相關(guān)護理人員職業(yè)暴露與防護措施

護理人員職業(yè)暴露與防護措施太原市第四人民醫(yī)院其他科季珺提綱職業(yè)暴露概念及分類1職業(yè)暴露產(chǎn)生的原因2血源性職業(yè)暴露后的處理3職業(yè)暴露防護與標準預(yù)防4職業(yè)暴露概念

醫(yī)療職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理等工作過程中意外被經(jīng)血液傳播疾病(主要為乙肝、丙肝、艾滋病)感染者或者病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能感染相應(yīng)傳染病的情況。職業(yè)暴露分類物理性職業(yè)暴露化學(xué)性職業(yè)暴露生物性職業(yè)暴露社會、心理因素

物理性職業(yè)暴露

銳器傷

負重傷

輻射傷

銳器傷

銳器傷是造成護士職業(yè)損傷的主要危險因素。全球每年至少發(fā)生100萬次意外針刺傷，可引起20余種血源性疾病。我國是HBV、HCV感染高發(fā)區(qū)，銳器傷后發(fā)生血液、體液傳播疾病的危險性高。0．O04ml污染HBV的血液足以使受傷者感染，HIV污染的銳器刺傷后感染幾率為0．3％、HCV污染的銳器刺傷后感染幾率為1．8％。

造成銳器傷的操作種類構(gòu)成比(%)操作種類銳器傷次數(shù)構(gòu)成比將針頭放入銳器盒時216116.48回套針帽時185714.16手術(shù)縫合時183413.99醫(yī)療廢物處置時151911.58搶救時10588.07靜脈注射時8956.82拔動靜脈針時9046.89針頭和器械傳遞時8766.68抽血時6885.25整理手術(shù)器械時5384.10手術(shù)切開時5534.22抽血氣時2311.76醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生地點構(gòu)成比(%)發(fā)生地點銳器傷次數(shù)構(gòu)成比普通病房599745.73手術(shù)室357227.24ICU10938.33醫(yī)廢暫存6534.98急診科3892.97門診抽血2501.91門診部2421.85消毒供應(yīng)2351.79口腔科2241.71輸液室2031.55檢驗科1831.39血液透析730.55合計13114100.00造成銳器傷的主要醫(yī)療器具構(gòu)成比(%)醫(yī)療器具構(gòu)成比輸液頭皮針444733.91注射器針頭355227.09手術(shù)縫針259219.76手術(shù)刀片6635.06靜脈留置針4553.47玻璃玻片2411.84手指采血針1841.40一次性血糖針1771.35骨穿針1401.07剪刀1431.09剃刀1160.88切片刀1080.82電刀730.56其他器具a2231.70合計13114100.00負重傷

護理工作中，肌肉骨骼損傷，尤其是脊背損傷是威脅護理人員健康的突出問題。意大利一項調(diào)查顯示，醫(yī)護人員由于負重引起脊柱損傷、腰骶部疼痛的發(fā)生率為8．4％；長期使用計算機引起的腕管綜合征也較多見;護理人員因站立時間過長導(dǎo)致下肢靜脈曲張的發(fā)生率明顯高于其他人群。輻射傷

在ICU病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室等患者的床頭進行攝片、術(shù)中造影、透視下穿刺等操作時，由于大多數(shù)護理人員放射防護知識和防護用具等缺乏易受到損傷。另外，電離輻射、微波等均會導(dǎo)致護理人員機體損傷(白細胞減少、不良生育、放射病等)。在消毒滅菌工作中，紫外線可引起眼炎或皮炎。

化學(xué)性職業(yè)暴露化學(xué)消毒劑

麻醉廢氣

水銀體溫計、血壓計細胞毒性藥物

細胞毒性藥物

日趨增多的腫瘤化療藥物大都具有細胞毒性。在殺傷癌細胞的同時，對人體正常組織細胞也具有殺傷或抑制作用。在化療操作中，注射器稀釋藥物、排氣、換液、拔針等操作都能造成皮膚接觸或吸入化療藥物，具有致癌、致畸及臟器損害等潛在危險。

化學(xué)消毒劑

護理人員每天要接觸化學(xué)消毒劑(甲醛、過氧乙酸、環(huán)氧乙烷、戊二醛、含氯消毒液和臭氧等)。不加防護的長期接觸可導(dǎo)致氣促、頭痛、接觸性皮炎、鼻炎、關(guān)節(jié)病、哮喘、記憶障礙、注意力不集中以及生殖系統(tǒng)疾病。水銀體溫計、血壓計

水銀是醫(yī)院常見而又容易被忽視的毒性物品。處理不當(dāng)會對人體產(chǎn)生神經(jīng)毒性和腎毒性。

麻醉廢氣

長期暴露于微量麻醉廢氣污染的環(huán)境中，有引起流產(chǎn)、胎兒畸形和生育力降低的可能。生物性職業(yè)暴露我國每年報告發(fā)生法定傳染病450余萬例，其中多數(shù)可經(jīng)呼吸道和血液等途徑傳播。護理人員接觸患者血液、體液機會多，易發(fā)生生物性職業(yè)暴露。HBV、HCV和HIV是最常見的危險因素，其他還有流感病毒、支原體和變異冠狀病毒等。血液及其成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水等的病毒含量較高。眼、鼻腔、口腔暴露于污染血液或體液后感染HIV的幾率為0．1％社會、心理因素

護理人員職業(yè)角色與多種生活角色的經(jīng)常性沖突，構(gòu)成了護理工作的應(yīng)激因素。工作中存在的諸多負性因素，如長期處于危重患者、意外傷害以及死亡的包圍中，生活不規(guī)律，工作負荷重、心理壓力超負荷，得不到患者和家屬的理解，甚至遭到漫罵和生命威脅等，直接影響到護理人員的心理和工作行為。李小妹等報告，護理人員有情緒疲潰感的占59.1％，無成就感者占53.2％，明顯高出國內(nèi)常模(33％)。社會、心理因素TEXTTEXTTEXT職業(yè)暴露產(chǎn)生的原因護理人員配備不合理化學(xué)性危害知識匱乏教育培訓(xùn)存在漏洞

常規(guī)操作、應(yīng)急處理欠規(guī)范護理人員配備不合理TEXTTEXTTEXT

護理人力資源管理不夠科學(xué)，護士缺編問題嚴重。這與我國的經(jīng)濟衛(wèi)生政策有一定的關(guān)系。我國衛(wèi)生行政部門規(guī)定床護比例是1：0．4，但90％以上的醫(yī)院達不到，平均床護之比只有1：O．33。一些醫(yī)院為了增加經(jīng)濟效益經(jīng)常加床，造成護理人員嚴重缺編、超負荷工作，致使護理人員身心處于高度緊張狀態(tài)，心理疾病(焦慮癥、抑郁癥等)增多，從而增加了職業(yè)暴露傷害的可能性?；瘜W(xué)性危害知識匱乏

毛秀英等報告，調(diào)查167家醫(yī)院腫瘤化療藥物配置，僅8家醫(yī)院(占4．78％)采用了集中式管理，其余159家(占95．2l％)均采用分散式管理；僅12．15％的醫(yī)院使用全密閉式輸液系統(tǒng)。護士操作時，很少穿防護服、戴護目鏡，正確戴手套者僅為9．58％；還有62．26％的醫(yī)院護士操作時沒有穿隔離衣；136家醫(yī)院使用了不符合要求的敞口容器存放化療廢棄物。教育培訓(xùn)存在漏洞

自我防護意識淡薄，防護用具不到位。毛秀英等調(diào)查26所護理院校，均未設(shè)置職業(yè)防護教育課程，也無相應(yīng)教材。上崗后也缺乏醫(yī)院感染、職業(yè)防護、安全工作技術(shù)和方法等繼續(xù)教育。申桂云等對157名傳染病?？漆t(yī)院的護士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87．9％護士認為需要加強防護知識的學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)的教育中，過分強調(diào)護士要有奉獻精神，有時給護理人員造成錯覺，認為注重自身安全防護就是不講奉獻，戴手套等防護措施被認為是怕臟嫌棄患者，是不敬業(yè)的行為。護理工作中常有被血液或體液潑濺的危險，67．5％護士從不戴防護目鏡。進行侵襲性操作時，3．2％護士從不戴手套?；ǖ斓葓蟾妫耗尘C合醫(yī)院57.3％的人不采取防護措施，原因是遇到的傳染病患者少，麻痹大意，洗手及手消毒正確者僅25．8％，正確掌握消毒劑用途及效能者僅為4．5％。由于醫(yī)院成本核算，許多醫(yī)院很難為護士提供符合標準的安全防護用具，甚至連防漏、耐刺、密封的收集箱都難以保證。40．36％的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是因未提供防護用具所致常規(guī)操作、應(yīng)急處理欠規(guī)范

美國CDC調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后進行暴露后預(yù)防(PEP)可使HIV感染率降低79％，同時PEP具有保護作用，可減少81％的HIV傳播的危險。護理人員在被針刺傷的當(dāng)時，約86％的人采取一般的消毒措施(碘酒加酒精)，能較規(guī)范處理的僅占4％左右，有0．33％的護士未做任何處理；防護評估不到位的占94％;孫伯英等調(diào)查22所二、三級綜合醫(yī)院，僅有9所醫(yī)院有上報制度，1499名發(fā)生針刺傷后的上報率為21．15％。注射后針頭處理不當(dāng)(收廢棄針、毀形浸泡、取下針頭及重套針帽)所致針刺傷占刺傷總數(shù)的62．68％

；毛秀英報告：432名發(fā)生針刺傷的實習(xí)護士，在操作不同環(huán)節(jié)的刺傷率分別為操作前25．6％，操作中20．0％，操作后54．4％。王紅紅報告護生實習(xí)6個月就有72．6％的人被刺傷，其中79．4％的是被用過的針頭刺傷。說明護理人員既缺乏管理，又缺乏主動報告意識。職業(yè)暴露操作環(huán)節(jié)撥針、手術(shù)操作、雙手回套針、采血、輸液、徒手分離針頭、清洗處理器械、注射穿刺、傳遞銳利器械、針刺傷、銳利傷或破損皮膚粘膜接觸等職業(yè)暴露操作環(huán)節(jié)吸痰氣管插管咽拭子取樣胃腸鏡纖支鏡口腔科操作等經(jīng)血液傳播疾病的職業(yè)感染途徑針刺、銳器傷粘膜或破損的皮膚具有傳染性血液、體液皮膚粘膜損傷直接接觸血源感染性疾病●血源性病原體職業(yè)暴露可能導(dǎo)致疾病有：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等。經(jīng)血液傳播的感染性疾病據(jù)美國CDC統(tǒng)計：每年污染銳器經(jīng)皮損傷醫(yī)務(wù)人員每年約60-80萬例次，護士是針刺傷害的主要群體。一組艾滋病職業(yè)損傷的調(diào)查報告顯示：

6135例針刺損傷，有20例發(fā)生感染（0.33%)；粘膜接觸1143例，1例感染（0.09%）；皮膚接觸2712例,，未發(fā)現(xiàn)感染（0）。職業(yè)暴露血源性感染性疾病發(fā)生率含病毒濃度高的體液:

血液、血液成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水、胸腹腔積液、腦脊液、滑膜液。含病毒濃度低的體液:唾液、鼻腔分泌物、母乳汗液、淚液、尿液、糞便危險體液職業(yè)暴露的危險概率醫(yī)務(wù)人員因一次暴露血液，感染HBV、HCV、HIV的概率：

HBV：6%—30%；

HCV：0.4%—1.8%，

HIV：0.3%，血源性職業(yè)暴露后的處理銳器傷后處理流程圖

醫(yī)務(wù)人員被患血源性傳播疾病患者使用過的銳器損傷預(yù)防用藥沖洗消毒向主管部門報告并填寫職業(yè)暴露表定期追蹤風(fēng)險評估清洗：及時在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，（禁止進行傷口的局部擠壓）在流動水下清洗傷口10分鐘以上；用洗手液和流動水清洗污染的皮膚；粘膜的暴露以流動水或生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。（眼睛受到血液噴濺，用生理鹽水沖洗）。消毒：用消毒液，進行傷口消毒（75%酒精、0.5%碘酊）。必要時包扎傷口。

一、局部處理二、報告與記錄發(fā)生職業(yè)暴露報告護士長、科主任、科內(nèi)質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護士醫(yī)院感染管理科填寫銳器傷登記報告表3-6份，[自留一份、科室、院感科、護理部（護士）、藥房（需藥物治療者）、防?？疲ㄐ桀A(yù)防接種者）】組織評估風(fēng)險醫(yī)務(wù)科報告記錄內(nèi)容1、暴露人個人資料2、時間、地點、經(jīng)過3、暴露方式與經(jīng)過4、部位、傷口類型（深淺、大小、有無出血）5、污染物名稱（血、體液、培養(yǎng)液等）6、損傷器具類型7、患者病種（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情況、是否正接受治療，何種藥物治療8、處理方法及處理經(jīng)過，是否實施預(yù)防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；報告記錄內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，風(fēng)險評估的步驟：1、暴露程度分級：根據(jù)暴露類型、損傷程度、暴露量、暴露時間、部位等分三級；2、暴露源分級：病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。3、確定是否實施預(yù)防性用藥方案。醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則（試行）2004.6職業(yè)暴露于HIV后危險程度評估確定暴露級別一級暴露二級暴露三級暴露（部位、深度、暴露時間）確定暴露源級別低傳染性高傳染性情況不明決定是否用藥與用藥方案（病毒載體量、CD4水平）個人防護用具

防護帽防護服口罩/N-95口罩手套護目鏡/面罩鞋套/防水鞋PPE——手套乳膠,腈類&乙烯類等材料手套不能重復(fù)使用，更換要及時。如果手套的防護效果沒有改變可以消毒后重復(fù)使用需要有一定彈性，必須蓋住袖口雙層手套不要在公共場所戴手套摘除手套后必須要洗手手套不能代替洗手保護口和鼻的黏膜；提供有限的空氣預(yù)防能力。醫(yī)務(wù)人員在以下情況應(yīng)考慮佩戴口罩：接觸呼吸道飛沫傳