呼吸系統(tǒng)第一節(jié) 概述

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)常見癥狀的護理

周璇掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、咯血和胸痛的概念、護理評估和護理措施。掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、咯血和胸痛病人的常見護理診斷。了解咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、咯血和胸痛病人的護理目標和護理評價要點。【教學目標】【概述】［呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病多發(fā)?。?009年統(tǒng)計，呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟┰谵r(nóng)村為第四位（14.96％，不包括肺結核1.24％），在城市的死亡原因中為第4位（10.54％），僅次于心、腦血管病和癌癥。呼吸系統(tǒng)的結構呼吸系統(tǒng)主要包括呼吸道（鼻腔、咽、喉、氣管、支氣管）和肺。呼吸道以環(huán)狀軟骨為界分為上、下呼吸道。呼吸系統(tǒng)的功能鼻、咽、喉、氣管和支氣管是肺內(nèi)氣體與外界空氣交流的管道，所以又稱通氣道或呼吸道。呼吸道具有特殊的凈化、濕化和溫化的功能。凈化主要是指人們常說的排痰。

呼吸系統(tǒng)的功能肺是氣體交換的場所，通過肺通氣和肺換氣功能與外界環(huán)境之間進行氣體交換，攝取新陳代謝所需的氧氣，排出代謝所產(chǎn)生的二氧化碳。情景案列劉大爺，60歲，慢性阻塞性肺疾病近30年。3天前受涼后感冒，咳嗽、咳痰，今晨出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，逐漸說話含糊、神志不清。家人急忙送醫(yī)院進行搶救。請思考：1.該病人發(fā)生了什么情況？2.作為護士應如何搶救這位病人？3.若病人病情好轉，應如何進行健康教育？一、咳嗽與咳痰

（1）咳嗽：呼吸道粘膜受刺激引起的一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。利：保護性反射動作弊：劇烈頻繁的咳嗽易疲勞影響休息，使肺泡內(nèi)壓上升，增加呼吸和血液循環(huán)的負擔。（2）咳痰：借助支氣管粘膜上皮纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動作。常見病因1.呼吸道疾病2.理化因素3.胸膜疾病4.心血管系統(tǒng)疾病5.其他：腦炎、腦膜炎、食管、胃等刺激【護理評估】（一）健康史詳細詢問有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌肺炎及肺結核等病史？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關的職業(yè)和環(huán)境因素？

有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等？有無風濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉換酶抑制劑等？【護理評估】（二）身體狀況1．咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量很少。多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結核初期。

濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結核等?！咀o理評估】2．咳嗽的時間

突然發(fā)作的咳嗽：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。

長期反復發(fā)作的慢性咳嗽：多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。

夜間或晨起時咳嗽加劇：多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結核；左心衰竭常于夜間出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽?！咀o理評估】3．咳嗽的音色

金屬音的咳嗽：見于支氣管腔狹窄或受壓的情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。

咳嗽聲音嘶?。阂娪诤硌住⒑戆┑?。

犬吠樣咳嗽：見于喉部疾病或氣管受壓?！咀o理評估】4.痰的性狀痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及血性等。白色黏痰：見于慢性支氣管炎。膿性痰：提示呼吸道化膿性感染。血絲痰或血痰：見于肺結核、支氣管肺癌、肺梗死等；鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎。粉紅色泡沫狀痰：見于肺水腫。惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。

【護理評估】5．伴隨癥狀咳嗽伴呼吸困難：喉水腫、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液及氣胸等?？人园榘l(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等?？人园榭┭褐U、肺結核、肺癌及二狹等?？人园榇罅磕撔蕴担撼Ｒ娪诜文撃[、支擴等?？人园樾赝矗悍窝住⒎谓Y核、胸膜炎及氣胸等?！咀o理評估】（三）心理-社會資料頻繁劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，恐懼?！咀o理評估】（四）輔助檢查

血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、血氣分析及肺功能等各項檢查，有助于病因診斷及病情判斷?！咀o理診斷】1、清理呼吸道無效與痰液黏稠、胸痛、意識障礙導致咳嗽無效等有關。2、有窒息的危險與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙有關。【護理措施】1、一般護理（1）環(huán)境及體位

保持室內(nèi)空氣新鮮、流通、安靜，溫度在18℃～22℃，濕度在50%～60%，盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。（2）飲食護理

高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出?！咀o理措施】2．病情觀察

密切觀察咳嗽、咳痰的特點，詳細記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等。正確收集痰液標本，及時送檢?！咀o理措施】3．促進排痰的護理（1）指導病人有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸3～5s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出?！咀o理措施】（2）濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用?！咀o理措施】（3）胸部叩擊：適用于長期臥床、久病無力咳嗽者。病人取側臥位，護士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁，震動氣道，每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180次，同時鼓勵病人咳嗽。每次叩擊時間以5～15min為宜，餐后2h至餐前30min進行，以免誘發(fā)嘔吐?！咀o理措施】（4）體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴張、肺膿腫病人。（5）機械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰。

【護理措施】4．心理護理

幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關知識，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。指導病人家屬理解和滿足病人的心理需求，給予心理支持。(二)有窒息的危險1、減少窒息發(fā)生的危險2、病情觀察3、做好搶救準備【護理評價】

病人能否進行有效咳嗽，痰量是否逐漸減少。二、咯血

咯血：

指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。

【護理評估】（一）病史

詳細詢問病人有無肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌及肺炎等病史。有無風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等病史。有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。在我國，肺結核是引起咯血的最常見原因。常見病因①支氣管疾?。褐U、慢支等②肺部疾病：肺TB、肺炎、肺Ca、肺膿腫等③心血管疾?。憾M、急性肺水腫等④全身性疾?。貉翰?、急性傳染病、風濕性疾病等【護理評估】（二）身體評估1．咯血量小量咯血：24h咯血量在100ml以內(nèi)。中等量咯血：24h咯血量100～500ml。大咯血：24h咯血量達500ml以上或一次咯血量達300ml以上，或不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息者?！咀o理評估】（二）身體狀況2．伴隨癥狀伴發(fā)熱、膿痰：肺結核、肺炎、肺膿腫及支擴等。伴呼吸困難、胸痛：肺炎、肺結核、肺癌、肺梗死及二狹等。伴皮膚黏膜出血：鉤體病、流行性出血熱及血液病等。伴杵狀指：支擴、肺膿腫及肺癌等?！咀o理評估】（二）身體狀況3．窒息表現(xiàn)大咯血時，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪失提示窒息，應立即報告醫(yī)師配合搶救。

咯血與嘔血的鑒別鑒別點咯血嘔血病史肺結核、支擴、肺癌、消化性潰瘍、肝硬心臟病等急性胃黏膜病變、胃癌等出血前癥狀喉部癢、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出顏色鮮紅棕黑色、暗紅色、偶鮮紅混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無有（柏油樣、持數(shù)天）出血后痰的性狀常有痰中帶血無痰

【護理評估】（三）心理-社會狀況

大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理?！咀o理評估】（四）輔助檢查

明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG檢查；血常規(guī)檢查可了解有無貧血?！咀o理診斷】1．恐懼與突然咯血或咯血反復發(fā)作有關。2．有窒息的危險與大咯血引起氣道阻塞有關?！咀o理目標】

病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。

④對胸痛劇烈者，如癌癥引起的胸痛，可遵醫(yī)囑應用麻醉性鎮(zhèn)靜藥，觀察并記錄藥物療效及不良反應。⑤放松療法，如局部按摩、穴位按壓、聽音樂等，轉移病人的注意力，使疼痛減輕?！咀o理評價】

病人胸痛是否減輕或緩解，能否積極配合治療和護理。四、肺源性呼吸困難呼吸困難

指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。臨床分為三類：吸氣性、呼氣性、混合型呼吸困難?！咀o理評估】(一)病史詳細詢問病人有無慢性阻塞性肺病（COPD）、支氣管哮喘等病史。有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。有無肺炎、肺結核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史?！咀o理評估】（二）身體評估1．肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著費力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。吸氣性呼吸困難（三凹征）【護理評估】（2）呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。端坐呼吸張口呼吸【護理評估】（3）混合性呼吸困難特點：吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴呼吸音減弱或消失。病因：多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導致?lián)Q氣功能障礙，見于重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液及氣胸等?！咀o理評估】2．呼吸困難的分度①輕度：能與同年齡的健康人同樣行走，但不能登高或上臺階。②中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。不能與同年齡的健康人同樣地行走。③重度：說話、脫衣時也感到呼吸困難，不能外出活動?！咀o理評估】3．伴隨癥狀呼吸困難伴胸痛：常見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾病。呼吸困難伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺性腦病等。【護理評估】（三）心理-社會狀況

呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理?！咀o理評估】(四)輔助檢查動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。胸部X線、CT檢查：病因診斷?！咀o理診斷】1．氣體交換受損

與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關。2．活動無耐力

與呼吸功能受損導致機體缺氧有關?！咀o理