危重病人的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)護(hù)理

危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

安徽省中醫(yī)附院閔柳前言在人類(lèi)醫(yī)學(xué)史上,多少個(gè)世紀(jì)來(lái)就盼望著通過(guò)靜脈給病人以營(yíng)養(yǎng)。在過(guò)去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食,而造成患者并非死于病變的本身,而是死于營(yíng)養(yǎng)障礙。營(yíng)養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭.當(dāng)病人的體重急速下降達(dá)到３５－４０％時(shí)，病死率可近于１００％。危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)危重癥患者處于應(yīng)激、高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加５０－１５０％。體內(nèi)激素水平變化，胰高血糖素釋放增加，出現(xiàn)高血糖，糖利用障礙。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營(yíng)養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。酮體生成受到抑制，導(dǎo)致脂肪利用受到限制。

這與單純的饑餓時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。臨床營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

給饑餓性營(yíng)養(yǎng)不良的危重癥患者提供全腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，患者全身狀況卻進(jìn)一步惡化，表現(xiàn)為：CO2生成增加，呼吸通氣負(fù)擔(dān)加重，呼衰更加明顯淤膽，肝功能損害，形成非結(jié)石性膽囊炎高糖血癥引起高滲性非酮癥性昏迷應(yīng)激程度升高，增加了能量消耗量，負(fù)氮平衡得不到改善。臨床營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

而當(dāng)減少總熱卡和葡萄糖負(fù)荷時(shí)，臨床表現(xiàn)卻明顯改善。

機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營(yíng)養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持如輸入過(guò)多營(yíng)養(yǎng)底物或沒(méi)有適量的營(yíng)養(yǎng)底物，不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，反而會(huì)引起更多的代謝紊亂。危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持策略（一）代謝支持1987年Cerra提出，是通過(guò)代謝支持改變代謝底物構(gòu)成，提高氮量，降低非蛋白質(zhì)熱量和氨的比值，防止因底物不足而影響器官的功能與代謝，甚至發(fā)生器官的衰竭,即增加蛋白質(zhì)的合成。

（二）代謝調(diào)理是指在代謝支持的同時(shí)應(yīng)用某些藥物或生物制劑來(lái)抑制應(yīng)激時(shí)機(jī)體分解激素或細(xì)胞因子的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)體內(nèi)物質(zhì)代謝過(guò)程，減少組織蛋白質(zhì)分解，使機(jī)體物質(zhì)代謝朝有利于康復(fù)的方向發(fā)展。例如有研究顯示：生長(zhǎng)抑制素、納洛酮、雷尼替丁能降低蛋白質(zhì)分解率。危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持策略（三）腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入谷氨酰胺谷氨酰胺可改善腸道功能，增強(qiáng)腸道免疫屏障功能，減少細(xì)菌易位。研究顯示，含有2%谷氨酰胺的營(yíng)養(yǎng)液能維持和促進(jìn)腸細(xì)胞生長(zhǎng)，改善肌肉蛋白質(zhì)合成和氮平衡。（四）應(yīng)用精氨酸能促進(jìn)生長(zhǎng)素分泌和傷口愈合，改善T細(xì)胞增殖反應(yīng)，促胸腺作用等。（五）防治感染臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN(enteralnutrition，EN)腸外營(yíng)養(yǎng)PN(parenteralnutrition，PN)中央腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TPN)外周腸外營(yíng)養(yǎng)(peripheralparenteralnutrition，PPN)

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則推薦意見(jiàn)1：重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始推薦意見(jiàn)2：重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力推薦意見(jiàn)3：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)4：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南2006腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道用管飼來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。途徑：鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺管、腸造口。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).可避免小腸黏膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化,改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無(wú)導(dǎo)管敗血癥的顧慮.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人體重增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于TPN.對(duì)技術(shù)設(shè)備和無(wú)菌要求較低,使用簡(jiǎn)單,易于管理,費(fèi)用低廉.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證與禁忌癥適應(yīng)證：當(dāng)病人原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口進(jìn)食，或攝食量不足以滿(mǎn)足需要時(shí)，如胃腸道功能允許而又可耐受即可選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。禁忌證：空腸瘺、嚴(yán)重麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎、急性腹瀉、嚴(yán)重吸收不良綜合癥、重度糖尿病、小腸廣泛切除術(shù)后、休克等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)器具喂養(yǎng)管（聚氨酯、聚氯乙烯、硅膠）喂養(yǎng)泵腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液袋聚氨酯的導(dǎo)管柔軟，病人耐受性好，對(duì)pH不敏感，耐腐蝕。聚氯乙烯（PVC）的導(dǎo)管含增塑劑，較硬對(duì)pH敏感，易出現(xiàn)咽炎，病人耐受性不好，使用時(shí)間短。硅膠管質(zhì)地軟，操作時(shí)不易置入，因管壁內(nèi)粗造，故易堵塞。

復(fù)爾凱鼻胃（腸）管復(fù)爾凱空腸造口管復(fù)爾凱胃造口螺旋型空腸管

小腸喂養(yǎng)和胃減壓同時(shí)進(jìn)行的經(jīng)胃雙腔管和復(fù)爾凱PEGCH18配合成為雙腔管提供長(zhǎng)期小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的通道易放置、易護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式一次性投給間歇重力滴注連續(xù)輸注

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式一次性投給指每日數(shù)次每次定時(shí)用注射器推注200-250ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行喂養(yǎng)的方法。適用于經(jīng)鼻胃置管或胃造口患者，實(shí)施時(shí)100ml/次起，逐漸增加至最大量250ml，6-8次/天。

缺點(diǎn)：容易發(fā)生腹脹、腹痛、腹瀉、惡心和嘔吐；增加護(hù)士工作量；需要較粗管徑的鼻養(yǎng)管，易產(chǎn)生不適感；很難給予大量營(yíng)養(yǎng)液；不能用于小腸喂養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式間歇重力滴注指在1h左右將配制好的營(yíng)養(yǎng)液借重力作用緩緩地注入患者胃腸內(nèi)的方法，一般4-6次/天，250-500ml/次，速度為20-30ml/min。偶有患者發(fā)生腹脹、惡心、胃腸排空遲緩等癥狀。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式連續(xù)輸注

指營(yíng)養(yǎng)液在輸液泵的控制下連續(xù)輸注1-24h的喂養(yǎng)方法。實(shí)施時(shí)輸注速度由慢到快，營(yíng)養(yǎng)液濃度由低到高，例如空腸造口喂養(yǎng)速度由40-60ml/h開(kāi)始，逐步增至80ml/h，待3-5天后達(dá)100-125ml/h,再逐漸增加濃度。適合病情危重患者及空腸造口喂養(yǎng)患者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液種類(lèi)要素飲食勻漿飲食（商品勻漿、自制勻漿）混合奶配方營(yíng)養(yǎng)液氨基酸型（平衡型、疾病適用型）短肽型（平衡型、疾病適用型）整蛋白型（平衡型、疾病適用型）要素飲食

乳清蛋白、酪蛋白、麥芽糊精、膳食纖維大豆多肽、植物油、維生素A、維生素B1維生素B2、維生素C生物鈣、乙二胺四乙酸鐵鈉、葡萄糖酸鉀、葡萄糖酸鋅等勻漿飲食將各種天然食物經(jīng)過(guò)特殊工藝加工而成的均衡全營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品維沃

氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑，適用于外科手術(shù)及消化道吸收障礙的患者百普力以短肽蛋白為主，低脂肪，不含谷蛋白，低渣，不含乳糖。胃腸道功能不全患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的首選制劑

不需消化，直接吸收、快速補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。能全力整蛋白制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療首選、標(biāo)準(zhǔn)制劑；更符合人體生理需要，營(yíng)養(yǎng)成分全面均衡，適合絕大部分患者使用；

能全力整蛋白制劑瑞素?/Fresubin—通用名稱(chēng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TP)

TP:TotalProtein，整蛋白—經(jīng)典EN制劑，適用于多數(shù)需要EN的患者，不含膳食纖維經(jīng)濟(jì)，即用，無(wú)殘留

不需膽鹽和胰脂酶消化，直接門(mén)靜脈吸收，不依賴(lài)肉毒堿進(jìn)入線(xiàn)粒體氧化，能夠快速供能，減輕肝臟負(fù)擔(dān)是術(shù)前營(yíng)養(yǎng)、腸道準(zhǔn)備及肝膽手術(shù)患者首選的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。康全甘疾病適用型瑞能?/Supportan—通用名稱(chēng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-T)T：Tumor，腫瘤(患者)—腫瘤專(zhuān)用型EN制劑，適用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)機(jī)體，抑制腫瘤，提高腫瘤治療效果

疾病適用型瑞代?/FresubinDiabetes—通用名稱(chēng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)D：Diabetes，糖尿病(患者)—糖尿病及應(yīng)激性高血糖專(zhuān)用EN制劑，適用于糖尿病及血糖代謝異常的患者營(yíng)養(yǎng)，但不升血糖疾病適用型

瑞高?/FresubinMCT750—通用名稱(chēng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TP-HE)HE:HighEnergy，高能高蛋白—濃縮型制劑，高能量密度，高蛋白，高M(jìn)CT含量，適于能量需求增高的患者有助糾正低蛋白血癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥惡心嘔吐腹瀉便秘高滲透壓導(dǎo)致胃潴留輸注速度過(guò)快乳糖不耐受脂肪過(guò)多高滲溶液低滲溶液乳糖酶缺乏癥脂肪吸收不良溫度過(guò)低抗生素治療脫水肛門(mén)嵌塞腸梗阻水分過(guò)多高滲脫水高血糖低血糖高血鉀低血鉀低磷血癥低鈉血癥必需脂肪酸缺乏咽喉不適、不能正常呼吸及咀嚼食物鼻翼部糜爛壞死膿腫，鼻部化膿急性鼻竇炎急性中耳炎聲嘶啞管道性顱內(nèi)感染①糖代謝紊亂高血糖及高滲性非酮癥性昏迷低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長(zhǎng)所致(反跳性低血糖)

防治方法：降低葡萄糖輸液速度，不超過(guò)5mg/kg/min用脂肪乳劑滿(mǎn)足部分能量需求，減少葡萄糖用量一旦發(fā)生高滲性非酮癥性昏迷應(yīng)停止腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于糖尿病、胰腺炎、全身感染等高危人群應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖②脂肪代謝紊亂必需脂肪酸缺乏

必需脂肪酸是指人體不可缺少而自身又不能合成，必須通過(guò)實(shí)物供給的脂肪酸。必需脂肪酸缺乏時(shí)最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時(shí)可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細(xì)胞脆性增加等.高脂血癥

輸入脂肪乳劑過(guò)快或總量過(guò)多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少,溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱(chēng)為脂肪超負(fù)荷綜合癥.③蛋白質(zhì)代謝異常高血氨癥由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門(mén)冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥(niǎo)氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應(yīng)加用精氨酸治療.腎前性氮質(zhì)血癥輸入過(guò)量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機(jī)體來(lái)不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.④水、電解質(zhì)失衡脫水或水潴留鈉不平衡鉀不平衡低鈣血癥低鎂血癥低磷血癥⑤微量元素缺乏癥膽汁淤積性肝炎主要是長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時(shí)糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門(mén)脈周?chē)w維化。膽石癥是由于長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過(guò)多的葡萄糖超過(guò)肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性.處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.腸道屏障受損:腸道是一個(gè)大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。同時(shí)腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門(mén)靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位

外