消化道大出血護理

上消化道出血病人的護理

(uppergastrointestinalhemorrhage)

1授課內容概念病因（最常見病因）臨床表現(xiàn)診斷思路治療護理2概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大出血:一般是指數(shù)小時內的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。NEXT3部位與范圍返回授課內容4病因（一）食管疾?。ǘ┪?、十二疾?。ㄈ└巍⒛懙兰膊。ㄋ模┮认偌膊。ㄎ澹┤硇约膊》祷厥谡n內容5食管疾病1、食管曲張靜脈破裂2、食管炎3、食管潰瘍4、食管癌5、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss綜合征）6食管靜脈曲張破裂出血7食管靜脈曲張破裂出血8食管潰瘍9食管癌10食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜合征）11胃、十二指腸疾病1、急性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍3、胃癌4、胃動脈硬化,Dieulafoy病5、胃血管發(fā)育不良返回病因12急性糜爛性胃炎13胃潰瘍并出血14胃癌15

恒徑動脈綜合癥

（Dieulafoy?。?6胃動脈出血17胃間質瘤出血18胃血管增生不良19十二指腸潰瘍并出血20肝、膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結石,膽道寄生蟲(蛔蟲),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。（圖示）21膽道出血返回病因22胰腺疾病胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌返回病因23全身性疾病全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、血液疾?。喊籽?、再障、ITP尿毒癥：結締組織?。篠LE急性感染：應激相關胃粘膜損傷：嚴重感染、休克、手術、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、暴發(fā)性肝炎返回病因24最常見的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌返回授課內容25臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象返回授課內容26臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別27臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高28臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。29臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時內常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。30臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細胞正色素性2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內網織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常；31診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?32診斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血:大量咯血時,可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識別上消出血，及時進行直腸指診。診斷的確立33與下消化道出血鑒別鑒別要點上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血

便血特點柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時可有血塊34失血量估計35失血量估計36出血是否停止的判斷1、反復嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經補液及輸血后未見改善；3、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網織紅計數(shù)持續(xù)升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止37出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實驗室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進行4、其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查38黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥出血的病因診斷39三腔二囊管的應用56三腔二囊管的應用57內鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定58套扎治療59

套扎治療60

硬化治療61經頸靜脈肝內門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準備肝移植的患者

介入治療62

經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術（PTO）是指經皮經肝插入導管，沿肝內門靜脈右支、門靜脈干到達胃冠狀靜脈，然后應用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

介入治療63外科治療外科手術適應癥:內科治療無效應盡量避免返回授課內容64護理65常用護理診斷體液不足與上消化道大量出血有關活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關有受傷的危險創(chuàng)傷、窒息、誤吸與食管胃底粘膜長時間受壓、三腔管壓迫阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關66目標病人無繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。獲得足夠休息，活動耐力逐漸增加，能敘述活動時保證安全的要點。呼吸道通暢，無窒息、誤吸，食管胃底粘膜未因受氣囊壓迫而損傷。67護理措施及依據體液不足體位與保持呼吸道通暢治療護理飲食護理心理護理病情觀察68活動無耐力休息與活動安全生活護理69食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護理措施及依據體液不足飲食護理治療護理三腔管的應用70食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護理措施及依據有受傷的危險防創(chuàng)傷防窒息防誤吸71評價病人出血停止，生命體征恢復正常；休息和睡眠充足，活動耐力增加或恢復到出血前的水平?；顒訒r無暈厥、跌倒等意外發(fā)生；無窒息或誤吸，食管粘膜無糜爛、壞死；72其它護