煙和總膽固醇。分別以eGFR95ml/min/1.73m2或ACR5mg/g(0.6mg/mmol)作為參照，HR設(shè)為1蛋白尿與CVD預(yù)后密切相關(guān)校正HR**心血管死亡風(fēng)11CKD分期(美國）0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRDCKD12GFR分期GFR（ml/min/1.73m2)

說明G1≥90正?；蚱逩260~89輕度下降G3A45~59輕度至中度下降G3B30~44中度至重度下降G415~29重度下降G5＜15腎衰竭CKD的GFR分級(jí)GFR分期GFR（ml/min/1.73m2)說明13

CKD隨著腎功能惡化心血管疾病

和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加研究顯示，GFR下降至60ml/min/1.73m2時(shí)，心血管疾病、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，且隨著腎功能惡化，該風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高GoASetal.NEnglJMed.2008;18(4):4一項(xiàng)來自美國對(duì)1996年-2000年1.120.295例透析或腎移植研究，旨在通過多變量分析eGFR與死亡、心血管疾病、住院率之間的關(guān)系eGFR所有原因?qū)е滤劳鏊行难芗膊⌒Ｕ鼿R(95%CI)≥60ml/min/1.73m21.001.0045–59ml/min/1.73m21.2(1.1–1.2)1.4(1.4–1.5)30–44ml/min/1.73m21.8(1.7–1.9)2.0(1.9–2.1)15–29ml/min/1.73m23.2(3.1–3.4)2.8(2.6–2.9)<15ml/min/1.73m25.9(5.4–6.5)3.4(3.1–3.8)CKD隨著腎功能惡化心血管疾病

14CKD與CVD關(guān)系密切大部分慢性腎臟病患者在進(jìn)展至終末期腎病之前，已經(jīng)死于心血管疾病61K/DOQICKD分期患者（%）010203040501.119.51.324.319.945.72期3期4期終末期腎病死亡*對(duì)27,998例CKD患者進(jìn)行為期最長66個(gè)月的隨訪*死亡均為發(fā)展至終末期腎病之前的死亡，且死亡原因大部分均為心血管疾病CKD與CVD關(guān)系密切大部分151268例慢性腎臟病患者III期（eGFR<60ml/min/1.73m2）,隨訪至首發(fā)終點(diǎn)事件(ESRD或死亡)或研究結(jié)束。中位隨訪9.7年DalrympleLS,etal.JGenInternMed.2011Apr;26(4):379-85.歐洲：對(duì)于CKD患者:每發(fā)生1例ESRD時(shí)，就已發(fā)生6例CV死亡，14例全因死亡1268例慢性腎臟病患者III期（eGFR<60ml/min16WenCP,etal.Lancet2008;371:2173–82全因死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn)比)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)項(xiàng)目分層抽樣選出462293例年齡>20歲成年人群的樣本，評(píng)估了所有階段的慢性腎臟病患病率和死亡率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并量化其引起的死亡率。總體人群10.3%的死亡歸因于CKD

我國CKD患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)高WenCP,etal.Lancet2008;37117KDIGO2012CKD指南更新：

蛋白尿?qū)KD的評(píng)估和治療意義更為突出KidneyInternationalSupplements(2013)3,1CKD預(yù)后評(píng)估引入蛋白尿的3個(gè)分層，綜合GFR更為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)CKD預(yù)后：即相同CKD分期患者全因死亡、腎病進(jìn)展等風(fēng)險(xiǎn)隨蛋白尿的增加而增加≤140/90mmHg≤130/80mmHg蛋白尿水平還作為非透析患者降壓個(gè)體化達(dá)標(biāo)的重要參考依據(jù)KDIGO2012CKD指南更新：

蛋白尿?qū)KD的評(píng)估和18全球權(quán)威腎臟學(xué)術(shù)組織改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)美國腎臟基金會(huì)(NKF)國際腎臟病學(xué)會(huì)(ISN)國際腎臟基金會(huì)聯(lián)盟(IFKF)美國腎病學(xué)會(huì)(ASN)英國腎臟病協(xié)會(huì)(RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)(CSN)全球?qū)W術(shù)組織呼吁：關(guān)注CKD患者，挽救生命全球權(quán)威腎臟學(xué)術(shù)組織改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)美國19中國腎小球腎炎~55%糖尿病腎病~18%高血壓腎病~15%梗阻性腎病~9%缺血性腎病~9%中藥性腎損害~5%乙肝相關(guān)性腎炎~2.5%高尿酸血癥腎病多囊腎其他

西方國家糖尿病腎病50.1%高血壓腎病27%原發(fā)性和繼發(fā)性腎炎13%多囊腎其他CKD的病因中國西方國家CKD的病因20那些中藥具有腎毒性?中藥：關(guān)木通、廣防己、青木香、天仙藤、朱砂蓮、馬兜鈴、尋骨風(fēng)、澤瀉、細(xì)辛等。含馬兜鈴酸的常見成藥如：龍膽瀉肝丸、耳聾丸、甘露消毒丹、排石顆粒、跌打丸、婦科分清丸、止嗽化痰丸等。那些中藥具有腎毒性?中藥：關(guān)木通、廣防己、青木21腎小球硬化腎小管間質(zhì)纖維化（TIF）腎血管硬化慢性腎臟病進(jìn)展的機(jī)制腎小球硬化慢性腎臟病進(jìn)展22

不可變因素年齡性別種族基因

ACE基因、血管緊張素原、AT受體、NO合成酶、緩激肽、IL-1β、TNF–α、TGF-β等影響CKD進(jìn)展的因素不可變因素影響CK23可調(diào)控的因素

蛋白尿高血壓血糖血脂肥胖高尿酸血癥內(nèi)環(huán)境（酸中毒）

中西藥

吸煙影響CKD進(jìn)展的因素可調(diào)控的因素影響CKD進(jìn)24腎功能評(píng)估方法菊粉清除率是測(cè)定GFR經(jīng)典的金標(biāo)準(zhǔn)方法繁瑣，臨床工作中難以作為常規(guī)檢測(cè)法同位素標(biāo)記物清除率是目前臨床測(cè)定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)其放射性限制了孕婦等的使用價(jià)格昂貴，不易推廣血清肌酐是內(nèi)源性的濾過標(biāo)志物K/DOQI推薦利用基于血清肌酐的評(píng)估公式來測(cè)算GFRGFR是評(píng)價(jià)腎功能的最佳指標(biāo)腎功能評(píng)估方法菊粉清除率是測(cè)定GFR經(jīng)典的金標(biāo)準(zhǔn)25普及腎功能的評(píng)估！

eGRF是評(píng)價(jià)腎功能更敏感的指標(biāo)霍勇,何華.北京大學(xué)學(xué)報(bào);2007,39(6):624-62962.6％4.01％62.6%4.01%腎功能不全(通過eGRF)回顧性分析，入選接受過介入治療的ACS患者(N=3,589)，應(yīng)用MDRD公式估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)62.6％4.01％腎功能不全(通過血清肌酐)普及腎功能的評(píng)估！

eGRF是評(píng)價(jià)腎功能更敏感的指標(biāo)霍勇,何26單純血肌酐不足以評(píng)價(jià)腎功能。GFR是已經(jīng)被廣泛接受的評(píng)價(jià)腎功能的最佳指標(biāo)*在慢性腎臟疾病中GFR的下降與腎功能損傷平行2012KDIGO指南推薦:GFR是評(píng)價(jià)腎功能的最佳指標(biāo)1.KDIGO.KidneyInternationalSupplements(2013)3,19–622.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1)注：NKF-DOQI慢性腎臟病指南指出：單純的血清肌酐不足以評(píng)價(jià)腎功能2單純血肌酐不足以評(píng)價(jià)腎功能。2012KDIGO指南推薦:27血肌酐，是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。血肌酐與體內(nèi)肌肉總量關(guān)系密切，不易受飲食影向。是小分子物質(zhì)，可通過腎球?yàn)V過，在腎小管內(nèi)很少吸收，每日體內(nèi)產(chǎn)生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響。臨床上檢測(cè)血肌酐是常用的了解腎功能的主要方法之一。血肌酐正常值？血肌酐正常值各個(gè)醫(yī)院的衡量標(biāo)準(zhǔn)不一樣，一般來說血肌酐正常值標(biāo)準(zhǔn)為：44-133umol/L,當(dāng)血肌酐超過133umol/L時(shí)意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭，晚期為尿毒癥。

評(píng)估腎功能方法1-血肌酐血肌酐，是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。評(píng)估腎功能方法1-血肌酐28腎功能評(píng)估方法1-血肌酐一般把尿素氮、肌酐作為常規(guī)腎功能的檢測(cè)項(xiàng)目。但因腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力和代償能力，在腎小球受損早期或輕度受損時(shí)，血中尿素氮、肌酐仍可維持在正常水平。只有在嚴(yán)重腎小球損害，一般腎小球?yàn)V過率降低50%以下時(shí)，血尿素氮、肌酐濃度才明顯升高。腎功能評(píng)估方法1-血肌酐一般把尿素氮、肌酐作為常規(guī)腎功能的檢29腎功能評(píng)估方法2-胱抑素C

1983年Anastasi等首次在雞蛋清中分離純化得到高純度的半胱氨酸蛋白酶抑制劑（胱抑素C）。是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)，分子量為13.3KD,由122個(gè)氨基酸殘基組成,可由機(jī)體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定。循環(huán)中的胱抑素c僅經(jīng)腎小球?yàn)V過而被清除，是一種反映腎小球?yàn)V過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物,并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，不返回血液。胱抑素c血濃度由腎小球?yàn)V過決定，而不依賴外來因素，如性別、年齡、飲食的影響，是一種反映腎小球?yàn)V過率變化的理想同源性標(biāo)志物。腎功能評(píng)估方法2-胱抑素C1983年Anastasi等首次30內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定3（血肌酐計(jì)算法）內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定3（血肌酐計(jì)算法）31內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定3（MDRD計(jì)算法）內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定3（MDRD計(jì)算法）32CKD的防治策略CKD的防治策略33慢性腎臟疾病發(fā)生和發(fā)展以及干預(yù)治療模式圖慢性腎臟疾病發(fā)生和發(fā)展以及干預(yù)治療模式圖341.延緩腎臟損害的進(jìn)展速度。2.預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生。3.預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生如腎性骨病、貧血等。4.提高患者生存率和生活質(zhì)量，提高社會(huì)復(fù)歸率。防治目標(biāo)1.延緩腎臟損害的進(jìn)展速度。35治療目標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)血壓CKD第1-4期（GFR>=15ml/min）

尿蛋白>1g/24hr或糖尿病腎病<125/75mmHg尿蛋白<1g/24hr<130/80mmHgCKD第5期（GFR<15ml/min）<140/90mmHg血糖（糖尿病患者，mmol/L）空腹5.0-7.2，睡前6.1-8.3HbA1C（糖尿病患者）<7%蛋白尿<0.5g/24hr（0.3g/24h)GFR下降速度<0.3ml/min.mon（<4ml/min.year）Scr升高速度<4umol/L.mon（<50umol/L.yera）血脂（透析患者）CHOL6.5-7.8mmol/L,TG1.7-2.3mmol/L(監(jiān)測(cè)CRP)治療目標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)血壓CKD第1-4期（GFR>=1536一、人口篩查（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療）二、CKD治療原發(fā)疾病治療惡化因素的控制延緩慢性腎臟病進(jìn)展，抑制纖維化

防治策略一、人口篩查（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療）37

人口普查

CKD治療*原發(fā)疾病治療*惡化因素的控制*延緩慢性腎臟病進(jìn)展，抑制纖維化防治策略人口普查防治策略38

高血壓糖尿病系統(tǒng)性紅斑狼瘡結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,韋格納肉芽腫其他原發(fā)疾病治療高血壓原發(fā)疾病治療39

人口普查

CKD治療

原發(fā)疾病治療

惡化因素的控制延緩慢性腎臟病進(jìn)展，抑制纖維化形成防治策略人口普查防治策40感染脫水、低血壓腎臟毒性藥物的使用腎內(nèi)外的梗阻惡性高血壓水電解質(zhì)紊亂（酸中毒）高蛋白飲食嚴(yán)重甲旁亢，轉(zhuǎn)移性鈣化體內(nèi)高分解狀態(tài)

急性充血性心力衰竭惡化因素的控制感染惡化因素的控制41

人口普查CKD治療

原發(fā)疾病治療惡化因素的控制

延緩慢性腎臟病進(jìn)展，抑制腎臟纖維化形成。飲食、控制血壓、降蛋白尿、降脂、抗血小板和抗凝、抑制炎癥等。防治策略人口普查防治策略42蛋白質(zhì):優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食磷:攝入量<600mg/d脂:低飽和脂肪酸飲食鹽:NKF提議：血壓處于臨界狀態(tài)（140/90mmHg）的普通人群和CKD1～4期的患者均需限制食鹽攝入，且后者要與降壓藥聯(lián)合治療。飲食治療蛋白質(zhì):優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食飲食治療43

CKD1、2期

宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg/d。

CKD3期

GFR<60ml/min/1.73m2

蛋白入量<0.6g/kg/d，α酮酸制劑0.12g/kg/d

CKD4期

GFR<25ml/min/1.73m2

蛋白入量0.4g/kg/d左右，α酮酸制劑0.20g/kg/d

飲食治療-低蛋白質(zhì)飲食CKD1、2期飲食治療-低蛋白質(zhì)44控制血壓

Author|00MonthYearSetareadescriptor|Sublevel1控制血壓

Author|00M45高血壓是腎病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素高血壓是腎病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素46血壓越高腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)越高血壓越高腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)越高47CKD使用降壓藥物的目的CKD使用降壓藥物的目的48CKD患者的血壓目標(biāo)值:＜140/90mmHg伴或不伴糖尿病的CKD患者的血壓目標(biāo)值＜140/90mmHg2013CHEP32012KDIGO4無蛋白尿的CKD患者血壓目標(biāo)值:

＜140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血壓目標(biāo)值:

＜130/90mmHg2013ESH/ESC2

JNC8指南1無蛋白尿的CKD患者血壓目標(biāo)值:≤140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血壓目標(biāo)值:

≤130/80mmHgJamesPA,etal.JAMA.2013Dec18.各項(xiàng)指南推薦CKD患者嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)值CKD患者的血壓目標(biāo)值:＜140/90mmHg伴或不伴糖尿病49要能有效降低血壓*常首選長效降壓藥*常需多種降壓藥配伍應(yīng)用要盡少影響血糖、血脂及嘌呤代謝要能最有效地保護(hù)腎臟降壓藥物選擇要能有效降低血壓降壓藥50Author|00MonthYearSetareadescriptor|Sublevel1更新的ESH/ESC高血壓防治指南指出:所有降壓藥物享有相同的推薦地位Author|00MonthYearSetarea51

研究提出：

當(dāng)腎病蛋白尿達(dá)到500mg/d時(shí)就應(yīng)進(jìn)行降蛋白尿治療。JAmSocNephrol，2003降蛋白尿研究提出：JAm52

蛋白尿顯著增加終末期腎病及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)蛋白尿顯著增加終末期腎病及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)53

盡可能減少蛋白尿的程度。理想目標(biāo)是使尿蛋白減至＜0.5g/d。中山醫(yī)中期研究結(jié)果:<0.3g/d.AnnInternMed2001；Lancet2001；降低蛋白尿的目標(biāo)值？盡可能減少蛋白尿的程度。AnnInternMed2054限制蛋白質(zhì)攝入積極控制血壓ACEI/ARB,必要時(shí)可聯(lián)用若非降壓需要，避免用DH-CCB醛固酮拮抗劑蟲草制劑活性維生素D3羥苯磺酸鈣（達(dá)士明）減少蛋白尿的策略限制蛋白質(zhì)攝入減少蛋55FilteredProteins球內(nèi)壓出球小A擴(kuò)張入球小動(dòng)脈毛細(xì)血管袢腎小囊出球小動(dòng)脈尿蛋白ACEI致出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過（血壓依賴）改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性；減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（血壓非依賴）

ARB/ACEI減輕蛋白尿機(jī)制Filtered球內(nèi)壓出球小入球小動(dòng)脈毛細(xì)血管袢腎小囊出球小56

用ACEI/ARB監(jiān)測(cè)SCr（1-2W)SCr無變化調(diào)節(jié)ACEI劑量使血壓達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCrSCr上升<30%SCr上升>30%血壓已達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCr血壓未達(dá)標(biāo)加其它降壓藥使血壓達(dá)標(biāo)檢查有無腎缺血停用ACEIArchInternMed,2000

ACEI/ARB應(yīng)用原則用ACEI/ARB監(jiān)測(cè)SCr（1-2W)SCr無變57

使用ACEI治療需注意副作用

①引起高鉀血癥

②血清肌酐（SCr）上升

前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血

掃黃打黑

①掃黃:桔子、香蕉、龍眼、哈密瓜、芒果、玉米、各類豆類、豆腐皮、蓮子、榨菜。

②打黑：海帶、紫菜、蘑菇、香菇、黑木耳。3.可利美特

ACEI/ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)使用ACEI治療需注意副作用ACEI/AR58

腎性貧血的治療

K/DOQI開始時(shí)機(jī)GFR<60ml/min/1.73m2青春期和停經(jīng)前婦女：Hb<110g/L停經(jīng)后婦女、男性：Hb<120g/L目標(biāo)值Hb110-120g/L（3個(gè)月）Hb的目標(biāo)不應(yīng)高于130g/L腎性貧血的治療

K/DOQI開始時(shí)機(jī)59

促紅細(xì)胞生成素的治療方案

治療期：

HD100-150IU/Kg.W

2-3次/周

PD100-150IU/Kg.W

2-3次/周非透析50-150IU/Kg.W

2-3次/周

維持期：治療劑量的1/2-1/32次/周促紅細(xì)胞生成素的治療方案治療期：60

鐵劑的種類口服鐵劑:靜脈鐵劑：葡萄糖酸亞鐵右旋糖酐鐵硫酸亞鐵蔗糖鐵富馬酸亞鐵葡萄糖醛酸鐵多聚糖-鐵復(fù)和物（力菲能，紅源達(dá)）鐵劑的種類口服鐵劑:61

防止脂蛋白氧化改善內(nèi)皮細(xì)胞功能抑制平滑肌細(xì)胞的增殖和遷徙抗血栓形成抑制白細(xì)胞的粘附抑制巨噬細(xì)胞的聚集和活化

縮小斑塊降脂藥的益處防止脂蛋白氧化62長期應(yīng)用可能具有穩(wěn)定腎功能、減輕腎臟病理損傷、改善腎臟血流灌注作用

適應(yīng)癥：

低蛋白血癥血液粘滯度增高高凝狀態(tài)的腎臟病理類型（膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎、輕中度腎衰竭）

注：血肌酐≥354μmol/L時(shí)，抗凝療法加重出血傾向、應(yīng)慎用。

抗凝和抗血小板黏附長期應(yīng)用可能具有穩(wěn)定腎功能、減輕腎臟病理損傷、改善腎臟血流63碳酸氫鹽可減緩慢性腎臟病進(jìn)展新近觀點(diǎn)：酸性環(huán)境可以增加內(nèi)皮素、醛固酮、血管緊張素的合成，導(dǎo)致CKD特有的腎臟炎癥和纖維化堿化治療可有效緩解腎損傷，減緩CKD腎小球?yàn)V過率下降。NFK推薦：血清HCO3-<22~24mmol/L的CKD患者口服堿制劑，包括碳酸氫鈉。Internationalsocietyofnephrology，2014碳酸氫鹽可減緩慢性腎臟病進(jìn)展新近觀點(diǎn)：酸性環(huán)64

中醫(yī)藥治療單味中藥：

大黃、冬蟲夏草、黃芪、蒲公英、丹參、川穹、三七等復(fù)方制劑：

尿毒清顆粒、康腎顆粒、海昆腎喜膠囊、腎衰寧膠囊等中醫(yī)藥治療單味中藥：65

減少尿蛋白、降低血肌酐減輕腎毒性促進(jìn)腎小管再生

抗腎纖維化保護(hù)腎功能預(yù)防感染蟲草制劑防治急慢性腎病的主要功效蟲草制劑防治急慢性腎病的主要功效66活性維生素D活性維生素D67Progressionofchangesincalcitriol,parathyroidhormone(PTH),andfibroblastgrowthfactor-23(FGF-23)withchronickidneydisease(CKD).TheearlydecreaseincalcitriolwiththeincreaseofFGF-23beforetheincreaseinPTHasCKDdevelops.KidneyInternational(2010)78,146–151;CKD早期已出現(xiàn)維生素D缺乏Progressionofchangesincalc68腎性骨病,骨折風(fēng)險(xiǎn)增加繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)胰島素抵抗高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加心血管事件增加CKD進(jìn)展：蛋白尿、腎實(shí)質(zhì)損害易感染發(fā)生乳腺、前列腺和結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加縮短壽命維生素D缺乏的后果腎性骨病,骨折風(fēng)險(xiǎn)增加維生69Cruderenalandpatientsurvivalcurvesbypresenceof25Ddeficiency(levelsof25Do15vs15ng/mlorgreater).KidneyInternational(2009)75,88–95;VitaminD缺乏降