光明中醫(yī)大中醫(yī)方劑講義02各論-2和解劑

.第二章和解劑（自學時數）2學時（面授時數）1學時（目的要求）.了解和解劑的含義和適應證。.熟悉使用和解劑的注意事項。.掌握小柴胡湯、逍遙散的組成與主治，以及二者在治法與主治方面的不同點。.掌握小柴胡湯的組方特點及加減變化。凡是具有和解、解郁、疏泄、調和等作用的方劑，就叫和解劑。屬于“八法”中的“和法”。程鐘齡說：“傷寒在表者可汗，在里者可下，其在半表半里者，唯有和之一法焉。”和解劑主要應用于少陽膽經發(fā)病。如見寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食，口苦咽干，目眩等癥。肝膽相表里，膽經發(fā)病，可影響于肝，而肝經發(fā)病也可影響于膽，肝膽發(fā)病往往又可影響脾胃，故本類方劑除治熱郁少陽、邪留三焦外，還治肝脾不和、情志抑郁，胸悶不舒，又外客表寒，腸胃不和等病也可應用。和解劑具有和解少陽，透解邪熱，疏肝理脾，調和腸胃，宣通氣機等作用。凡邪在肌表，或表邪全已入里，就不宜使用本類方劑，因病邪在表，誤服和解劑則可引邪入里。臟腑虛極，氣血不足之寒熱，不宜使用和解劑，恐延誤病情。同，但解表退熱，健脾消食之力，均大于蕾香正氣散，又午時茶用茶葉甚重，即半茶半藥，既便攜帶，又易服用，誠為簡便良方。（方論選錄）張秉成：“夫四時不正之氣，與嵐瘴瘧疾等證無不皆由中氣不足者，方能受之。而中虛之人，每多痰滯，然后無形之氣，挾有形之痰，互結為患。故此方以白術甘草補土建中者，即以半夏陳皮茯苓化痰除濕繼之，但不正之氣，從口鼻而入者居多，故復以桔梗之宣肺，厚樸之平胃，以鼻通于肺，而口達乎胃也。著香紫蘇白芷皆為芳香辛散之品，俱能發(fā)表宣里，辟惡祛邪。大腹皮獨入脾胃，行水散滿，破氣寬中，加姜棗以和營衛(wèi)致津液，和中達表，如是則邪有不退氣有不正者哉。”（《成方便讀》）復習思考題.小柴胡湯在組方上有何特點？并結合特點分析方義？.逍遙散在組方上有何特點？并結合特點分析方義？.小柴胡湯、逍遙散均以柴胡為君，其在用量上有何不同？為什么？七情內傷，肝脾不調，治宜配合心理療法。小柴胡湯《傷寒論》（組成）柴胡半斤（12克）黃苓三兩（6克）人參三兩（6克）甘草（炙）三兩（5克）生姜三兩（6克）大棗十二枚（擘）（六枚）半夏半斤（洗）（9克）注：括號內劑量為參考劑量。（服法）以水一斗二升（2500毫升），煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日服三次。（講解〕本方為治少陽病的主要方劑，尚能治瘧疾、婦人熱入血室、勞瘵骨蒸、諸熱出血，其應用范圍較廣。方中柴胡味苦微寒，透達少陽半表之邪，用以為君。黃苓苦寒，清泄少陽半里之熱，用以為臣。半夏辛溫，和胃降逆，人參、甘草補正氣而和中，用以為佐。生姜、大棗辛甘，和營衛(wèi)，通津液，用以為使。且半夏、生姜相伍尚可降逆止嘔?？傊?，本方功用以和解少陽為主。臨證應用指征為：寒熱往來，胸脅苦滿，心下痞硬，嘔逆，口苦，咽干，目眩，耳鳴，頭痛，舌苔薄白，脈弦數或沉緊者?；驄D人經期感冒，經水忽停，發(fā)熱，澹妄，胸脅脹痛，干嘔，頭痛，脈弦者。本方又叫三禁湯，是因其所主的癥候禁汗、禁下、禁吐的原故。本方通過和里以解表。另外，柴胡能主“飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，其用量過重能令人水瀉，故內寒便澹者，柴胡殊不適用。該方的常用加減法為：如胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加瓜簍實一枚，證見既發(fā)煩而不嘔，則勿需半夏之降逆、人參之益胃，又恐半夏燥液而益煩，人參壅氣而化熱，故去之，而加枯萎之苦寒，以除胸膈之火逆。如渴者，去半夏，加人參至10克，括萎根10克，去半夏之辛燥，加人參、天花粉生津退熱。如腹中痛者，去黃苓，加芍藥6克，腹痛多屬病及太陰，去黃苓之苦寒，恐其因寒下陷；加芍藥可理中焦血氣之滯。如脅下痞硬，去大棗，加牡蠣8克，去大棗之甘壅，加牡蠣之咸寒，取其清熱軟堅，利少陽之痰火。如心下悸，小便不利者，去黃苓，加茯苓8克，氣阻水停之證，勿需黃苓之清熱，須用茯苓以化氣滲水。如不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝6克，溫覆取微汗愈。不渴，則毋需人參生津止渴，且外有微熱，為表邪未盡之征，恐滋補留邪，故去參，加桂以助姜棗，宣達營衛(wèi)，使病邪外透肌表。若咳者，去人參、生姜、大棗，加五味子12克，干姜6克，咳屬三焦氣逆，飲邪激肺之證，去參、棗之壅補，以干姜易生姜，加五味子約其辛熱，使之溫化水飲。本方以柴胡、甘草、生姜為固定藥物，余味可隨證加減。本方加陳皮、芍藥，名柴胡雙解散，主治與本方同。加芒硝，名柴胡加芒硝湯，本方取小柴胡湯的小劑量再加芒硝，是為柴胡證兼腸中有燥屎者設，此證為中氣已虛，下利而無腹痛，此點可與大柴胡湯證相別。合桂枝湯，名柴胡桂枝湯，治少陽病兼太陽證。除甘草，加桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃，名柴胡加龍骨牡蠣湯，治療柴胡證誤下，而致三焦火郁，心氣虛越的病證，此方尚能下肝膽之驚痰，治療癲癇有效。去半夏、人參、姜、棗.加桂枝、干姜、花粉、牡蠣，名柴胡桂枝干姜湯，主治之證為太陽余邪未盡，而內有水飲。亦治寒多微有熱，或但寒不熱之癥。去半夏、加花粉，名柴胡去半夏加恬萎根湯，主治少陽寒熱往來而渴，亦治勞瘧。去柴胡、黃苓、加厚樸，名厚樸生姜半夏甘草人參湯，治脾胃氣虛，陰氣內壅而腹脹，此為補虛散滯。去半夏，加當歸、白芍、大黃，名柴胡飲子，治表里同熱而里熱偏熾者，亦治瘧疾。加羌活、防風，名柴胡羌活湯，治溫疫往來寒熱。加桔梗，名柴胡桔梗湯，治咳嗽。合平胃散，名柴平湯，治濕瘧。加青黛，姜汁糊丸，名清鎮(zhèn)丸，治嘔吐、頭痛等。本方一分，加四物湯二分，名柴胡四物湯，治久虛，微有寒熱。本方與四物湯各半，名調經湯。本方去人參，加大黃、芍藥、枳實，名大柴胡湯，治少陽里實。（臨證應用）用于少陽病，小柴胡湯為少陽病的正治法，其病以口苦、咽干、目眩為主證，而往來寒熱和胸脅苦滿，對于少陽病辨證亦有典型意義。若少陽病兼有太陽、陽明或誤治所形成的變證則宜權變而治。兼太陽病者，方用柴胡桂枝湯太、少分解。兼陽明里實熱結者，方用大柴胡湯。如腸中有燥屎，且中氣已虛者，方用柴胡加芒硝湯，其作用僅取芒硝泄熱軟堅，瀉下作用較大柴胡湯為輕，二者可謂虛實各異。用于熱入血室，熱入血室是指婦人經水來潮之時而患傷寒，邪熱乘虛而內陷，熱與血結，影響肝膽的疏泄功能，少陽樞機不利，故用小柴胡湯，但應酌加生地、丹皮、桃仁、紅花、赤芍等清熱涼血、活血化瘀藥物。若婦人患陽明病而見經行下血，熱入血室，發(fā)生澹語、頭汗出等證，當用刺期門，瀉肝經實熱的方法治療。用于瘧疾，小柴胡湯雖可用治瘧疾，但究非特效方，且本方中有參、草、棗，對暑濕重者殊不宜。瘧疾多由伏邪所致，還應辨證施治為是?？傊?，治瘧豈非小柴胡湯一途，故臨證時慎之。用于淋證，本方可加滑石、木通、瞿麥治療。用于不寐，本方加合歡皮、夜交藤、琥珀末治療。用于治耳病，以本方為基礎化裁治療。用于乳癰，本方加牡蠣、蒲公英。（文獻摘錄）“小柴胡為半表半里之劑，太陽經之表熱，陽明經之標熱，皆不能解也。若夫陽氣虛寒，面赤發(fā)熱，脈沉足冷者，服之立見危殆。及內有虛寒，大便不實，婦人新產發(fā)熱，皆不可用也。”（《醫(yī)方集解》）道遙散《太平惠民和劑局方》（組成）柴胡（10克）芍藥白（20克）當歸微炒（10克）茯苓（10克）白術各一兩（10克）甘草炙半兩（6克）（服法）原方為粗末，每服二錢，水一大盞，燒生姜一塊切破，薄荷少許，同煎至七分，去滓熱服，不拘時候。（加生姜、薄荷少許，水煎服）（講解）本方主治血虛之體而兼肝郁脾虛，肝脾不和所致之脅痛證。因本方具疏肝解郁之效，使肝郁得解，脾虛得健，血虛得養(yǎng)，血虛得養(yǎng)，氣血和暢，則肝郁脾虛之病愈，脅痛自除。故以“逍遙”命名。肝脾與氣血密切相關，肝郁則氣滯，乘脾則脾虛。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛又可導致血虛。血虛肝易郁滯，由此可見，“肝郁血虛'、"血虛肝郁’可互為因果。肝膽相表里，其經布胸脅，病則經氣不舒，肝郁則脅痛乳脹，頭痛目眩，口燥咽干。肝脾不和，氣滯血瘀，則月經不調。肝脾不和，脾失健運，則神疲食少。舌淡紅、脈虛弦為肝郁血虛之征。本方系由四逆散衍生而成。方用當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，補肝體以制其橫逆之性，白芍兼能滋液健脾，柴胡疏肝解郁，三藥為君，以補肝體、和肝用，使肝氣得疏，肝血得補，則氣血調和，肝之疏泄正常，符合肝體陰用陽之旨。既健脾以資氣血生化之源；又可防肝侮脾，即“見肝之病，當先實脾”之意。加少許薄荷、煨生姜為佐，取兩藥之辛既助柴胡疏泄條達，又能散郁熱，還助苓、術以和中。炙甘草健脾胃，緩肝急，調和諸藥以為使。全方具疏肝解郁，健脾養(yǎng)血之效。本方配伍，氣血兼顧，肝脾并調，用藥周到全面，故為臨床調和肝脾常用方劑。本方是由四逆散去枳實，加苓、術、歸、薄、姜等組成，兩方均治肝氣郁結，四逆散疏肝理脾，治偏實不虛，暴病宜此；逍遙散疏肝健脾、養(yǎng)血和營，治偏血虛脾弱，久病宜此，兩方一實一虛，用各不同。（臨證應用〕本方主治血虛肝郁，肝強脾弱證，以情志不遂，胸脅脹痛，乳房作脹，神疲，月經不調，舌淡，脈虛弦為使用要點。無論內科、婦科、外科、眼科，凡見本方證者，均可應用。用本方加減，可治乳核、腹部包塊，臨經腰舐、小腹脹痛，血崩，小便澀痛，自汗，盜汗，暴盲，視瞻昏渺，瞳神緊小、干缺等癥。本方加丹皮、桅子，名丹桅逍遙散，具清熱疏肝之效，適用于肝郁火旺，血虛氣郁，手心發(fā)熱，煩急易怒，白帶時多時少等癥。本方加生地或熟地，名黑逍遙散，功能補血疏肝，主治肝腎兩虧，肝氣郁結，腰痛腿疼，臨經腹痛，脈弦虛者。用本方清熱疏肝常加香附、澤蘭、橘葉、菊花、郁金、黃苓、益母草、生地、側柏葉；用本方止血常加南沙參、炒蒲黃、血余炭、艾葉類。利尿加車前子。治乳房硬塊加炒山甲、青陳皮、赤芍、川芽。治乳腺囊性增生加青皮、郁金、赤芍、乳香、香附、枳殼、牡蠣、地丁等。（方論選錄〕費伯雄：“逍遙散于調營扶土之中，用條達肝木，宣通膽氣之法，最為解郁之善劑。五臟惟肝為最剛，而又于令為春，于行為木，具發(fā)生長養(yǎng)之機，一有拂郁，則其性怒張，不可復制，且火旺則克金，木旺則克±,波及他臟，理固宜然。此于調養(yǎng)中，寓疏通條達之法，使之得遂其性，而諸病自安，加丹參、香附二味以調經更妙，蓋婦人多郁故也?！保ā夺t(yī)方論》）董香正氣散《太平惠民和劑局方》（組成）蕾香三兩（10克）白芷（10克）紫蘇（10克）大腹皮（15克）茯苓各一兩（12克）白術（10克）半夏曲（12克）陳皮去白（10克）厚樸皮粗去姜汁炙（12克）苦桔梗各二兩（6克）甘草二兩半（3克）（服法）原方為細末，每服二錢，水一盞，姜三片，棗一枚，同煎至七分，熱服，如欲出汗，衣被蓋，再煎并服。（加生姜、大棗，水煎服。）（講解）本方主治外感風寒、內傷濕滯，或四時不正之氣襲于人體表里之癥，尤多用于夏天時令病。暑夏外感風寒，邪正交爭則發(fā)熱。邪侵太陽經脈故頭痛。濕濁阻滯，氣機不暢，則胸膈滿悶脹痛。濕滯中焦，升降失司，故惡心嘔吐，腸鳴泄瀉。里有濕滯，則口淡苔膩。濕阻經脈，則脈緩而濡?？傊疄闈駵A雜，濕多熱少者設。方用蕾香為君，芳香辛溫，理氣和中，辟穢止嘔，外散時邪，內化濕濁，表里同治。因用蕾香之芬芳開胃，以正不正之氣，故以名方。臣以蘇葉、白芷、桔梗散寒利膈，以解表邪，如無外感寒邪可不用。佐以厚樸、大腹皮利氣行水消滿，如無里濕者可不用。陳皮、半夏可理氣降逆，燥濕運脾，佐之以疏里滯。濕濁與不正之氣傷人，全是因中氣不足，故以茯苓、白術健脾祛濕，扶助正氣為佐。使以甘草調和諸藥，姜棗調和脾胃。綜觀全方，既有蕾、蘇、芷之解表，又有樸、腹皮之疏里，體現表里雙解；既有蘇、芷、桔梗之升清，又有苓、夏、腹皮之降濁，體現升清降濁；既用蕾、蘇、芷、陳、樸之芳香化濕以祛邪，又用苓、術、甘草健脾養(yǎng)胃以扶正，又體現扶正祛邪。如此配伍，面面照顧，使表里兩解則寒熱脹滿可除；升降復，脾胃調則吐瀉止；邪去正安，正氣復則足可御邪。由此可見，本方以和中化濁為主，略具發(fā)汗作用，故不可當做發(fā)汗劑使用。（臨證應用）本方多用于夏季外感風寒、內傷濕滯，以寒熱頭痛，嘔吐泄瀉，脫腹悶痛，舌苔白膩為辨證要點。對暑濕外感，脾胃不和或山嵐瘴瘧，水土不服所致吐利，也可應用。此方藥味和平，不偏溫不偏涼，為外內有濕可用之方。所以在臨床用時比較多，又病證診斷不確時先調和脾胃以振消化也可應用此方。本方如去蘇葉、白芷、生姜、半夏、桔梗、白術、甘草.大棗，用蕾香梗、茯苓皮加杏仁、神糊、麥芽、茵陳，名一加減正氣散，治三焦?jié)裼?、升降失司，脫腹脹滿，大便不爽。有宣濕濁，利氣機之效。本方保留著香（梗）、厚樸、廣皮、茯苓（皮）、加防己、大豆黃卷、通草、政仁名二加減正氣散。治濕郁三焦，皖悶便循，身痛舌白。有化濕理氣、宣通經絡之效。本方保留蕾香、茯苓（皮）、厚樸、廣皮，再加杏仁、滑石，名三加減正氣散。治穢濕著里，舌黃月完悶，氣機不宣，郁久釀熱證。有理氣化濕，清利濕熱之效。本方保留蕾香、厚樸、廣皮、茯苓，加草果、山楂、神糊、名四加減正氣散。治穢濕著里，邪阻氣分，舌紅苔滑、脈右緩之證。有溫中化濕導滯之效。本方保留著香、厚樸、廣皮、茯苓、再加大腹皮、蒼術、谷芽，名五加減