正確填報病案首頁數(shù)據(jù)

正確填寫病歷首頁數(shù)據(jù)2016年4月譚藝靈Tel：28636708（病案室）正確填寫病歷首頁數(shù)據(jù)一、DRGs在廣東省全面鋪開二、評審的核心條款三、規(guī)范病案首頁的填寫

1、病人的基本情況

2、重要的統(tǒng)計和管理信息

3、醫(yī)療信息DRGs工作的全面鋪開DRGs工作的全面鋪開DRGs概念

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，簡稱DRGs）譯為疾病診斷相關分組，DRGs以出院病歷的患者信息為依據(jù)，綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式，結合個體特征如年齡、幵發(fā)癥和伴隨病，根據(jù)疾病的復雜程度和費用相似的病例分到同一個組（DRG）中。分組的目的：讓不同強度和復雜程度的醫(yī)療服務之間的比較有了客觀依據(jù)。DRGs績效評價能回答什么問題？哪家醫(yī)院（地區(qū)）醫(yī)療服務能力強？哪家醫(yī)院（地區(qū)）醫(yī)療服務效率高？花費低？哪些醫(yī)院（地區(qū)）醫(yī)療安全值得信賴？**專科（心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科…)哪家醫(yī)院能力強？費用低？效率高？醫(yī)院內(nèi)部：哪個科室/醫(yī)生技術水平高，收治疑難危重病人多？成本效益分析……正確填報病歷首頁數(shù)據(jù)目前在我國臨床診療信息（包括用于DRGs分組的各項數(shù)據(jù)）主要來源于病案首頁規(guī)范首頁填報工作是解決醫(yī)療機構評價和管理中科學性、精準性和公平性的重要保證，是目前我國迫切需要解決的問題第一份首頁的每項內(nèi)容，通過數(shù)據(jù)網(wǎng)絡上傳上報到國家衛(wèi)計局和省衛(wèi)計廳正確填報病歷首頁數(shù)據(jù)正確填報病歷首頁數(shù)據(jù)病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題病人的基本情況：或稱為病人的基本信息醫(yī)療信息：主要為診斷及手術操作重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務數(shù)據(jù)及管理項目指標病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題病人的基本情況：-職業(yè)：是衛(wèi)計委監(jiān)測職業(yè)病的指標-身份證：處置室填寫，但在處置室未能獲取時主管醫(yī)生有責任填寫完整；確實沒能提供的不能作假。-地址：-現(xiàn)住址

省

市

縣(區(qū))電話郵編-戶口地址

省

市

縣(區(qū))郵編

-工作單位及地址

這些都是進行隨診工作的基礎資料，以利于今后開展隨診工作，減低失訪率。大家務必要重視！病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題重要的統(tǒng)計和管理信息入院情況：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無離院方式：1.醫(yī)囑離院；2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院；3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構；4.非醫(yī)囑離院、5.死亡；9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃顱腦損傷患者昏迷時間入院時情況1.有:對應有本出院診斷在入院時已明確。例如：患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診斷為“乳腺癌”。2.臨床未確定：對應有本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。產(chǎn)科的單胎活產(chǎn)（雙胎活產(chǎn)）的入院情況選2臨床未確定入院時情況3.情況不明：對應有本出院診斷在入院時情況不明。一般都是入院后發(fā)現(xiàn)的，這些疾病不可能入院后短時間發(fā)作，比如說結石、腫瘤等。實際工作中應用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術期“心肌梗死”。由此可知，4“無”強調(diào)其所對應的診斷是在住院期間新發(fā)生的，它反應了患者在醫(yī)院診療期間獲得的問題、疾病或其他。入院時情況選項4“無”標識的設置為我們利用常規(guī)的病案首頁數(shù)據(jù)，對醫(yī)院獲得性問題進行研究分析奠定了基礎，使用對醫(yī)院獲得性問題的數(shù)據(jù)提取、分析成為可能，通過首頁數(shù)據(jù)的收集、分析、總結，可以簡單、準確、便捷的發(fā)現(xiàn)所有問題，包括“警訊事件”、“負性事件”等所有醫(yī)院獲得性問題，對于醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測，針對問題持續(xù)改進，提高醫(yī)療安全，包括減少醫(yī)療資源浪費。入院時情況注：醫(yī)院獲得性問題包括兩人方面一是醫(yī)源性問題像院內(nèi)感染藥物不良反應、手術后并發(fā)癥等是研究的重點，要合理避免；另一類是非醫(yī)源性問題如：入院后自殺、摔傷、走失等是入院后發(fā)生的事件保證“入院病情4”的正確何時為入“入院”？---護士體溫單的時間切口切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類

有手術，但體表無切口Ⅰ類Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈來愈情況不確定Ⅱ類Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈來愈情況不確定Ⅲ類Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈來愈情況不確定切口

0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP

Ⅰ類為無菌切口，是指在充分準備的條件下，可以做到無菌的切口。常見的解剖部位有顱腦、甲狀腺、乳腺、單純骨折切開復位等擇期無菌手術Ⅱ類是可能污染的切口，是按手術性質(zhì)切口可能污染，如：闌尾切除、膽囊切除術、肺或某些不宜消毒的部位的手術，重新切開新近愈合的切口，以及6小時以內(nèi)的創(chuàng)傷性傷面Ⅲ類是指已經(jīng)沾染切口，是在鄰近感染區(qū)，直接暴露于感染物切口。例如：闌尾穿孔、膿腫切口引流、膿胸引流術、化膿性腹膜炎腹腔探查等愈合等級甲級：愈合良好，沒有不良反應的初期愈合。乙級：愈合欠佳，但未化膿。丙級：愈合化膿有，即因化膿需要將縫合的切口分開。其他：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，愈合情況沿尚未明確的狀態(tài)。切口的填寫，與醫(yī)院感染和抗生素的使用有關系離院方式離院方式：指患者本次住院出院方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：1、醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構的名稱離院方式3、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構根據(jù)診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的名稱離院方式4、非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院。如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院5、死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡?？浦魅?、質(zhì)控員在簽名時重點檢查。6、其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。盡量選擇1-5。離院方式與尸檢的關系填寫

離院方式（5.死亡）的病例，尸檢必填（選擇1.是或2.否），其他的各種離院方式（1、2、3、4、9）都應為空，即不填寫。31天內(nèi)再住院計劃（這是一項負指標）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：某些明確分期的手術。放療、化療病人顱腦損傷患者昏迷時間顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷時間的合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題醫(yī)療信息：-主要診斷的準確選擇-其他診斷漏填-手術及操作項目漏填漏項-診斷及手術操作的正確編碼對醫(yī)師的要求主要診斷及主要手術和操作-選擇其他診斷及手術、操作-填全主要診斷選擇原則主要診斷的概念1、主要診斷定義：經(jīng)研就究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。

患者一次住院只能有一個主要診斷2、主要診斷一般應該是：對患者健康危害最大消耗醫(yī)療資源最多-----從DRGs角度住院時間最長主要診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、或者其它影響健康狀態(tài)的因素舉例:

發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等主要診斷選擇原則4、一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病一致舉例：膽囊切除術-膽囊結石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補術-先天性房間隔缺損主要診斷選擇原則5、急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇診斷舉例：急性壞疽性闌尾炎位穿孔，闌尾切除術后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷主要診斷選擇原則6、擇期手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應作為其他診斷填寫，而不應做為主要診斷。舉例：膽囊結石慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮膽囊結石伴慢性膽囊作主要診斷。主要診斷選擇原則7、根據(jù)我國目前國情。擇期手術前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷舉例：膽囊結石慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術后，術前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做主要診斷。主要診斷選擇原則8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。舉例：膽囊結石慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術后，患者家屬決定暫不接受手術，出院時仍應考慮膽囊結石慢性膽囊炎做主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應翻閱病歷查找未做手術原因，并編碼Z53)主要診斷選擇原則9、當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時，ICD-10臨床版18章中癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱-紅斑兒狼瘡主要診斷選擇原則10、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當2個或2個以上相關聯(lián)的情況（如：疾病在同一個ICD-10臨床版章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，每個都可以做為主要診斷。（參照2）

舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天性畸形中。主要診斷選擇原則11、通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做主要診斷。（參照2）舉例：診斷操作充血性心臟病潰瘍清瘡術慢性足部潰瘍潰瘍每天大換藥慢性氣道阻塞糖尿病

醫(yī)師應根據(jù)臨床情況提供主要診斷其他診斷的概念其他診斷定義：住院時并存在的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”，一般應該把“醫(yī)院感染名稱”填寫在其他診斷其他診斷填寫原則1、填寫其他診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理和/或監(jiān)測），應視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi)。其他診斷填寫原則舉例：未進行特殊治療的慢性病（如：慢性阻塞性肺?。m然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測。判斷方法：病情嚴重度是否使用或考慮使用不同的檢查方法增加了護理量對其進行了診斷或治療需要密切觀察導致護理計劃變更其他診斷填寫原則舉例：除非編碼有其他要求，一個疾病的不同病情情況，無需填報如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報其他診斷填寫原則舉例：不是一個疾病中的病情情況，則需要填報如：5歲，男孩因急性肺炎產(chǎn)，發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥，此時應把驚厥填報（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無需填報（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。其他診斷填寫原則3、如果既往史或家族史對本治療有影響時，ICD-10編碼Z80-Z87對應的病史可以作為其他診斷4、由于在2011版的住院病案首頁項目修訂說明中刪除了“醫(yī)院感染名稱”，一般應該把“醫(yī)院感染名稱”填寫在其他診斷5、除非有明確臨床意義，異常所見（實驗室、X-RAY、病理或其他診斷結果）應該填寫在其他診斷，但無需編碼上報。（如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見在寫入其他診斷的同時要求編碼上報。6、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。主要手術及操作的概念一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術或操作