技術職稱課件

落實孕產婦管理服務規(guī)范

實施新生兒疾病篩查及產前篩查、診斷湖南省婦幼保健院湖南省產前診斷中心湖南省新生兒疾病篩查中心王anghua213@產前診斷的定義產前診斷是指在胎兒出生前用各種方法診斷胎兒是否患有某種遺傳病或先天性疾病的一種手段產前診斷技術1、項目：遺傳咨詢、醫(yī)學影像、生化免疫、細胞遺傳、分子遺傳等；2、實施過程：篩查——診斷；產前診斷的基本原則機構準入人員準入技術準入知情同意(自愿)原則:產前篩查\產前診斷\羊膜腔穿刺\絨毛膜穿刺\臍血穿刺\被診斷異常胎兒的醫(yī)學處理\異常胎兒尸體的病理解剖產前篩查的概述產前篩查是指通過經濟、簡便和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，進而行產前診斷，以最大限度減少異常胎兒的出生。目前所說的產前篩查通常是指母血清產前篩查。產前篩查及診斷的目標疾病開放性神經管畸形（ONTD)唐氏綜合征（DS）18三體綜合征開放性神經管畸形（ONTD）是神經管閉合異常造成的無腦兒、脊柱裂總稱，發(fā)生率約為2~6‰胎兒大多不能成活，即使成活，也存在嚴重殘疾與孕婦葉酸、B族維生素缺乏有關亞甲基四氫葉酸還原酶基因（MTHFR）677C→T突變導致酶活性降低有關產前篩查－唐氏綜合征、

18三體綜合征唐氏綜合征又稱“先天愚型”，病因是多了一條21號染色體。18三體綜合征，病因是多了一條18號染色體。唐氏綜合征染色體核型唐氏綜合征(DS)DS出生發(fā)生率1/600~1/800臨床表現(xiàn)智力低下生長發(fā)育遲緩多發(fā)畸形唐氏綜合征的遺傳病理減數(shù)分裂錯誤在配子減數(shù)分裂時發(fā)生染色體不分離，約占94.5%有絲分裂錯誤胚胎部分細胞有絲分裂時染色體分離異常，約占5.5%由染色體易位攜帶者作為父母傳遞給下一代，約占1%發(fā)病原因與孕婦年齡關系密切與環(huán)境毒物接觸可能有關與葉酸缺乏或四氫葉酸還原酶基因突變，DNA低甲基化造成21號染色單體之間的重組缺乏或降低，是染色體不分離的主要原因唐氏綜合征的風險率與孕婦年齡的關系年齡是篩查DS的有效指標DS的發(fā)病率與孕婦的年齡有關，年齡越大，發(fā)病率越高。凡是35歲以上的孕婦都被認為是高危孕婦生化指標產前篩查必要性DS發(fā)病率相對較高，危害嚴重（以1：1000發(fā)病率計算，我國約2000萬/年出生數(shù)，每年出生2萬左右DS）單以孕婦年齡>35歲為篩查指標，檢出率只有30%左右.2003年中國出生缺陷監(jiān)測中心資料顯示85%DS發(fā)生在35歲以下人群.生化篩查技術條件基本成熟介入性產前診斷方法為創(chuàng)傷性,有風險,費用高產前篩查技術1、與產前篩查技術相關的產前咨詢2、母血清生化免疫篩查3、胎兒體表及重要臟器的超聲篩查4、以及預防先天性缺陷和遺傳性疾病的健康教育。5、產前篩查孕婦妊娠結局的追蹤隨訪。

常用產前篩查的標志物血清標志物1、PAPP-A（妊娠相關蛋白A）2、AFP（甲胎蛋白）3、F-βhCG（絨毛膜促性腺激素）4、μE3（游離雌三醇）超聲標志物胎兒頸后透明帶（NT）：孕11-13周、胎兒CRL為45-84mm時進行超聲檢查，在胎兒正中矢狀面下可見胎兒頸后呈現(xiàn)一處透明區(qū)域。標志物孕期中的PAPP-A主要由胎盤合體滋養(yǎng)細胞分泌，其生物學功能屬于胰島素樣生長因子結合蛋白4相關的蛋白酶，能協(xié)調細胞滋養(yǎng)層的增生分化，同時影響母體免疫系統(tǒng)，保護胎兒免遭母體排斥，促進凝血過程，對早期配子發(fā)育、受精卵著床，以及維持胎兒、胎盤生長發(fā)育起至關重要的作用。PAPP-A隨著孕周的增多而增多。在早孕期DS母血PAPP-A表現(xiàn)為降低異常。檢測敏感期僅限于孕9~13周。正常參考值：PAPP-AMOM>0.43標志物AFP是一種胎兒來源的糖蛋白。孕早期由卵黃囊分泌產生，孕晚期由胎兒肝臟大量產生。胎兒血清AFP通過胎兒泌尿系統(tǒng)排泄到羊水中，再通過血循環(huán)到達母體外周血中。在孕期血清AFP的濃度較非孕期明顯增高。母體血清AFP的濃度隨孕齡增加而變化，在早、中孕期逐漸增加。DS母親血清AFP表現(xiàn)為降低異常。比正常平均水平低20%。檢測敏感期僅限于孕15~20周。正常參考值:0.7≤AFPMOM≤2.5標志物Freeβ-hCG是由胎盤合體滋養(yǎng)層細胞產生，它在孕早期、中期處于高水平。是早孕期及中孕期篩查的指標，正常參考值:0.25≤

Freeβ-hCGMOM≤2.5標志物游離雌三醇是由胎兒腎上腺皮質和肝臟提供前身物質，最后由胎盤合成的一種重要的雌激素，它以游離形式直接由胎盤分泌進入母體循環(huán)。從孕7～9周開始，中孕期母體血清中uE3水平隨孕周增加而上升。孕中期DS母親血清表現(xiàn)為降低異常。一般降低25%。正常參考值：υE3MOM>0.7產前篩查常用術語中位數(shù)濃度：同一實驗室測定標志物在各孕周正常孕婦人群中的中間分布值。（中位數(shù)濃度不受外界偶然因素的干擾）中位數(shù)倍數(shù)（MOM）：孕婦個體血清中標志物檢測濃度是正常孕婦人群在該孕周時中位數(shù)值的倍數(shù)。（標志物檢測濃度/該孕周標志物中位數(shù)濃度）CUToff值：區(qū)分篩查陽性與篩查陰性的截斷值。血清篩查方案的選擇1、孕早期篩查（9周－13周）PAPP-AFree-βHCG(9~13W)(9~13W)

2、孕中期篩查（15周－20周）AFPFree-βHCGυE3

(15~20W)(15~20W)(15~20W)

3、CUToff值DSrisk:1:270；18-三體risk:1：350孕婦及家屬

篩查前咨詢簽知情同意書收集詳細資料采樣（孕9-20周）檢測風險計算報告結果低風險血清產前血清篩查程序高風險定期常規(guī)產前檢查遺傳咨詢產前診斷（B超、羊水穿刺）及診斷結果咨詢B超校正孕周，重新計算風險率

一、臨床咨詢、篩查申請

（一）血清篩查對象：1、孕9-13周、15-20周的所有非高危孕婦2、直接做產前診斷的高危孕婦：（1）孕婦年齡≥35周歲的；（2）曾經生育過染色體病患兒的；（3）產前B超檢查懷疑胎兒可能有染色體異常的；（4）夫婦一方有染色體異常攜帶者的；（5）醫(yī)師認為有必要直接做產前診斷的其他情形的。（二）血清篩查項目告知：篩查病種、時間21-三體綜合征：孕9-13周、孕15-20周18三體綜合征：孕9-13周、孕15-20周開放性神經管畸形：孕15-20周(孕產婦健康管理服務規(guī)范要求：早孕建卡、孕16~21周）篩查手段、指標：孕9-13周：PAPPA；f-?HCG孕15-20周：AFP；f-?HCG；μE3（三）B超篩查項目告知：篩查病種、時間胎兒體表及重要臟器的先天性缺陷11～13孕周和18-24孕周（2次）篩查手段胎兒系統(tǒng)超聲檢查敏感的孕中期超聲標記物應該在患者的年齡，病史和血清學結果中加以解釋。（四）篩查項目告知后簽訂知情同意書：要肯定篩查的意義：篩查后DS的發(fā)生至少從人群的1/800降低到1/2600-1/2000。說明篩查低風險不能完全排除DS的可能：即使在醫(yī)務人員已認真履行了工作職責和嚴格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，篩查低風險者仍然會有約0.3%DS風險。對不接受產前篩查的孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦放棄篩查記錄。

（五）孕婦基本信息收集：1、孕婦姓名、種族、出生日期、體重、月經周期、末次月經、是否雙胎或試管嬰兒、異常生育史、糖尿病史、吸煙史、聯(lián)系電話。2、

孕齡可以用未次月經+超聲學指標(雙頂徑,頭臀長,頭圍等)估計：部分婦女的月經周期不規(guī)則,時間長短不一；未次月經存在嚴重的回憶偏差；有資料報道，約有15%的孕婦即使月經周期正?；蛞?guī)律，仍會存在多于2周的誤差。二、血清樣本采集、儲運建議空腹或清淡飲食后抽血，采集靜脈血2-3mL，不抗凝。采血管要注明孕婦姓名、標本號、采血員。對不能在24小時內檢測的標本，應在采血后8小時內盡快處理分離血清，將血清移至微量離心管內-20℃下保存，離心管外寫明編號姓名。采血醫(yī)療機構轉送篩查樣本必須做到：血清標本應在采集后5個工作日內遞送，24小時內到達篩查檢測實驗室。運送的過程中溫度要保持在4℃-8℃。三、高風險召回、咨詢、產前診斷（一）高風險的界定建議將如下篩查指標作為唐氏高風險指標，進行胎兒染色體核型分析：1、孕婦年齡≥35歲；2、唐氏風險≥1/270；3、18三體風險≥1/350；建議將如下篩查指標作為ONTD高風險指標，進行胎兒高分辨超聲檢查：AFPMOM≥2.5（二）高風險孕婦的處理原則對篩查高風險的孕婦要專人負責通知，并在7日內召回，召回率達100%。再次核對孕齡，對不能準確判定孕齡的，需經B超測BPD/CRL對染色體高風險孕婦，建議行羊膜腔穿刺術對NTD高風險孕婦，建議行B超產前診斷篩查高風險,提示胎兒發(fā)生DS的可能性為3%-5%。對于篩查高風險孕婦，在未作出明確診斷前不得隨意建議孕婦終止妊娠。對不接受產前診斷的高風險孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦放棄產前診斷記錄。（三）風險評估影響因素正確的孕齡至關重要：母血清AFP、μE3隨孕齡增加而增高，而f-?HCG隨孕齡增加而降低。孕婦體重：隨體重增加，母血清AFP、f-?HCG、μE3下降。I型糖尿病者：母血清f-?HCG、μE3升高。吸煙者：f-?

HCG降低3%；μE3降低23%；AFP升高3%孕齡估計對風險估計的影響孕齡(周)孕齡(天)CASE1(1:n)CASE2(1:n)17034251817129146717221038017317834117412727517510824717676197180641763-4天誤差導致風險加倍HCG↑可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良妊娠結局:早產、自然流產增加小于胎齡兒妊娠高血壓綜合癥胎盤慢性灌注不足、胎盤早剝胎兒畸形或其它染色體病胎兒宮內發(fā)育遲緩、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸關于風險率結果分析注意事項（一）AFP↓可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良妊娠結局:

1、流產2、早產3、低體重兒4、妊娠高血壓綜合癥5、胎兒畸形或其他染色體病關于風險率結果分析注意事（二）

關于風險率結果分析注意事項（三）

1、與AFP增高相關胎兒畸形開放性神經管畸形、無腦兒、腹裂、先天性腎病、泌尿道梗阻、消化道閉鎖或梗阻、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎兒染色體異常、胎兒皮膚病關于風險率結果分析注意事項（四）

2、AFP異常升高的其它情況：1).孕周錯誤；2).多胎妊娠；死胎3).母親異常：肝臟腫瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎血型不合（Rh）、系統(tǒng)性紅斑狼倉4).胎盤異常:胎盤臍帶血管瘤、胎盤血池、胎盤后出血

湖南省婦幼保健院產前篩查化驗單2008年11月05日姓名：XX出生日期：1985年5月30日母親體重：53Kg末次月經日期：2008年7月8日月經周期：5／25B超檢查時間：年月日BPD

CRL雙胞胎或多胞胎：是/否√胰島素依賴性糖尿?。菏?否√吸煙：是/否√異常妊娠史：□NTD□唐氏兒□√無□其它檢查項目：□PAPP-A+Free-βhCG□√AFP+Free-βhCG

送檢單位：省婦幼醫(yī)師：禹虹取樣日期：2008年11月04日孕周：16周5天孕周計算方法：√□LMP□超聲濃度：PAPP-AmIU/LhAFP6.56U/mLFree-βhCG60.2ng/mLPAPP-AMOMhAFPMOM0.17Free-βhCGMOM3.92唐氏風險率：1:70NTD風險率：低風險臨床建議:建議行羊水產前診斷檢驗人：胡蓉審核人：黃定梅

咨詢要點詢問孕婦平時月經周期:4/30B超測BPD結合LMP校正孕周:提示孕周正確處理:此次篩查提示胎兒DS低風險（1/1570）,但AFPMOM0.68↓。建議孕24-28周四維B超檢查孕26周B超胎兒心臟室間隔膜部0.47-0.6cm缺損，建議臍血染色體檢查。注意：孕婦僅有3-5%的概率胎兒是DS，臍血穿刺手術發(fā)生死胎、早產的風險5‰-10‰。孕26周臍血染色體分析:47,XX,+21。建議引產。羊水、臍血、絨毛穿刺前的準備血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、凝血功能輸血四項（乙肝、丙肝、HIV、RPR)羊水穿刺時間：周1~周4臍血、絨毛穿刺時間：周1~周5羊水穿刺孕周：16-24周臍血穿刺孕周：18-34周絨毛穿刺孕周：9-11周

公共健康服務系統(tǒng)目的：對危害嚴重的先天性、遺傳性代謝病，在新生兒早期，臨床癥狀未表現(xiàn)之前進行普查，通過及時治療，避免或降低智能落后及殘疾發(fā)生疾病篩查是每個新生兒應該享有的權利，無家庭貧富、文化高低和地區(qū)差別新生兒疾病篩查

新生兒篩查作為公共健康的手段之一，是保證一個國家新生兒人群未來健康的重要措施新生兒篩查提供的實驗室檢查以及后續(xù)的服務是為了在或者顯著的不可逆的損傷出現(xiàn)之前早期診斷和治療對醫(yī)師的治療有較好依從性的患兒，多數(shù)能夠正常生長發(fā)育

新生兒篩查有顯著的經濟效益和社會效益

可篩查的遺傳性代謝病40～60種降低發(fā)病率和死亡率，提高人口素質，新生兒篩查使全世界數(shù)十萬兒童避免了智力落后和殘疾。有的患者成為醫(yī)師、律師避免家庭的不幸，減輕社會負擔患者為社會創(chuàng)造財富新生兒篩查的重要貢獻--顯著的經濟效益和社會效益新生兒篩查的重要貢獻2009年湖南省共對443367萬余例新生兒新生兒疾病篩查，診斷甲狀腺功能減低癥患兒211例，苯丙酮尿癥患兒10例，患兒均得到了早期相關治療，避免了智力低下發(fā)生。甲低患兒未治療已治療PKU患者已治療未治療新生兒疾病篩查的選擇標準：疾病危害嚴重，早期癥狀不明顯有一定發(fā)病率篩查疾病可以治療篩查方法簡單，適合大規(guī)摸開展篩查成本/效益好篩檢疾病能夠在出生后24至72小時取樣檢測

新生兒疾病篩查中心衛(wèi)生廳婦幼處衛(wèi)生部婦社司

篩查實驗病人診治、隨訪

產院產科新生兒篩查宣傳采血信息填寫綠色通道新生兒疾病組織與管理

苯丙酮尿癥發(fā)病率：1:11762（1800萬篩查新生兒資料）遺傳?。撼Ｈ旧w隱性遺傳性疾病病因：苯丙氨酸羥化酶缺陷生化特征：血苯丙氨酸升高危害：腦損傷、智力落后PKU臨床表現(xiàn)新生兒期無特殊臨床癥狀喂養(yǎng)困難、嘔吐、易激惹

未治療者，3～4個月后，出現(xiàn)智力發(fā)育落后，頭發(fā)變黃，皮膚白，全身和尿液有特殊鼠臭味，有濕疹。苯丙酮尿癥（PKU）篩查

方法：測定出生后3-5天新生兒干血紙片苯丙氨酸（Phe）濃度，血Phe>2mg/dl作為篩查陽性。采血必須在新生兒開奶后3-5天進行。陽性結果的處理

若篩查血Phe>2mg/dl(0.12mmol/l),則初步確定為陽性結果。陽性結果的小兒必須召回作確診檢查。

高苯丙氨酸血癥的鑒別診斷

尿蝶呤譜分析紅細胞二氫蝶啶還原酶（DHPR）測定基因診斷苯丙氨酸負荷試驗經典型PKUBH4反應型PAH缺乏癥BH4缺乏癥

BH4負荷試驗（20mg/mg.kg）苯丙氨酸測定熒光定量法，串聯(lián)質譜法（Phe,Tyr,Phe/Tyr）PKU類型

經典型PKU：采用低Phe飲食可將Phe控制在理想范圍。四氫生物喋呤（BH4）缺乏：血Phe增高及進行性神經系統(tǒng)癥狀，采用神經介質的前驅物質治療：6-BH4、L-Dopa、5-HTP、葉酸四種藥物同時并用，普通飲食可將Phe控制在理想范圍。BH4反應型PAH缺乏癥:采用單一6-BH4治療，普通飲食可將Phe控制在理想范圍或采用低Phe飲食可將Phe控制在理想范圍。治療原則低苯丙氨酸飲食，開始治療的年齡越小，預后越好發(fā)病后治療者可減輕癲癇和行為異常Phe是一種必需氨基酸，需防止過度治療由于每個患兒對苯丙氨酸的耐受量不同，應個體化治療低苯丙氨酸治療至少持續(xù)到青春后期或終身治療對四氫生物蝶呤反應性苯丙氨酸羥化酶缺乏癥患者可單一選用BH4治療治療監(jiān)測

生長發(fā)育監(jiān)測。智力發(fā)育監(jiān)測。定期血Phe濃度檢測。飲食治療的終止年齡：至少到8~10歲。PKU患者的生育

PKU女性達到生育年齡，如需妊娠，必需在妊娠前半年嚴格控制血Phe濃度在5～6mg/dl，直至分娩，以免影響胎兒神經系統(tǒng)的發(fā)育。

PKU預防

避免近親結婚。PKU患兒的母親，再次妊娠，必須通過產前診斷來選擇正常兒出生。

先天性甲狀腺功能減低癥新生兒主要篩查甲狀腺發(fā)育障礙的原發(fā)性甲低發(fā)病率:全世界甲低約為1/4000我國新生兒甲低篩查資料統(tǒng)計：1:2050

（1796萬，2007年）危害性：導致智力落后和生長障礙可治性：早期用L-甲狀腺素治療效果好臨床表現(xiàn)

大多數(shù)新生兒癥狀和體征輕微，甚至缺如，但仔細詢問病史和體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)可疑線索。臨床表現(xiàn)生理性黃疸延長，黃疸很深孕期胎動少生產期延遲出生體重大于第90百分值（常＞4Kg）便秘嗜睡臍疝腹脹新生兒篩查標記物：血TSH新生兒篩查切割值

TSH：10uU/ml先天性原發(fā)性甲低：FT4↓

TSH↑高TSH血癥：FT4正常，

TSH↑地方性碘缺乏：FT4正常或降低，TSH↑下丘腦-垂體性甲低：FT4↓

TSH↓甲狀腺形態(tài)檢查

99mTcO4、123I放射性核素掃描是判斷甲狀腺位置、大小、發(fā)育情況較好的方法B超甲狀腺檢查

注意：不要因等待甲狀腺形態(tài)學檢查而延誤治療治療劑量須個體化，維持FT4水平在正常平均水平以上，以生長速率、骨齡，及血FT4、TSH作為甲低治療的監(jiān)測指標檢查結果的處理分析

篩查中心一旦發(fā)現(xiàn)“陽性”結果應立即與采血醫(yī)院聯(lián)系，通知家長帶小兒復診。

陽性結果的臨床處理

臨床醫(yī)師應詢問病兒詳細病史，并進行體格檢查。取靜脈血作T4、TSH復查，并與正常同齡兒對照。用同位素掃描或超聲波檢查甲狀腺組織檢查X線骨齡檢查應對家長宣教疾病知識，替代治療不能中斷的重要性。甲狀腺素（TH）替代治療

（一）目前均主張采用左旋甲狀腺素鈉（L-T4）治療。用藥劑量依臨床癥狀的反應及血清T4水平來調節(jié)。治療劑量：新生兒期用L-T4每天10μg／Kg，每天1次頓服；嬰兒期用L-T4每天6～8μg／Kg，兒童為5μg／Kg。甲狀腺素（TH）替代治療（二）有正常大小或甲狀腺腫大的患兒，在病兒3歲以后暫停TH30天后重新評估。甲狀腺發(fā)育不良、異位、缺如者須終身用藥。低T3綜合征者不必治療。暫時性高TSH血癥，而T4正常者也不必治療,需追蹤復查。預后

愈早診斷及治療，預后愈好。病因的預防

在缺碘地區(qū)須補碘。甲亢孕婦用藥期間不宜懷孕。甲低婦女孕期應堅持TH替代治療。開展新生兒疾