神經(jīng)外科重癥管理共識(shí)

神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)(2013版)一、概述二、神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對(duì)象三、神經(jīng)外科重癥單元的配置條件四、神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程五、神經(jīng)外科重癥患者的全身及專科功能評(píng)估及監(jiān)測六、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略七、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜八、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療九、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理十、神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題十一、神經(jīng)外科重癥管理的模式及人員培訓(xùn)制度十二、結(jié)束語一、概述進(jìn)入21世紀(jì)以來，現(xiàn)代神經(jīng)外科從理念和設(shè)備已經(jīng)發(fā)生了革命件的變化。盡管如此，在神經(jīng)外科各個(gè)領(lǐng)域，尤其在神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)(NeurosurgicalCriticalCare)方面，仍然存在很大差別，診療規(guī)范各地仍存差異。近30年來，重癥醫(yī)學(xué)得到了長足發(fā)展，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。借鑒重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)和理念做好神經(jīng)外科重癥方面的工作是未來發(fā)展的目標(biāo)。為普及相關(guān)知識(shí)和理念，規(guī)范醫(yī)療行為，提高神經(jīng)外科重癥治療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)匯集學(xué)科內(nèi)多名專家進(jìn)行研討，同時(shí)邀請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)等專業(yè)的國內(nèi)專家作為顧問，共同制定《神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)(2013版)》(簡稱共識(shí))。神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)涉及神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)、重癥護(hù)理等多個(gè)專業(yè)，是神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學(xué)的重要亞專業(yè)方向。?？苹?、精確化、目標(biāo)化、多學(xué)科協(xié)作的治療單元是神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展方向。本共識(shí)適用成人神經(jīng)外科重癥患者。在北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的合作及指導(dǎo)下，本共識(shí)采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)(表1)。表1神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

注：關(guān)于本共識(shí)的證據(jù)分級(jí)與建議分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要依據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心（OxfordCentreforEvidence-basedMedicine，OCEBM）2011年提出的證據(jù)與建議分級(jí)系統(tǒng)，在其基礎(chǔ)上略有修改。（2）不僅對(duì)治療/預(yù)防進(jìn)行了分級(jí)，還包括了病因/危害、預(yù)后、診斷等方面。（3）建議分級(jí)與證據(jù)分級(jí)相對(duì)應(yīng)，A、B、C分別表示強(qiáng)推薦、一般推薦和弱推薦二、神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對(duì)象1．神經(jīng)外科重癥單元的定義：神經(jīng)外科重癥單元是指掌握了神經(jīng)外科基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)同時(shí)又掌握了重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)測技術(shù)和重癥醫(yī)學(xué)理念的專科化多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，利用現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)的理念和監(jiān)測技術(shù)、依托先進(jìn)的設(shè)備、儀器對(duì)神經(jīng)外科重癥患者實(shí)施有效的集中治療和護(hù)理的單元。2．神經(jīng)外科重癥單元的收治對(duì)象：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)12分以下的急性腦血管病患者顱腦損傷患者及脊髓損傷患者，圍手術(shù)期神經(jīng)外科重癥患者，重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染，癲癇持續(xù)狀態(tài)等神經(jīng)系統(tǒng)急重癥患者。三、神經(jīng)外科重癥單元的配置條件參考《中國重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南》(2006)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)單元作為一個(gè)功能單位，應(yīng)該具備符合條件的醫(yī)護(hù)人員、獨(dú)立的場所以及必要的設(shè)施和設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該接受過神經(jīng)科學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)訓(xùn)練，有副高級(jí)以上醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。建議有條件的醫(yī)療單位，醫(yī)師人數(shù)與床位之比為0．5～1：1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比為2～3：1以上。還可以根據(jù)各醫(yī)療單位具體情況配備呼吸治療師、電生理技師、康復(fù)理療師以及其他配套設(shè)備的技師。建議單元規(guī)模以10～20張／100張床位為宜，每病床使用面積不少于9．5M2，建議15—18M2，床間距應(yīng)在1m以上[單人房間每床使用面積建議為18—25m2。床體需滿足體位變化要求，為重癥病房專用床。室內(nèi)溫度應(yīng)維持在24℃。相對(duì)濕度60％左右，可根據(jù)情況增加單間病房的比例以及設(shè)立單獨(dú)的正、負(fù)壓病房，必要時(shí)配置空氣凈化設(shè)備。

單元配置根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的具體條件及必要性，建議參考如下設(shè)備配置方案：(1)一般配置：多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、除顫儀、心電圖機(jī)、排痰儀、胃腸營養(yǎng)泵、間歇充氣加壓泵、低溫治療設(shè)備、血?dú)夥治鰞x、多功能氣墊床(醫(yī)院相關(guān)科室能夠提供床旁X線拍片、床旁B超以及相應(yīng)的微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查)。(2)神經(jīng)?？婆渲茫猴B內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、經(jīng)顱多普勒、腦電監(jiān)測儀。(3)可選配置：纖維支氣管鏡、移動(dòng)超聲、移動(dòng)CT、腦組織氧含量監(jiān)測儀、腦組織微透析儀，氣道濕化設(shè)備。四、神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程現(xiàn)代重型顱腦損傷、腦血管病以及合并多器官功能障礙的神經(jīng)急重癥逐漸增多，此類患者病情復(fù)雜甚至危及生命，需要作出迅速處理和治療。因此建立急診通道，同時(shí)密切監(jiān)測圍手術(shù)期患者并按照規(guī)范的救治流程搶救神經(jīng)外科急重癥患者意義非常重大，圖1。有無五、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u(píng)估及監(jiān)測(一)全身查體及基本生命體征的維護(hù)要對(duì)收入神經(jīng)外科重癥單元的患者進(jìn)行系統(tǒng)全身查體，對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、內(nèi)分泌等進(jìn)行初步評(píng)估，掌握患者的整體狀況。同時(shí)利用針對(duì)心電圖、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)連續(xù)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓(CVP)、肝腎功能、血尿滲透壓、凝血功能、體溫以及外周氧飽和度等的監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整系統(tǒng)性治療目標(biāo)及方案，使實(shí)施的治療措施能夠有效維持重癥患者的基本生命體征。(二)神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w及神經(jīng)功能監(jiān)測1．神經(jīng)系統(tǒng)查體及評(píng)分：患者納入神經(jīng)外科重癥單元管理后，要對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的一般反應(yīng)、瞳孔狀況、顱神經(jīng)反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)感覺、生理反射以及病理反射等進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)估GCS評(píng)分(表2)，掌握患者的基本狀況。

表2格拉斯哥GCS昏迷評(píng)分2．顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓(ICP)是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。診斷性的臨時(shí)測定顱內(nèi)壓可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)際情況進(jìn)行腰穿測壓，神經(jīng)外科重癥患者必要時(shí)可行有創(chuàng)顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測。顱內(nèi)壓增高癥是神經(jīng)外科重癥患者的主要特點(diǎn)，也是危及患者生命的重點(diǎn)監(jiān)測項(xiàng)目，因此顱內(nèi)壓以及相應(yīng)腦灌注壓的監(jiān)測是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測原則上可以適用于腦血管病、重癥感染、重型顱腦損傷、圍手術(shù)期重癥患者等，但是尚缺乏統(tǒng)一的監(jiān)測適應(yīng)證。本共識(shí)建議顱內(nèi)壓監(jiān)測的適應(yīng)證如下(括號(hào)內(nèi)表示循證醫(yī)學(xué)建議分級(jí)和證據(jù)分級(jí)，下文同)：(1)顱腦損傷：①GCS評(píng)分3～8分且頭顱CT掃描異常(有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓)(B一2)；②評(píng)分3～8分但CT無明顯異常者，如果患者年齡>40歲，收縮壓<90mmHg(1mmHg=0．133kPa)且高度懷疑有顱內(nèi)病情進(jìn)展性變化時(shí)，根據(jù)具體情況也可以考慮進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(C．3)；③GCS9～12分，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及合并傷情況綜合評(píng)估，如患者有顱內(nèi)壓增高之可能，必要時(shí)也行顱內(nèi)壓監(jiān)測(c．3)。(2)有明顯意識(shí)障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破人腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者，根據(jù)患者具體情況決定實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(C一3)。(3)腦腫瘤患者的圍手術(shù)期可根據(jù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的病情需要及監(jiān)測需要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(C．3)。(4)隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦炎如合并頑固高顱壓者，可以進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測并腦室外引流輔助控制顱內(nèi)壓(C．3)。目前顱內(nèi)壓增高的治療閾值建議為>20mmHg的情況下(C一3）。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外。腦室內(nèi)置管是目前的金標(biāo)準(zhǔn)，其在監(jiān)測顱內(nèi)壓的同時(shí)可通過釋放腦脊液來降低顱內(nèi)壓，該方法相對(duì)準(zhǔn)確、漂移少。微小探頭監(jiān)測應(yīng)該置人皮層下或者骨板下至少2cm。顱內(nèi)壓探頭的置人手術(shù)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程(B-2)，監(jiān)測的時(shí)程一般不超過14d。進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測同時(shí)應(yīng)該關(guān)注腦灌注壓(CPP)，為避免灌注壓過高造成成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，重型顱腦外傷治療指南建議腦灌注壓不宜超過70mmHg(B-2)，并避免低于50mmHg(B一3)，對(duì)腦血流、腦氧及腦代謝的輔助監(jiān)測也有利于腦灌注壓的管理。其他神經(jīng)疾病重癥患者的適宜腦灌注壓，以及年齡相關(guān)的腦灌注壓參考值尚缺乏關(guān)鍵性的證據(jù)資料。顱內(nèi)壓監(jiān)測可指導(dǎo)臨床治療，有研究顯示：動(dòng)態(tài)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者，其在治療期間高滲液體和過度換氣的使用強(qiáng)度明顯降低(P<0．01)(B一1）。顱內(nèi)壓可隨體位改變、咳嗽、躁動(dòng)或壓迫頸靜脈、扣背、吸痰、鼻飼等護(hù)理操作而暫時(shí)性上下波動(dòng)，其中以壓迫骨窗對(duì)顱內(nèi)壓影響最明顯。因此，護(hù)理過程中將患者床頭抬高30。，各項(xiàng)治療、護(hù)理操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔、集中進(jìn)行，有效減少各項(xiàng)護(hù)理操作對(duì)顱內(nèi)壓的影響。避免外部因素影響下讀取記錄顱內(nèi)壓數(shù)值。3.腦血流(CBF)監(jiān)測：正常情況下腦血流為45～65ml·100g·min，腦血流下降會(huì)導(dǎo)致蛋白合成障礙以及無氧酵解的增加。腦血流與腦灌注壓呈正比關(guān)系，與腦血管阻力呈反比。低血壓或者腦血管阻力增加直接導(dǎo)致腦血流下降后的腦缺血或者腦梗死，腦血流的監(jiān)測手段主要有經(jīng)顱多普勒技術(shù)、近紅外波譜分析技術(shù)以及激光多普勒技術(shù)。目前經(jīng)顱多普勒(TCD)是臨床廣泛使用的方法之一，建議對(duì)神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行相關(guān)的腦血流監(jiān)測其在預(yù)防遲發(fā)腦缺血方面有明確的價(jià)值4．神經(jīng)電生理監(jiān)測：使用神經(jīng)電生理技術(shù)指導(dǎo)臨床神經(jīng)外科重癥患者的治療已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)。定量腦電圖監(jiān)測技術(shù)是評(píng)估重癥患者意識(shí)水平的良好手段(B-2)。推薦有條件的醫(yī)院開展此項(xiàng)工作。除癲癇患者外，持續(xù)腦電監(jiān)測、誘發(fā)電位技術(shù)等在急性腦血管病、顱腦損傷、腦腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等患者中均有重要的監(jiān)測價(jià)值和意義(A-3)。對(duì)于意識(shí)模糊、遲鈍甚至昏迷的患者使用腦電生理監(jiān)測可幫助我們判斷非驚厥性的癲癇活動(dòng)(A．3)。監(jiān)測過程中可對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行診斷性評(píng)估。5．神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測：近年來不斷發(fā)展的移動(dòng)CT技術(shù)、術(shù)中磁共振技術(shù)為神經(jīng)外科的圍手術(shù)監(jiān)測奠定了良好的支持。結(jié)合PET等其他代謝6．其他腦監(jiān)測技術(shù)：腦的生理、病理和代謝機(jī)制極為復(fù)雜，尤其在病理情況下，除了以上宏觀的監(jiān)測技術(shù)，尚有局部腦組織腦氧監(jiān)測、頸靜脈氧飽和度監(jiān)測以及微透析技術(shù)等的應(yīng)用，這些監(jiān)測手段獲取的資料可以幫助我們了解腦內(nèi)局部或者整體的病理生理變化，但是單個(gè)監(jiān)測技術(shù)或者多參數(shù)監(jiān)測的意義和價(jià)值尚需基礎(chǔ)及臨床研究提供更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)(C-3)，目前不做積極推薦。影像監(jiān)測技術(shù)可以很好地指導(dǎo)臨床治療。六、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略正常顱內(nèi)壓為5～15mmHg，病理情況下目前認(rèn)為5—20mmHg是顱內(nèi)壓合理范圍，個(gè)體顱內(nèi)壓的最佳水平因人而異。合理控制顱內(nèi)壓對(duì)減少高顱壓和低顱壓導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害十分關(guān)鍵。神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略如下：(1)體位：頭位抬高30。保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流來降低顱內(nèi)壓(A一1)。(2)避免低血壓和低有效血容量，通過CVP或Picco監(jiān)測儀等監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高(C-3)。；(3)控制高血壓，對(duì)于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理的控制血壓，避免過度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)(C一3)；(4)管理好重癥患者氣道，嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治觯苊獾脱跹Y，維持PC02在30—35mmHg為佳，避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴(kuò)展及腦血流過度灌注而增加顱內(nèi)壓；保障P02>80mmHg，SP02>95％；(5)控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時(shí)進(jìn)行亞低溫治療；

(6)必要的鎮(zhèn)靜措施，保持患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分處于3～4分或Riker躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分3—4分為佳(C一3)；(7)行腦室型ICP探頭監(jiān)測者，可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當(dāng)通過腦室外引流來輔助控制顱內(nèi)壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制(C一3)；(8)滲透性治療，對(duì)于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議滲透性治療的目標(biāo)值為300—320mOsm／L：對(duì)于老年患者及腎功能容易傷害的患者，治療目標(biāo)可為290～300mOsm／L。滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水，甚至輔助以利尿劑，滲透性治療需綜合顱內(nèi)壓水平、腦水腫嚴(yán)重程度、心功能貯備、腎功能、液體管理要求以及顱內(nèi)壓程度等來具體選擇最佳方案。監(jiān)測血漿滲透壓可使其更合理化；(9)采取上述措施后，如顱內(nèi)壓持續(xù)增高應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT以排除顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。七、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(一)目的與意義神經(jīng)外科重癥及術(shù)后患者疼痛、躁動(dòng)和興奮可引起血壓增高、心率增快和焦慮，這些都會(huì)增加再出血、顱內(nèi)壓增高、導(dǎo)管脫落和誤傷等風(fēng)險(xiǎn)，因此必須進(jìn)行處理。神經(jīng)外科重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的在于：(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮；(2)幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對(duì)病痛的記憶；(3)減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)患者的生命安全；(4)誘導(dǎo)并較長時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需；(5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護(hù)理(B-3)。(--)疼痛與鎮(zhèn)靜程度評(píng)估1．疼痛強(qiáng)度評(píng)估：患者的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估疼痛強(qiáng)度最常用的是數(shù)字評(píng)分法(NRS)，即“十分法”疼痛量表(C．2），將疼痛分為0～10分，0為完全沒有疼痛，10分為患者和醫(yī)師能夠想象的極端疼痛。對(duì)于有人工氣道等不能交流的患者，觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢)和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法。面部表情評(píng)分法(FPS)：其由6種面部表情及0～10分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與NRS有很好的相關(guān)性和重復(fù)性。2．鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)程度的評(píng)估：目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法。(1)鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估：Ramsay評(píng)分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為6級(jí)，1級(jí)：患者焦慮、躁動(dòng)不安；2級(jí)：患者配合，有定向力、安靜；3級(jí)：患者對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí)：嗜睡，對(duì)輕扣眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5級(jí)：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6級(jí)：嗜睡，無任何反應(yīng)。SAS評(píng)分根據(jù)患者七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分，表3。但對(duì)有神經(jīng)損害的患者，僅有主觀評(píng)分是不夠的。表3Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分（SAS）(2)鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估：目前報(bào)道的方法有BIS、心率變異系數(shù)及食管下段收縮性等。在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法(C-3)。BIS為一種簡單的量化指標(biāo)，以腦電為基礎(chǔ)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度。100：清醒狀態(tài)，0：完全無腦電活動(dòng)狀態(tài)(大腦皮層抑制)。一般認(rèn)為BIS值85～100為正常狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。表3Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(SAS)注：惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5s(三)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實(shí)施1．鎮(zhèn)痛治療：疼痛評(píng)分I>4分的患者可選用非甾體類抗炎藥物(對(duì)藥物過敏、急性出血事件或者合并消化道潰瘍時(shí)禁用)、非阿片類止痛藥、阿片類止痛藥物。2．鎮(zhèn)靜治療：神經(jīng)外科重癥患者涉及判斷和觀察意識(shí)問題，鎮(zhèn)靜治療要慎重，鎮(zhèn)靜治療前要綜合評(píng)估患者鎮(zhèn)靜的必要性和可行性。鎮(zhèn)靜治療期問Ramsay評(píng)分或SAS評(píng)分可達(dá)3～4分，BIS達(dá)65～85。應(yīng)及時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄鎮(zhèn)靜效果，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到并維持預(yù)期鎮(zhèn)靜水平(C一3)。一般建議應(yīng)用短效且不良反應(yīng)可控的鎮(zhèn)靜藥物，如丙泊酚、咪達(dá)唑侖和右美托咪定。短期(≤3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪達(dá)唑侖產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。丙泊酚起效快(30—60S)，作用時(shí)間短(半衰期2．5min)，鎮(zhèn)靜深度容易控制，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。其具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧代謝率及抗驚厥作用。咪達(dá)唑侖起效迅速，具有降低顱內(nèi)壓和腦代謝的作用，且能提高癲癇抽搐閾值，持續(xù)靜脈注射對(duì)循環(huán)的影響輕微，但長期應(yīng)用有蓄積的可能，且易感患者可致成癮。右美托咪定屬高選擇中樞@-2受體激動(dòng)劑，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可減少阿片類藥物的用量。其在鎮(zhèn)靜的同時(shí)維持患者意識(shí)清醒，可以保證隨時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察病情變化。其對(duì)呼吸抑制輕，有利于神經(jīng)重癥患者的機(jī)械通氣撤離，在神經(jīng)重癥領(lǐng)域具有一定應(yīng)用前景。靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥應(yīng)逐漸增加劑量至鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜所需的終點(diǎn)。特別應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，上述鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)均存在不同程度的呼吸抑制以及導(dǎo)致患者血壓下降，腦的低灌注是神經(jīng)重癥患者的禁忌，尤其是鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用的情況下風(fēng)險(xiǎn)增加。所以，要適當(dāng)控制藥物劑量，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的呼吸、血壓狀況(C-2)，充分準(zhǔn)備并及時(shí)糾正可能發(fā)生的呼吸及循環(huán)變化。3．特殊情況的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療：對(duì)于重型顱腦外傷患者，使用鎮(zhèn)靜藥可防止顱內(nèi)壓的升高(B-2)；應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓(C．3)。對(duì)于插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測和中心導(dǎo)管監(jiān)測的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜；必要時(shí)應(yīng)持續(xù)鎮(zhèn)痛治療(B．3)。急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛可引起血壓增高、心率增快、煩躁和焦慮，增加動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，推薦使用短效可逆的藥物(B．3)。譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的患者則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀。氟哌啶醇是治療譫妄首選的藥物(B-2)，由于可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過程中須監(jiān)測心電圖。勞拉西泮或咪達(dá)唑侖可用于緊張不安的譫妄患者。對(duì)某些氟哌啶醇禁忌或無法耐受的患者，建議準(zhǔn)備抗精神病藥物，如氯氮平或奧氮平等(C-2)。1(四)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理要點(diǎn)應(yīng)查找造成患者疼痛或各種不適的原因，盡可能消除這些因素或采取物理治療及心理護(hù)理的方法減輕患者的不適。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的主、客觀進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄。做好患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，幫助患者建立起正常的睡眠周期，并降低聲、光對(duì)患者的刺激。八、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療(一)營養(yǎng)治療神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后密切相關(guān)，營養(yǎng)不足可使并發(fā)癥增加、呼吸機(jī)撤機(jī)困難、病情惡化、ICU住院時(shí)間延長及死亡率增加等。神經(jīng)外科大部分重癥患者胃腸功能良好，營養(yǎng)治療應(yīng)遵循以下原則。1．營養(yǎng)評(píng)估：使用傳統(tǒng)的評(píng)估指標(biāo)(如體重、白蛋白、前白蛋白等)不能有效全面的評(píng)估神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)狀況。應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行全面評(píng)估，包括體重減輕、疾病嚴(yán)重程度、既往營養(yǎng)攝入、并發(fā)疾病、胃腸功能等，臨床常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估可選擇營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2001)等工具，根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度決定營養(yǎng)支持策略(B．2)。2．營養(yǎng)途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)是可選擇的營養(yǎng)治療途徑。經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補(bǔ)充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑(B-2)。應(yīng)盡早對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能檢查，洼田飲水試驗(yàn)簡單易行。但是，對(duì)需要長時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者(>4周)，條件具備可以使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺。長時(shí)間經(jīng)胃管腸內(nèi)營養(yǎng)的患者需要定時(shí)更換胃管(B-2)。如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到能量需求目標(biāo)，可腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合提供。重癥患者合并嚴(yán)重胃腸應(yīng)激性潰瘍、出血及不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)。腦卒中、動(dòng)脈瘤患者清醒后的24h內(nèi)，在沒有對(duì)其吞咽功能進(jìn)行評(píng)估的情況下，不能讓患者進(jìn)食，包括口服藥物。在患者病情有任何變化的時(shí)候，需要重新進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。對(duì)于伴有吞咽功能受損的患者，推薦接受吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)治療(A-2)。3．開始營養(yǎng)治療的時(shí)間：建議早期開始營養(yǎng)治療。應(yīng)在發(fā)病后24～48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，爭取在48～72h后到達(dá)能量需求目標(biāo)。重型腦外傷患者72h內(nèi)給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預(yù)后(B．2)。對(duì)那些不能靠飲食滿足營養(yǎng)需求的腦卒中患者，需要考慮在人院后7d內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持(B-2)。開始腸外營養(yǎng)支持時(shí)要考慮患者既往營養(yǎng)狀況及胃腸功能。如果入院時(shí)存在營養(yǎng)不良，患者不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)及早開始腸外營養(yǎng)。此外，如果在5～7d腸內(nèi)營養(yǎng)支持還不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。4．能量供給目標(biāo)：重癥患者應(yīng)激期可采用20～25Kal·kg～·d。作為能量供應(yīng)目標(biāo)，腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白質(zhì)提供能量比例16％，脂肪提供20％一35％，其余是碳水化合物，熱氮比在130：1左右。腸外營養(yǎng)糖脂比5：5，熱氮比100：1；腸外營養(yǎng)時(shí)碳水化合物最低需求為2g·kg～·d一以維持血糖在合適的水平，靜脈脂肪混乳劑1．5g·kg～·d～，混合氨基酸1．3～1．5g·kg～·d一(A-2)。2．診斷方法：常用的DVT輔助檢查方法包括影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。影像學(xué)檢查主要包括多普勒超聲、靜脈造影等。實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括高凝狀態(tài)檢查及D．二聚體等檢查。血漿D一二聚體陰性有助于排除低?；颊叩募毙苑嗡ㄈ?，故D．二聚體不升高，是除外肺栓塞的有價(jià)值指標(biāo)之一。但D．二聚體單獨(dú)檢查的敏感性及特異性較低(C-2)。床旁彩色多普勒血管超聲可以作為DVT的常規(guī)檢查手段，靜脈彩色多普勒超聲檢查是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)(A．1)，也是確診可疑VTE的患者的首選(C．3)。初始掃描陰性或不能確診，但存在臨床可疑癥狀的患者或臨床癥狀不能緩解的患者，應(yīng)該重復(fù)超聲檢查(C-3)。必要時(shí)進(jìn)行靜脈血管造影。肺動(dòng)脈CT血管造影(CTPA)是目前診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)烈推薦CTPA作為確診肺動(dòng)脈栓塞的首選方法(A-2)。對(duì)所有VTE患者進(jìn)行全面的臨床病史和檢查，其目的發(fā)現(xiàn)促進(jìn)血栓形成的潛在因素并評(píng)估抗血栓治療是否合適(c一3。對(duì)血栓形成傾向的遺傳因素進(jìn)行測試(抗凝血酶，蛋白c，蛋白s不足和因子V萊頓和凝血酶原G20210A)不會(huì)影響VTE的早期治療，但不應(yīng)該作為常規(guī)檢查(A．2）3．預(yù)防及治療：預(yù)防開始的時(shí)間越早越好，神經(jīng)外科危重患者在NICU期間需要全程預(yù)防。預(yù)防方法目前有物理預(yù)防和藥物預(yù)防。早期活動(dòng)可以降低VTE風(fēng)險(xiǎn)，但是很多ICU患者常無法進(jìn)行早期充分的活動(dòng)。物理預(yù)防可以增加下肢靜脈血流和(或)減少靜脈血流的淤滯。物理預(yù)防包括問歇充氣加壓泵(IPC)和加壓彈力襪，IPC可以明顯降低DVT發(fā)生率。藥物預(yù)防主要有普通肝素和低分子肝素兩種方法。由于較大的出血風(fēng)險(xiǎn)或藥物敏感性(如肝素可誘導(dǎo)的血小板減少癥)，部分患者可能不適合肝素抗凝，這部分患者可選擇新型的非肝素抗凝劑(例如重組水蛭素、阿加曲班)。對(duì)于那些不能使用任何抗凝劑的患者，應(yīng)該放置下腔靜脈濾器，以防止肺動(dòng)脈栓塞在應(yīng)用普通肝素和LMWH時(shí)必須考慮到有引起出血的危險(xiǎn)，高危險(xiǎn)因素包括活動(dòng)性出血、獲得性出血性疾病(如急性、肝功能衰竭)合用抗凝劑[如同時(shí)使用華法林治療、12h內(nèi)將行腰椎穿刺血小板減少(血小板<85×109／L)、不受控制的收縮壓(230／120mmHg或更高)]、未治療的遺傳性出血性疾病(如血友病，血管性血友病等疾病)等。存在上述危險(xiǎn)因素之一的患者，不建議抗凝治療，除非VTE風(fēng)險(xiǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)、超聲檢查以及CTPA證實(shí)的VTE，應(yīng)協(xié)同相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)行相應(yīng)的治療。4．神經(jīng)外科中的抗凝治療：對(duì)于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術(shù)的患者，常規(guī)使用IPC預(yù)防血栓形成(A-1)，存在VTE高風(fēng)險(xiǎn)的患者，聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械性方法(IPC或加壓彈力襪)和藥物治療(LMWH或普通肝素)(B-2)。所有急性腦卒中患者應(yīng)鼓勵(lì)早期活動(dòng)和攝人足夠的水分，以防止DVT和肺栓塞發(fā)生。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)該采取預(yù)防深靜脈血栓的措施(A一1)。LMWH或普通肝素不應(yīng)在動(dòng)脈瘤沒有破裂或即將手術(shù)的患者預(yù)防應(yīng)用(A．3)。普通肝素的預(yù)防應(yīng)用應(yīng)該在動(dòng)脈瘤術(shù)后24h后開始應(yīng)用(A-2)。普通肝素和LMWH應(yīng)該在顱內(nèi)手術(shù)操作前后24h停用(A_2)。DVT預(yù)防的持續(xù)時(shí)間是不確定的，但是可以根據(jù)患者活動(dòng)情況確定。使用抗血小板治療治療缺血性卒中患者，可防止DVT／肺栓塞發(fā)生(A—1預(yù)防劑量的LMWH或普通肝素可以謹(jǐn)慎用于存在DVT／肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的急性缺血性腦卒中的患者(B-2)，同時(shí)應(yīng)高度警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。(四)體液管理神經(jīng)外科重癥患者的體液管理是與其他系統(tǒng)疾病迥然不同的一個(gè)重要方面，維持腦灌注壓和正常顱內(nèi)壓是基本保障。神經(jīng)外科重癥患者常常涉及體液平衡管理的問題，因此作如下原則性建議：(1)圍手術(shù)期或腦損傷后早期的液體入量：研究證實(shí)，足量補(bǔ)液和限制液體人量的兩組重型顱腦損傷患者，其發(fā)生難治性顱內(nèi)壓增高的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(C-2)，但是過量補(bǔ)液可能導(dǎo)致患者肺水腫(C．3)，因此補(bǔ)液原則為個(gè)體化的充分補(bǔ)液而非限制補(bǔ)液，不規(guī)范的補(bǔ)液會(huì)增加患者的病死率。提倡對(duì)需要大量補(bǔ)液患者常規(guī)實(shí)施CVP監(jiān)測。重型腦外傷患者可保持等或輕度高血容量；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，盡量維持等容狀態(tài)(CVP5～8mmHg)；明確有腦血管痙攣時(shí)，則需要保持高血容量(CVP≥8mmHg)對(duì)于圍手術(shù)期的患者，應(yīng)該警惕補(bǔ)液過量。提倡CVP監(jiān)測下的出入量平衡，控制輸液速度，防止短時(shí)間內(nèi)大量輸入低滲或高滲液。(2)液體治療的時(shí)機(jī)和種類：多發(fā)傷導(dǎo)致失血性休克的治療一般要遵循盡早使液體達(dá)到設(shè)定液體量的原則。在復(fù)蘇治療的液體選擇上，一般主張?jiān)缙趹?yīng)用晶體液大量補(bǔ)液，不主張直接應(yīng)用血管收縮劑，早期應(yīng)用血管收縮劑被證實(shí)可以明顯增加死亡率。沒有證據(jù)顯示膠體液復(fù)蘇優(yōu)于晶體液。盡量避免使用低滲液體及10％葡萄糖。血容量補(bǔ)充不足，極易導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生。對(duì)于容量補(bǔ)充≤50mL／kg的患者，推薦價(jià)格相對(duì)更便宜、更容易獲得和不良反應(yīng)更小的等滲晶體液(B-2)。對(duì)于血容量補(bǔ)充超過60mL／kg的需大量補(bǔ)液患者，在補(bǔ)充晶體液的同時(shí)可增加膠體溶液，膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠溶液、葡聚糖注射液等(B一2)。但是要高度重視膠體液潛在的腎功能損害及凝血障礙等不良反應(yīng)。甘露醇能夠迅速提高血漿滲透壓從而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，甘露醇在0．25—1g／kg的劑量時(shí)即有明顯的降顱壓效果，根據(jù)病情調(diào)整，頻率為1次／4～6h，維持血漿滲透壓在300～320mOsm／L，甘露醇的利尿作用，會(huì)造成高鈉血癥和血漿滲透壓改變，因此應(yīng)該進(jìn)行有效血漿滲透壓監(jiān)測(B-2)，在腎功能障礙、心衰、肺水腫時(shí)根據(jù)檢驗(yàn)和檢查結(jié)果慎用或停用。高滲鹽水可以減少液體總?cè)肓?、促進(jìn)術(shù)中液體循環(huán)和降低顱壓，其降顱壓起效較甘露醇更快、效果更持久，且在甘露醇降顱壓無效后應(yīng)用高滲鹽水仍可能有效。臨床使用高滲鹽水降顱壓應(yīng)該對(duì)血鈉水平和尿量進(jìn)行監(jiān)測，維持血Na離子在145～155mmol／L，血漿滲透壓在300～320mOsm／L，保持血K離子在正常范圍。

(3)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：針對(duì)不同的病情，激素使用的原則是不同的。所有實(shí)施糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)該監(jiān)測血糖。不推薦應(yīng)用激素治療腦梗死患者的腦水腫(A．1)。不推薦大劑量激素治療腦外傷(A．1)?？梢允褂眉に刂委燂B內(nèi)腫瘤如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移癌等所致瘤周水腫。地塞米松是首選藥物(B一2)。為減少不良反應(yīng)或與其他藥物的相互反應(yīng)，應(yīng)盡可能短時(shí)間使用最少劑量的激素。(4)血糖控制：中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)、下丘腦損傷和兒茶酚胺激增等可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，其比例高達(dá)30％～70％。而高血糖可進(jìn)一步導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)歸不良、增加死亡率。另外，也應(yīng)該避免低血糖(血糖<4．4mmoVL)(A一1)。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖。同手術(shù)期患者應(yīng)保持血糖在5—7．2mmol／L之間，餐后2h血糖不超過10mmoL／L(A．1)?？刂蒲强梢耘渲眠m宜濃度的胰島素靜脈輸注或者靜脈泵人。葡萄糖和胰島素混合輸注可避免低血糖。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果每天調(diào)整胰島素用藥量。進(jìn)行規(guī)律胃腸營養(yǎng)的患者必要時(shí)可以考慮予以長效胰島素控制血糖。高度警惕由于血糖控制不良導(dǎo)致的糖尿病酮癥酸中毒(DKA)和非酮癥高滲性糖尿病(HONK)，因血糖具有滲透利尿作用，DKA和HONK可導(dǎo)致血容量不足，如發(fā)生此類并發(fā)癥應(yīng)以15～20ml．kg·h。的速度替代性補(bǔ)充生理鹽水，及時(shí)應(yīng)用胰島素控制血糖。胰島素輸注后須嚴(yán)密監(jiān)測血鉀濃度，當(dāng)血pH<7．0或存在致命高鉀血癥時(shí)，可給予碳酸氫鈉治療。必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌專科協(xié)助控制。(5)特殊類型水鹽代謝失衡：神經(jīng)外科患者容易導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡，以血鈉失衡和血鉀失衡最為常見。就神經(jīng)外科重癥患者幾種特殊類型的水鹽失衡分述如下。①中樞神經(jīng)源性尿崩癥(CNDI)：頭部創(chuàng)傷和其他顱內(nèi)疾患導(dǎo)致下丘腦垂體損傷，可導(dǎo)致管理抗利尿激素(ADH)儲(chǔ)存與分泌的垂體后葉部分損傷，以稀釋性多尿和高血鈉為特點(diǎn)。表現(xiàn)為多尿的尿崩癥早期可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)到兒天；5～6d后，尿量接近正常，此時(shí)患者可能有儲(chǔ)存ADH釋放。后期由于ADH耗竭，或者分泌ADH的下丘腦垂體細(xì)胞失去功能，可能會(huì)出現(xiàn)永久性尿量過多。診斷依據(jù)：臨床病史及脫水多尿癥狀體征，實(shí)驗(yàn)室檢查尿比重和尿滲透壓下降、高鈉血癥以及血滲透壓升高(>295mOsm／kg)。治療原則：糾正ADH不足，補(bǔ)水同時(shí)促進(jìn)鈉吸收，保持體液平衡。急性期可以應(yīng)用外源性ADH，包括垂體后葉素、去氨加壓素或者賴氨加壓素。隨時(shí)調(diào)整液體量?？山?jīng)口或經(jīng)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)液可以應(yīng)用低鈉液(0．45％NaCI)。補(bǔ)液速度不宜過快，并密切監(jiān)測血鈉濃度，以每小時(shí)血鈉濃度下降不超過0．5mmol／L為宜，否則會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞滲透壓不平衡而引起腦水腫。②抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)：頭部創(chuàng)傷和其他顱內(nèi)疾患導(dǎo)致抗利尿激素分泌增多，表現(xiàn)為少尿(400～500ml／24h)、尿鈉升高，血鈉下降、水潴留性體重增加，體內(nèi)游離水總量相對(duì)增多。表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作、反射增強(qiáng)或減弱、昏迷和不可逆性腦損傷。診斷依據(jù)：相關(guān)SIADH發(fā)病史和低鈉血癥相關(guān)的神經(jīng)精神癥狀和體征。血鈉<135mmol／L，血滲透壓<275mOsm／kg，尿鈉>25mmol／L，尿滲透壓高于血滲透壓等。治療原則：限制輸液量，<1000mE／24ho補(bǔ)鈉要慢，應(yīng)用高滲鹽水(3％氯化鈉)要慎重。可應(yīng)用呋塞米利尿或者碳酸鋰抑制腎小管對(duì)ADH的反應(yīng)。如血鈉<110mrnoL／L應(yīng)使用高滲含鹽溶液。③腦耗鹽綜合征(CSWS)：常見于腦外傷以及其他顱內(nèi)疾患，發(fā)病機(jī)制不詳。臨床表現(xiàn)與SIADH相似，具有低血鈉、脫水及高尿鈉(>50mmol／L)三聯(lián)征。現(xiàn)在認(rèn)為，CSWS與SIADH的區(qū)別關(guān)鍵在于血容量。SIADH因血管內(nèi)容量增多而表現(xiàn)為稀釋性低血鈉，治療以限制容量為目標(biāo)；而CSWS屬低血容量和低血鈉狀態(tài)，治療目標(biāo)是重建正常血容量，不應(yīng)限制入量，而應(yīng)輸入等滲含鈉溶液。(五)呼吸系統(tǒng)管理神經(jīng)外科重癥患者的呼吸支持極為重要，多種因素可以引起神經(jīng)外科重癥患者呼吸功能不全。而低氧血癥和低血壓是繼發(fā)腦損傷的重要原因。同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷可以導(dǎo)致呼吸節(jié)律的中樞性異常和氣道自主維護(hù)困難。神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)遵循重癥患者的機(jī)械通氣的基本原則?？蓞⒄罩腥A醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》及中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組的《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)》。(1)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)單元的機(jī)械通氣的質(zhì)量控制和評(píng)估應(yīng)該符合重癥醫(yī)學(xué)、呼吸內(nèi)科等專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)。(2)在進(jìn)行機(jī)械通氣治療過程中，應(yīng)制定相應(yīng)的人工氣道管理的規(guī)章制度和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防策略。(3)當(dāng)同時(shí)伴有肺部病變，或伴有胸部創(chuàng)傷時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)的診斷和鑒別診斷，并采取針對(duì)性的治療措施(4)神經(jīng)外科重癥治療的醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)行系統(tǒng)的搶救、無創(chuàng)通氣機(jī)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的培訓(xùn)(C．3)，掌握有關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素及對(duì)預(yù)后影響(B-2)。(5)神經(jīng)外科重癥患者的呼吸狀態(tài)必須得到有效的評(píng)估和監(jiān)測。呼吸狀態(tài)評(píng)估的內(nèi)容包括：年齡，吸煙史，呼吸相關(guān)疾病，手術(shù)時(shí)間，意識(shí)狀態(tài)及呼吸節(jié)律、自主咳痰能力、是否存在舌后墜、肺的通氣功能和換氣功能、是否同時(shí)合并胸部損傷、吸人氧濃度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的呼吸變化。評(píng)估過程中要關(guān)注血?dú)狻⒅秆?、呼吸末二氧化碳等指?biāo)，并根據(jù)以上結(jié)果調(diào)整呼吸支持的方式和模式。(6)在進(jìn)行機(jī)械通氣前，應(yīng)首先明確機(jī)械通氣的目的，并確立個(gè)體化的通氣目標(biāo)，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，在進(jìn)行呼吸支持前，要對(duì)氣道狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，建立適當(dāng)?shù)娜斯獾?。進(jìn)行呼吸支持時(shí)要特別注意對(duì)中樞的影響，要注意機(jī)械通氣和自主通氣的協(xié)調(diào)。(7)呼吸支持的終極目標(biāo)是達(dá)到正常的生理狀態(tài)，呼吸機(jī)設(shè)置的調(diào)節(jié)應(yīng)維持SP02>95％，Pa02>80mmHg，PaC02維持在35—45mmHg。(過度換氣時(shí)30～35mnqHg)如果SP02<90％，Pa02<60mmHg，腦組織將出現(xiàn)缺氧。雖然過度通氣降低PaC02可降低顱壓，但可血管收縮導(dǎo)致腦缺血，因此不建議長期應(yīng)用。另一方面，對(duì)于存在急性肺損傷的神經(jīng)重癥患者要求包括小潮氣量和中等PEEP的肺保護(hù)性通氣策略PEEP升高胸腔內(nèi)壓，并導(dǎo)致顱內(nèi)血液回流減少，使顱內(nèi)壓升高當(dāng)PEEP超過15cmH20(1cmH20=0．098kPa)時(shí)刻對(duì)顱內(nèi)壓產(chǎn)生明顯影響。高于15cmH20的PEEP僅用于嚴(yán)重低氧血癥時(shí)。臨床上，在維持適當(dāng)?shù)腟P02、PaC02和肺保護(hù)性通氣策略之間需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)钠胶狻?8)呼吸支持情況下要嚴(yán)格避免患者發(fā)生嗆咳或呃逆，尤其針對(duì)腦出血或未處理動(dòng)脈瘤患者。進(jìn)行機(jī)械通氣患者若需要進(jìn)行氣道吸痰可首先進(jìn)行短暫過度通氣。吸痰過程避免停止機(jī)械通氣(B．2)，進(jìn)行氣道吸痰須嚴(yán)格在15s以內(nèi)完成(B．2)，盡量避免氣道鹽水沖洗(B．2)。(9)由于人工氣道的建立，氣囊對(duì)氣管壁的刺激和未經(jīng)加溫加濕的干冷空氣的直接吸人等可能會(huì)成為氣道高反應(yīng)的誘因，如不能完全消除，可適當(dāng)加用支氣管解痙劑(如茶堿類)和布地奈德霧化吸人。(10)有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)全程使用加熱及濕化，濕化程度需要在33mg一44mgH20／L之間，加熱須在34—41℃(B-2)，加熱及濕化可以避免機(jī)械通氣菌群的種植，保證呼吸道的良好濕度，但無法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(A一1)。(11)機(jī)械通氣過程中，口腔護(hù)理(非口腔用抗生素)能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率(A．1)，但口腔護(hù)理建議次數(shù)及時(shí)機(jī)不明確，建議常規(guī)使用(A一1)。機(jī)械通氣過程中要定期評(píng)估當(dāng)前的呼吸支持是否適當(dāng)，并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。評(píng)價(jià)內(nèi)容除了呼吸狀態(tài)外，還應(yīng)該包括中樞系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)，短期內(nèi)估計(jì)患者不能清醒者經(jīng)過系統(tǒng)評(píng)估后必要時(shí)可行氣管切開。(12)對(duì)于存在人工氣道的患者必須每日動(dòng)態(tài)評(píng)估氣道的位置、氣道是否通暢、固定是否可靠，對(duì)于人工氣道不能耐受的患者要適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免因躁動(dòng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。(13)脫機(jī)指征中要包括呼吸狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)和中樞狀態(tài)的綜合評(píng)價(jià)。當(dāng)具備脫機(jī)條件時(shí)，要制定明確的脫機(jī)策略，逐步脫機(jī)，避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)和失敗。有效使用鎮(zhèn)靜藥物以及減短使用機(jī)械通氣時(shí)間能有效提高脫機(jī)的成功率。(14)人工氣道的去除，除了滿足機(jī)械通氣的要求外，還必須考慮患者神志狀態(tài)、自主嗆咳能力是否能夠滿足痰液引流的需要等。如能達(dá)到要求則盡量去除，盡量減少或避免人工氣道引起的并發(fā)癥的發(fā)生。(15)拔出人工氣道后要密切觀察患者的呼吸狀態(tài)及趨勢。如有呼吸困難發(fā)生要判斷原因，一過性氣道高反應(yīng)和喉頭水腫是常見原因，可支持對(duì)癥治療，如靜脈予以支氣管解痙劑(如茶堿類)及布地奈德霧化治療，如不能緩解可行無創(chuàng)通氣序貫治療，必要重新建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療。神經(jīng)外科重癥患者神經(jīng)反射閾值較高，排痰能力明顯降低，有創(chuàng)氣道的長期開放極易導(dǎo)致痰液黏稠及排除不暢，嚴(yán)重時(shí)可形成痰痂使氣道梗阻。因此應(yīng)加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰等基礎(chǔ)護(hù)理，必要時(shí)靜脈(如氨溴索)或者局部霧化應(yīng)用(如糜蛋白酶)祛痰藥物。(六)循環(huán)系統(tǒng)管理嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷的患者常常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。低血壓是嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，直接由嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷引起的低血壓并不常見，同時(shí)伴發(fā)的多種損傷導(dǎo)致的失血、心肌損害、脊髓休克等多種因素是低血壓的主要原因。(1)循環(huán)系統(tǒng)管理影響神經(jīng)外科重癥患者預(yù)后以及療效。神經(jīng)外科重癥患者必須每日動(dòng)態(tài)評(píng)估患者重要臟器功能，避免因組織灌注不足導(dǎo)致器官功能受損或惡化。評(píng)估方法參見中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《低血容量休克復(fù)蘇指南》和《成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與支持指南》。神經(jīng)外科患者術(shù)前應(yīng)完善循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)檢查。術(shù)前查BNP可提示心血管事件發(fā)生率以及術(shù)后的因心血管事件所致的死亡率(B．2)。當(dāng)循環(huán)狀態(tài)評(píng)估提示組織灌注存在不足時(shí)，在存在明顯低血容量的證據(jù)和相應(yīng)的病因時(shí)，要并首先進(jìn)行容量復(fù)蘇和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。當(dāng)容量復(fù)蘇不能完全糾正組織低灌注時(shí)，需要請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助進(jìn)行進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測和調(diào)整。(2)當(dāng)循環(huán)出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，在進(jìn)行充分循環(huán)支持的同時(shí)必須盡快尋找引起循環(huán)波動(dòng)的誘因并采取針對(duì)性措施消除誘因。循環(huán)波動(dòng)不穩(wěn)的情況下，仍需要嚴(yán)格控制平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上，避免腦部缺血。(3)神經(jīng)外科重癥患者應(yīng)每日評(píng)估患者的循環(huán)狀態(tài)，記錄并評(píng)估每小時(shí)的出入量和每日出入量，避免循環(huán)波動(dòng)造成器官功能損害，保證組織灌注充足。(4)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)單元應(yīng)該開展腦灌注壓和腦血流監(jiān)測。在進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測之前，平均動(dòng)脈壓應(yīng)該維持>80mmHg，以確保良好的顱腦灌注壓。有條件的醫(yī)院可以進(jìn)一步開展腦的氧代謝監(jiān)測和腦功能監(jiān)測。貧血是常見的嚴(yán)重顱腦損傷后的繼發(fā)改變，應(yīng)盡量避免。血色素盡可能維持≥100g／L或紅細(xì)胞壓積≥0．30。由于腦組織為促凝血酶原激酶，可導(dǎo)致凝血異常，特別是創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血。必要時(shí)可通過輸注適當(dāng)?shù)难破酚枰约m正。繼發(fā)于顱腦損傷的高血壓也時(shí)常發(fā)生，當(dāng)收縮壓>160mmHg或平均動(dòng)脈壓>110mmHg時(shí)可引起血管源性腦水腫，并使顱內(nèi)壓升高。高血壓往往是對(duì)顱內(nèi)低灌注的生理性反射，在原因未能去除前，不要盲目降血壓，以免引起腦缺血，除非收縮壓>180mmHg或平均動(dòng)脈壓>110mmHg。如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測，可在腦灌注壓的指導(dǎo)下管理患者血壓(七)消化系統(tǒng)管理神經(jīng)外科重癥患者由于長期應(yīng)激狀態(tài)及炎性因子刺激，導(dǎo)致胃腸血液流動(dòng)速度減慢，血液供應(yīng)不足，使胃腸局部黏膜缺血壞死而致潰瘍、出血，同時(shí)由于長期臥床導(dǎo)致的腸蠕動(dòng)減慢極易導(dǎo)致胃腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙。因此需要進(jìn)行常規(guī)的消化系統(tǒng)管理，包括上消化道以及下消化道管理。(1)應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素：GCS評(píng)分<10分；機(jī)械通氣超過48h；嚴(yán)重的顱腦或脊髓損傷；手術(shù)時(shí)間>4h；抗凝劑的應(yīng)用；大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用；1年內(nèi)曾有消化道出血史；心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后；休克；嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高；顱內(nèi)感染；缺血性或出血性卒中。(2)藥物預(yù)防：使用藥物預(yù)防，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素，胃腸功能，經(jīng)濟(jì)能力以及對(duì)藥物的不良反應(yīng)等情況，嚴(yán)格疾病的個(gè)體化來確定(c一3)。預(yù)防藥物主要包括質(zhì)子泵抑制劑(如埃索美拉唑等)(A．1)、H：受體抑制劑(A一1)、胃黏膜保護(hù)劑(A．1)。研究表明：與使用H：受體抑制劑相比較，使用質(zhì)子泵抑制劑能夠顯著減少消化道出血(B-1)，而H2受體抑制劑的預(yù)防效果又明顯好于胃黏膜保護(hù)劑及抗酸劑；胃黏膜保護(hù)劑及抗酸劑的預(yù)防效果無顯著差別。一般不推薦使用堿性抗酸劑藥物預(yù)防(A一1)。用藥療程一般建議3～7d，危險(xiǎn)因素越多，預(yù)防藥物使用時(shí)間應(yīng)越長(A一1)。對(duì)于反復(fù)出血患者首先應(yīng)該明確出血原因并進(jìn)行相應(yīng)治療，預(yù)防用藥可增加藥物劑量，聯(lián)合用藥，或者變更藥物種類。預(yù)防用藥應(yīng)注意所用藥物與神經(jīng)科專科用藥之間的藥物相互作用，同時(shí)也要警惕因胃液pH值改變及返流可能導(dǎo)致的院內(nèi)獲得性肺炎。(3)非藥物預(yù)防：應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，提前使用腸內(nèi)營養(yǎng)可減少預(yù)防用藥的用藥療程。但單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防效果證據(jù)不足。(4)應(yīng)激性潰瘍出血的診斷和檢查：患者如有咖啡色或血性胃液、柏油樣黑便，結(jié)合患者血液常規(guī)檢查中的血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞比積等結(jié)果，以及血流動(dòng)力學(xué)改變，判斷是否有消化道應(yīng)激性潰瘍出血，并確定上、下消化道出血的位置以及出血的程度。(5)應(yīng)激性潰瘍出血治療：①根據(jù)消化道出血的嚴(yán)重性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓、血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)，根據(jù)血紅蛋白檢查結(jié)果調(diào)整治療方案，同時(shí)要注意因大量液體輸入所致的血紅蛋白測定值偏倚。如存在消化道應(yīng)激性潰瘍大出血，應(yīng)要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑(如埃索美拉唑等)抑酸、止血治療，必要時(shí)停止腸內(nèi)營養(yǎng)，持續(xù)胃腸減壓，監(jiān)測胃液pH值以及局部止血治療。②對(duì)合并有消化道潰瘍、胃底食管靜脈曲張等原發(fā)疾病的神經(jīng)科危重癥患者，如出現(xiàn)上消化道大出血，可進(jìn)行緊急胃鏡檢查及鏡下止血。十、神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題神經(jīng)外科重癥患者多有昏迷、失語、譫妄或其他意識(shí)狀態(tài)改變，從而導(dǎo)