水、電解質代謝和酸堿平衡失調

水、電解質代謝和酸堿平衡失調

（外科病人的體液失調）體液的分布｛體液Cell內液40%Cell外液20%｛血漿5%組織間液15%男性體液占體重的60%，女性55%，嬰兒70%體液代謝的失調等滲性脫水

低滲性脫水高滲性脫水水中

毒等滲性脫水概念

失水＝失鈉

血清[Na+]：135～150mmol/L

滲透壓正常：280～310mmol/L

外科病人最容易發(fā)生等滲性脫水病因丟失等滲液，其喪失的體液與細胞外液成分基本相似

消化液的急性丟失：腸外瘺，大量嘔吐體液在感染區(qū)或軟組織內：如腹腔內感染，腸梗阻，燒傷等等滲性脫水臨床表現(xiàn)病人不口渴，有尿少、厭食、惡心、乏力、舌干、眼球下陷、皮膚干燥、松弛等表現(xiàn).體液喪失達體重的5%時出現(xiàn)脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀，超過6%～7%休克.常伴有代謝性酸中毒，如病人喪失的體液主要為胃液可伴有代謝性堿中毒

等滲性脫水診斷1.主要依靠病史和臨床表現(xiàn)詳細詢問體液喪失情況，每日的失液量有多少？持續(xù)多少時間？失液的性狀等.2.實驗室檢查

尿RT:尿比重↑；血RT：RBC↑Hb↑血液濃縮；電解質：Na+，CL-正常；動脈血氣分析：是否伴有酸堿中毒等滲性脫水治療原發(fā)病的治療一般用等滲鹽水或平衡鹽液盡快補充有效的血容量，體液喪失量已達體重的5%者，可快速輸入上述液體約3.0L（按體重60kg計算），補等滲鹽水量（L）=HCT上升值×體重（kg）×0.25HCT正常值

血常規(guī)中的HCT

紅細胞壓積

正常值

35～50

等滲性脫水治療在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎血流量減少，影響排氯功能，若從靜脈大量輸給等滲鹽水，有導致血Cl-過高，引起高氯性酸中毒的危險

平衡鹽溶液的電解質含量和血漿內含量相仿，用來治療缺水更加符合生理，可以避免輸入過多的Cl-，并對酸中毒的糾正有一定幫助

等滲性脫水治療注意低鉀血癥的發(fā)生。一般應在尿量達40ml/h后補充氯化鉀。

低滲性脫水概念

鈉水同失，失鈉＞失水Na+<130mmol/L，滲透壓<280mmol/L

病因

因慢性失液，只補液體未補鈉，細胞外脫水重

低滲性脫水病因1.消化液持續(xù)性丟失，反復的嘔吐，長期胃腸減壓。2.大創(chuàng)面的滲液。3.排鈉利尿劑的應用。4.補充水分過多。低滲性脫水臨床表現(xiàn)常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈搏細速、嚴重者神志不清、肌肉痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等。低滲性缺水分為三度：1

.輕度缺鈉：患者有疲乏感，頭暈、手足麻木、口渴不明顯。血清鈉在

135mmol/L

以下，尿中鈉減少。每公斤體重缺氯化鈉0.5g低滲性脫水臨床表現(xiàn)2

、中度缺鈉：除上述癥狀外，常有惡心，嘔吐，脈搏細速，血壓不穩(wěn)定，視力模糊，尿量少。血清鈉在

130mmol/L

以下，缺氯化鈉0.5～0.75g/公斤。3、重度缺鈉：病人神志不清、肌腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清鈉在

120mmol/L

以下。缺氯化鈉0.75～1.25g/公斤

低滲性脫水診斷病史和臨床表現(xiàn)---可以初步診斷實驗室檢查：電解質：Na+＜135mmol/L；

尿液檢查：比重＜1.010，Na+↓↓，

Cl↓↓血RT：RBC↑，Hb↑，HCT↑生化：BUN↑鈉濃度越低病情就越重低滲性脫水治療積極處理致病原因用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注估計法輕：缺氯化鈉0.5g/公斤中：缺氯化鈉0.5～0.75g/公斤重：缺氯化鈉0.75～1.25g/公斤低滲性脫水治療公式法所需鈉量(mmol)＝[血鈉的正常值(mmol/L)-血鈉測得值(mmol/L)]×體重(kg)×0.6（女性為0.50)17mmolNa+=1gNaCl血鈉的正常值135～150mmol/L取中間值142mmol/L低滲性脫水治療當天補給一半和日需量4.5g，以5%GNS即可，另補日需液體量2000ml。重度缺鈉：補充血容量；高滲鹽水（5%NS200~300ml）<100~150ml/h糾正酸中毒，注意補鉀

高滲性脫水概念

失水＞失鈉

，Na+>150mmol/L

滲透壓

＞310mOsm/L有口渴感

高滲性脫水病因水分喪失過多，如高熱大量出汗(汗中含氯化鈉0.25%)、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。攝入水分不夠，如食管癌的吞咽困難，重危病人的給水不足，鼻飼高濃度的要素飲食或靜脈注射大量高滲鹽水溶液。高滲性缺水—臨床表現(xiàn)及缺水分度輕度缺水--口渴，缺水量為體重的2%～4%中度缺水--極度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4%～6%。重度缺水--除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量超過體重的6%高滲性脫水診斷病史和臨床表現(xiàn)實驗室檢查：電解質：Na+>150mmol/L尿液檢查：尿比重高BloodRT：RBC↑、Hb↑

、HCT輕度↑高滲性脫水治療去除病因估計法：按每喪失體重1%補液400~500ml（5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水）公式法：補水量(ml)＝[血鈉測得值(mmol/L)-血鈉正常值(mmol/L)]×體重(kg)×4高滲性脫水治療及時補水，分一般分二日補給，當日先給補水量的一半，余下的一半在次日補給。適當補鈉，先糖后鹽，定期復查應加上每天生理需要量2000ml見尿補鉀尿量大于40ml/h糾正酸堿失調等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水別稱急性缺水混合性缺水慢性脫水、繼發(fā)性脫水原發(fā)性脫水血鈉135-150mmol/L<135mmol／L．>150mmol／L滲透壓N降低升高主要病因消化液的急性喪失:大量嘔吐，腸瘺等體液喪失感染區(qū)體液喪失感染區(qū)或軟組織內:腹腔內或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等

消化液或體液慢性丟失(慢性腸梗阻、長期胃腸減壓、大創(chuàng)面慢性滲液)；排鈉性利尿劑水分攝入不足(食道癌)、大量出汗、糖尿病昏迷、溶質性利尿大面積燒傷

、脫水調節(jié)①細胞外液↓→醛固酮↑→遠曲小管重吸收Na+↑；②若持續(xù)脫水→細胞內液外移→細胞缺水①早期：細胞外液低滲→ADH↓→水鈉重吸收↓、尿量↑，維持滲透壓；②晚期：細胞外液減少→組織間液入血而減少，血容量↓，→ADH↑→少尿

①細胞外液高滲→ADH↑→水重吸收↑→尿量↓；②若繼續(xù)缺水→循環(huán)血量↓→醛固酮↑→保Na+排K+、血容量↑→細胞內液向外液轉移→細胞內缺水失水部位細胞外液為主組織間液與血漿等比例丟失細胞外液為主組織間液丟失比例大于血漿

細胞內液為主組織間液與血漿丟失血壓

降低

嚴重降低(易發(fā)生休克)正常(嚴重時降低)休克

偶爾發(fā)生容易發(fā)生不容易發(fā)生尿量減少

早期正常，休克時減少減少

尿比重

增加

降低(<1．010)增加(>1．025)尿Na降低嚴重減少(<20mmol／L)早期高(>50mmol／L)臨表惡心嘔吐、乏力少尿，不口渴脫水征：皮膚干燥、眼窩凹陷惡心嘔吐、乏力少尿，不口渴站立時易暈倒口渴，乏力唇舌干燥、煩躁不安、譫妄昏迷補液

糾正原發(fā)病，補充生理鹽水含鹽溶液或高滲鹽水

5％葡萄糖或O．45％鹽水補液量丟失量+日需量水2000ml+Nacl）補Na’=[正常Na+一測量Na+]×Kg×0．6(女為O．5)補水量ml=[測量Na+一正常Na+]×Kg×4用法平衡液或生理鹽水靜滴先快后慢，總量分次補完

計算量分2天補

預防

低K+低K+、糾酸低K+、低Na+體內鉀的異常正常血鉀3.5～5.5mmol/L低鉀血癥低于3.5mmol/L高鉀血癥大于5.5mmol/L低鉀血癥低鉀血癥K﹢低于3.5mmol/L病因①長期進食不足②應用速尿、利尿酸等利尿劑腎小管性酸中毒，以及鹽皮質激素過多，使鉀從腎排出過多③補液病人長期接受不含鉀鹽的液體低鉀血癥病因④靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補充不足⑤嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結腸吻合術等，鉀從腎外途徑喪失細胞內3K+低鉀血癥臨床癥狀肌無力，先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力，以后延及軀干和呼吸肌。更后可有軟癱、腱反射減退或消失。口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等癥狀。代謝性堿中毒，反常性酸性尿2Na+H+低鉀血癥診斷K+由細胞內移出Na+、H+交換↑細胞外液的H+濃度↓遠曲腎小管排K+↓、排H+↑堿中毒尿呈酸性(反常性酸性尿)低鉀血癥臨床癥狀心臟：傳導阻滯、節(jié)律異常

心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后現(xiàn)主要表現(xiàn)為傳導和節(jié)律異常。典型ST段降低、QT間期延長和U波

低鉀血癥臨床診斷病史和臨床癥狀血鉀小于3.5mmol/L低鉀血癥治療病因治療補鉀---原則：盡量口服，分次補鉀，邊治療邊觀察常每日生理需要氯化鉀40~50mmol（3~4g）嚴重缺鉀，每日可補80~105mmol（6~8g）補鉀的原則補鉀的濃度一般不宜超過40mmol/L（0.3%即3g/L）補鉀的速度一般不宜超過20mmol/h（1.5g）（80滴/分）每日補鉀量約40～80mmol（3.0~6g）見尿補鉀（尿量>40ml/h）補鉀的原則盡量口服，分次補鉀不能IV，只能Ivdrip

5%GS500mlIvdrip10%KCL15ml小于80gtt/h13.4mmol鉀=1g氯化鉀高鉀血癥K﹢大于5.5mmol/L病因①進入體內(或血液內)的鉀增多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，服用含鉀藥物，組織損傷，以及大量輸入保存期較久的庫血等。高鉀血癥病因②腎排泄功能減退，如急性腎功能衰竭，應用保鉀利尿劑(如安體舒通、氨苯喋啶)，以及鹽皮質激素不足等③經(jīng)細胞的分布異常，如酸中毒、應用琥珀酰膽堿，以及輸注精氨酸等代謝性堿中毒病因1.胃液喪失過多：嚴重嘔吐、長期胃腸減壓2.堿性物質攝入過多：長期服用堿性藥物，大量輸注庫存血3.低鉀4.利尿劑的作用：低氯性堿中毒機理呼吸代償呼吸淺、慢Pco2

腎：H+排泌NH3生成HCO3-重吸收代謝性堿中毒臨床癥狀呼吸淺慢嗜睡、精神錯亂、昏迷低鉀血癥代謝性堿中毒治療1.原發(fā)病的治療2.輕癥低氯性堿中毒：等滲鹽水或葡萄糖鹽水；嚴重代謝性堿中毒：1mmol鹽酸150ml+生理鹽水1000ml或葡萄糖鹽水1000ml注：需經(jīng)中心靜脈導管緩慢滴入（25~50ml/h）3.糾正低鉀代謝性酸中毒代謝性堿中毒病因①酸性物質產(chǎn)生過多：酮癥酸中毒——糖尿病酸中毒乳酸酸中毒——休克、劇烈運動組織缺氧過量供給——氯化銨、鹽酸精氨酸、鹽酸②堿性物質丟失過多(腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺)③腎功能不全①堿性物質攝人過多：長期服用碳酸氫鈉片、大量輸人庫存血②酸性物質丟失過多：幽門梗阻(最常見)，胃腸減壓、醛固酮增多癥③缺鉀(缺鉀導致堿中毒)④利尿劑(呋塞米、依他尼酸)臨床表現(xiàn)輕度代酸無癥狀。重度代酸可有呼吸深快，酮味。面色潮紅，肌張力降低，腱反射減弱一般無癥狀可有呼吸淺慢、神經(jīng)精神癥狀PH↑↓HCO3﹣↑↓治療①消除病因是首要治療②[HCO3﹣]>16一18mmol／L無須補堿③[HCO3『]<10mmol／L．立即補堿[HCO3﹣]量=[HCO3﹣正常值一測得值]×Kg×O．4。2—4小時內先給1／2①治療原發(fā)?、谖敢簛G失的代謝性堿中毒補充Cl一，糾正

低氯性堿中毒。同時補充KCI③嚴重堿中毒可給予稀鹽酸溶液④糾正堿中毒不宜過速呼吸性酸中毒肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排除體內生成的CO2，以致血液Paco2增高，引起高碳酸血癥病因：全身麻醉過深，鎮(zhèn)靜劑過量，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，氣胸，急性肺水腫，慢性阻塞性肺部疾病機體對呼吸性酸中毒的代償能力有限診斷：病史+癥狀血氣分析:PHPaco2治療：原發(fā)病的治療；改善通氣功能慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很難治愈呼吸性堿中毒病因：肺泡通氣過度（癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、肝衰、呼吸機輔助通氣過度等臨床表性：呼吸急促、眩暈、口周麻木和針刺感、肌震顫等治療：積極治療原發(fā)病危重病人發(fā)生呼吸性堿中毒常提示預后不良或將發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥酸堿平衡的調節(jié)

1)體液緩沖系統(tǒng)

HCO3-/H2CO3=20/12)肺的調節(jié):

通過調節(jié)CO2的排出量調節(jié)酸堿平衡

3)腎的調節(jié)：排酸保堿①H+-Na+的交換；②分泌NH3與H+結合成NH4+排出；③尿的酸化而排出H+。④HCO3-的重吸收；水電解質及酸堿平衡的診斷1）病史2）臨床表現(xiàn)：癥狀、體征3）實驗室檢查病史水和食物的攝入情況：飲食受限或不能進食體液丟失情況：嘔吐、腹瀉、腸瘺、胰瘺、胃腸減壓、燒傷、創(chuàng)傷、腹膜炎口渴、尿少程度、有無頭暈、食欲減退、惡心嘔吐、疲乏、四肢軟弱無力等入院前補液的質和量體查生命征(T、P、R、BP),體重與神志。呼出氣體有無酮味?(代酸?)皮膚彈性、色澤、溫度、唇舌粘膜濕潤及色澤，四肢及皮下靜脈充盈情況、肌肉張力、腱反射、腹脹、腸鳴音變化輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)；紅細胞壓積尿常規(guī)、尿色、尿比重、尿pH、尿鈉血液生化：K+、Na+、Cl-、Ca++、SB、pH值、BE、BUN等血氣分析：pH值、Po2、Pco2pH、HCO3-、PCO2是反映機體酸堿平衡的三大基本要素血常規(guī)紅細胞計數(shù)男4.0-5.5×1012/L女3.5-5.0×1012/L血紅蛋白男120-160g/L女110-150g/L紅細胞壓積男0.48女0.42血清氯離子98-106mmol/L血鉀3.5-5.5mmol/L血鈉135-150mmol/L血鈣2.25-2.75mmol/L尿液pH5.5-8.0比重1.015-1.025BUN1.7-6.8mmol/L1.pH概念:

溶液中H+濃度的負對數(shù)。正常值:動脈血pH7.35～7.45意義:

pH↓:失代償性酸中毒

pH↑:失代償性堿中毒2.動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)意義:原發(fā)性↑—呼酸

原發(fā)性↓—呼堿概念:物理溶解在動脈血漿中的

CO2分子所產(chǎn)生的張力。正常值P:5.32kPa（40mmHg）[H2CO3]:40X0.03=1.2mmol/L3.標準碳酸氫鹽(SB)意義:原發(fā)性↑…代堿

原發(fā)性↓…代酸正常值:

24mmol/L概念:標準條件下測得的血漿HCO3-

濃度。

38°C

Hb完全氧合

PCO240mmHg4.實際碳酸氫鹽

(AB)意義:

原發(fā)性↑…代堿

原發(fā)性↓…代酸正常值:24mmol/L概念:

實際條件下測得的血漿HCO3-濃度。隔絕空氣實際血氧飽和度

PCO25.緩沖堿

(bufferbaseBB)意義:原發(fā)性↓－代酸

原發(fā)性↑－代堿正常值:

48mmol/L概念:血液中一切具有緩沖

作用的陰離子總量。6.堿剩余BE)意義:

BE正值增大－代堿

BE負值增大－代酸正常值:

0±3mmol/L概念:標準條件下，將1升全血

或血漿滴定到pH7.4所

需的酸或堿的量。7.陰離子間隙

(aniongap，AG)血Na+濃度減去血Cl－和HCO3－的濃度，等于血漿中未測定陰離子(UA)與未測定陽離子(UC)的差值。體液平衡失調的治療是否