本科-顱內(nèi)壓增高與腦疝

蔣永進(jìn)

主任醫(yī)師神經(jīng)外科主任金華市名醫(yī)浙江省抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員

中國(guó)專利一次性簡(jiǎn)易式兩用顱內(nèi)壓

監(jiān)測(cè)儀NO.02206950.X

發(fā)明人

TEL691288）溫州醫(yī)學(xué)院附屬東陽(yáng)醫(yī)院同學(xué)們下午好顱內(nèi)壓增高和腦疝蔣永進(jìn)溫州醫(yī)學(xué)院附屬東陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科教學(xué)大綱：掌握顱內(nèi)壓增高的機(jī)理和病因以及臨床表現(xiàn)熟悉顱內(nèi)壓增高的病理、病理生理和腦疝形成機(jī)理及臨床表現(xiàn)了解顱內(nèi)壓增高和腦疝的治療原則第一節(jié)概述顱腔的內(nèi)容物有哪些?問(wèn)題三種內(nèi)容物腦組織腦脊液血液ICP正常范圍：成人70-200mmH2O（0.7～2.0Kpa)兒童50-100mmH2O（0.5～1.0Kpa)顱腔的容積是固定不變的顱內(nèi)壓的定義：顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（Intracranialpressure,ICP）的形成與正常值顱內(nèi)壓增高(IncreasedIntracranialPressure)的定義是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合癥，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH20)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。收縮期顱內(nèi)壓略有增高，舒張期顱內(nèi)壓稍下降；呼氣時(shí)壓力略有增高，吸氣時(shí)壓力稍下降。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償三種途徑：主要是通過(guò)腦脊液量的增減來(lái)調(diào)節(jié),當(dāng)顱內(nèi)壓低于0.7KPa時(shí)，腦脊液分泌增多，吸收減少；當(dāng)顱內(nèi)壓高于0.7KPa時(shí)，腦脊液分泌減少，吸收增多。有一部分依靠顱內(nèi)的靜脈血被排擠到顱外血液循環(huán)有一部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔一般而言允許顱內(nèi)增加的臨界容積為5%當(dāng)顱內(nèi)容物體積增大或顱腔容量縮減超過(guò)顱腔容積的8%~10%，將產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓腦脊液總量占顱腔總?cè)莘e的10%顱內(nèi)壓增高的病因：三大原因：顱腔內(nèi)容物的體積增大顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對(duì)變小先天性畸形使顱腔的容積變小八大類疾?。猴B腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染腦血管疾病腦寄生蟲病顱腦先天性疾病良性顱內(nèi)壓增高腦缺氧顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素：年齡病變擴(kuò)張速度病變部位伴發(fā)腦水腫的程度全身性系統(tǒng)性疾病1.年齡嬰幼兒及小兒老年人50040030020010018234567顱內(nèi)壓（mmH2O）體積增加（ml）顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線2.病變擴(kuò)張速度上面的曲線不是線性關(guān)系，而是類似指數(shù)關(guān)系體積壓力反應(yīng)從上述曲線可以說(shuō)明一些臨床現(xiàn)象3.病變部位在顱腦中線或顱后窩的占位性病變大靜脈竇附近的占位性病變4.伴發(fā)腦水腫的程度炎癥性反應(yīng)可伴有明顯的腦水腫5.全身系統(tǒng)性疾病尿毒癥、肝昏迷、高熱等（二）顱內(nèi)壓增高的后果：腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡腦移位和腦疝腦水腫庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)胃腸紊亂及消化道出血神經(jīng)源性肺水腫1腦血流量降低、腦缺血甚至腦死亡正常成人血液約以1200ml/min進(jìn)入顱內(nèi)腦血流量(CBF)=(平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓)/腦血管阻力腦灌注壓(CPP)=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓腦血流量(CBF)=腦灌注壓/腦血管阻力正常的腦灌注壓為9.3~12KPa

(70~90mmHg)，腦血管的阻力為0.16~0.33KPa(1.2~2.5mmHg)，此時(shí)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能良好如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3KPa(40mmHg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失2腦移位和腦疝見第三節(jié)3腦水腫血管源性腦水腫：腦水腫時(shí)液體的積聚在細(xì)胞外間隙。多見于腦損傷、腦腫瘤等病變的初期，主要是由于毛細(xì)胞血管的通透性增加，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞間隙潴留，促使腦體積增加所致細(xì)胞中毒性腦水腫：可能是由于某些毒素作用于腦細(xì)胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，使鈉離子和水分潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)所致，但沒(méi)有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期4庫(kù)欣(Cushing)反應(yīng)庫(kù)欣于1900年曾用等滲生理鹽水灌入狗的蛛網(wǎng)膜下腔以造成顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近動(dòng)脈舒張壓時(shí)，血壓升高，脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導(dǎo)致死亡庫(kù)欣(Cushing)反應(yīng)顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，這種變化稱為庫(kù)欣反應(yīng)5胃腸紊亂及消化道出血這與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)癥狀：嘔吐、胃及十二指腸出血、胃潰瘍和穿孔6神經(jīng)源性肺水腫1.發(fā)生率：5%~10%2.病生：下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致α-腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)，血壓反應(yīng)性增高，左心室負(fù)荷過(guò)重，左心房及肺靜脈壓增高，肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫。3.臨床表現(xiàn)：呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。顱內(nèi)壓增高的后果：腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡腦移位和腦疝腦水腫庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)胃腸紊亂及消化道出血神經(jīng)源性肺水腫第二節(jié)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)病因分為兩大類：1）彌漫性顱內(nèi)壓增高，2）局灶性顱內(nèi)壓增高根據(jù)病變發(fā)展速度分為三類：1）急性，2）亞急性，3）慢性彌漫性顱內(nèi)壓增高1原因：顱腔狹小，或腦實(shí)質(zhì)體積增大2特點(diǎn)：顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差。3例如：彌漫性腦水腫，交通性腦積水局灶性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓有局限的擴(kuò)張性病變，病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠(yuǎn)處，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。急性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展快，癥狀和體征嚴(yán)重，生命體征變化劇烈，如急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫，高血壓腦出血等亞急性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展較快，但沒(méi)有急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯。亞急性顱內(nèi)壓增高多見于發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥慢性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展較慢，可長(zhǎng)期無(wú)顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時(shí)好時(shí)壞。多見于生長(zhǎng)緩慢的顱內(nèi)壓良性腫瘤、慢性硬膜下血腫等。引起顱內(nèi)壓增高的八大類疾病：顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染腦血管疾病腦寄生蟲病顱腦先天性疾病良性顱內(nèi)壓增高腦缺氧5其它癥狀和體征頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張?jiān)谛夯颊呖捎蓄^顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起頭顱叩診時(shí)呈破罐聲及頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張?jiān)\斷病史癥狀與體征影像學(xué)檢查診斷(1)小兒的反復(fù)嘔吐及頭圍迅速增大(2)成人的進(jìn)行性劇烈的頭痛、癲癇發(fā)作(3)進(jìn)行性癱瘓(4)各種年齡病人的視力進(jìn)行性減退等出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高之前有下列癥狀，都應(yīng)該考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能：應(yīng)注意鑒別神經(jīng)功能性頭痛與顱內(nèi)壓增高所引起的頭痛的區(qū)別當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時(shí)，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定診斷輔助檢查

CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選輔助檢查措施磁共振成像(MRI)

腦血管造影頭顱X線攝片：顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大。5腰椎穿刺：有一定的危險(xiǎn)性，有時(shí)引發(fā)腦疝，故應(yīng)慎重進(jìn)行。治療原則1一般處理2病因治療3降低顱內(nèi)壓治療4激素應(yīng)用5冬眠低溫療法或亞低溫療法治療原則6腦脊液體外引流7巴比妥治療8輔助過(guò)度換氣9抗生素治療10癥狀治療一般處理1應(yīng)留院觀察2頻繁嘔吐者，應(yīng)暫禁食，不能進(jìn)食的患者應(yīng)予補(bǔ)液3便秘者用輕瀉劑來(lái)疏通大便，不可作高位灌腸，4意識(shí)不清的病人，及咳痰困難的病人，考慮作氣管切開術(shù)5氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓6疼痛者給予鎮(zhèn)痛劑治療，但應(yīng)忌用嗎啡和哌替啶第三節(jié)腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ)兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通，所以兩側(cè)大腦半球活動(dòng)度較大顱腔被小腦幕分為幕上腔和幕下腔幕下腔容納腦橋、延髓及小腦；幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔，容納左右大腦半球解剖學(xué)基礎(chǔ)中腦在小腦幕切跡裂孔中通過(guò)，其外側(cè)面與顳葉的鉤回、海馬回相鄰。發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)越過(guò)小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂。顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過(guò)此孔與脊髓相連小腦蚓錐體下部?jī)蓚?cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對(duì)解剖學(xué)基礎(chǔ)概念當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝（Brainhernia）常見病因外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變醫(yī)源性因素：不適當(dāng)?shù)牟僮鳎缪┓懦瞿X脊液過(guò)多過(guò)快，可促使腦疝形成腦疝分類小腦幕切跡疝（顳葉疝）：為顳葉的海馬回、鉤回通過(guò)小腦幕切跡被推移至幕下枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)大腦鐮下疝分為以下常見的三大類：病理當(dāng)發(fā)生腦疝時(shí)，腦干受壓移位可致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)基底動(dòng)脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血。由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動(dòng)脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進(jìn)一步加重了顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化臨床表現(xiàn)1小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高的癥狀

瞳孔改變運(yùn)動(dòng)障礙意識(shí)改變生命體征紊亂1小腦幕切跡疝表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐。頭痛進(jìn)行性加重伴煩躁不安。急性腦疝患者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無(wú)(1)顱內(nèi)壓增高的癥狀：病初由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小，對(duì)光反射遲鈍；隨病情進(jìn)展患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對(duì)光反射均消失，并有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。如果腦疝進(jìn)行性惡化，影響腦干血供時(shí)，由于腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，此時(shí)病人多處于瀕死狀態(tài)(2)瞳孔改變：病變對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽(yáng)性。腦疝進(jìn)展時(shí)可致雙側(cè)肢體自主活動(dòng)消失，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，這是腦干受損的信號(hào)(3)運(yùn)動(dòng)障礙：由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進(jìn)展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷至深昏迷(4)意識(shí)改變：由于腦干受壓，腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭，可出現(xiàn)生命體征異常。表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則、大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白。體溫可高達(dá)41℃以上或體溫不升。最終因呼吸循環(huán)衰竭而致呼吸停止，血壓下降，心臟停搏。(5)生命體征紊亂：2枕骨大孔疝由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致：(1)劇烈頭痛、頻繁嘔吐(2)頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位(3)生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚(4)因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小(5)延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡處理在作出