腺垂體功能減退2021完整版課件

腺垂體功能減退腺垂體功能減退癥定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷治療垂體危象及處理繼發(fā)性腺垂體功能減退：繼發(fā)于下丘腦或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或垂體門脈系統(tǒng)病變?nèi)鏟ROP1基因突變Pit-1不能活化，垂體GH/PRL/TSH和Gn分泌細(xì)胞不能產(chǎn)生相應(yīng)的激素全垂體功能減退〔全部腺垂體激素缺乏〕通常由垂體瘤內(nèi)突然出血、瘤體突然增大、壓迫正常垂體組織和鄰近神經(jīng)組織，表現(xiàn)為突發(fā)性鞍旁壓迫綜合征、腦膜刺激征及腺垂體功能減退。僅測根底激素水平有時難以排除輕度腺垂體功能減退〔尤其是ACTH、GH缺乏型，因其分泌呈脈沖性、晝夜節(jié)律性和應(yīng)激性分泌〕，需借助功能試驗來明確診斷如垂體先天發(fā)育缺陷/胼胝體及前聯(lián)合發(fā)生異常、漏斗部缺失；起病隱匿、呈現(xiàn)多變征象，主要表現(xiàn)為靶腺〔甲狀腺、腎上腺、性腺〕功能減退，根據(jù)病史、病癥、體檢，結(jié)合實驗室資料和影像學(xué)證據(jù)進展全面的分析，排除其他影響因素和疾病后才能明確。某些功能性垂體瘤可同時表現(xiàn)為局部靶腺功能亢進也可以急性起病，且病情危重，需要入院積極治療全垂體功能減退〔全部腺垂體激素缺乏〕如垂體先天發(fā)育缺陷/胼胝體及前聯(lián)合發(fā)生異常、漏斗部缺失；表現(xiàn)為甲狀腺、腎上腺、性腺等靶腺功能減退和〔或〕鞍區(qū)占位性病變。圍生期大出血、休克、昏迷病史，產(chǎn)后無乳?？梢猿蕘喤R床型－無臨床病癥，僅能通過測定激素水平或功能試驗而診斷指各種病因損傷垂體或下丘腦、下丘腦垂體通路而導(dǎo)致一種或多種腺垂體激素分泌缺乏所致的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)類型：高熱型〔T>40℃)，低溫型〔T<30℃〕、低血糖性、低血壓循環(huán)衰竭型、水中毒型和混合型等多種類型。靶腺激素替代治療〔需要長期、甚至終身維持治療〕女性人工周期療法：雌激素應(yīng)用25天，從月經(jīng)第5天開場〔如無月經(jīng)可從任何一天開場〕在第15－25天加用孕激素。需注意垂體激素呈脈沖式釋放，故宜相隔15～20分鐘連續(xù)抽取等量抗凝血3次，相混后送檢。腺垂體功能減退定義指各種病因損傷垂體或下丘腦、下丘腦垂體通路而導(dǎo)致一種或多種腺垂體激素分泌缺乏所致的臨床綜合征。表現(xiàn)為甲狀腺、腎上腺、性腺等靶腺功能減退和〔或〕鞍區(qū)占位性病變。分類根據(jù)損傷發(fā)生部位原發(fā)性腺垂體功能減退：原發(fā)于垂體疾病繼發(fā)性腺垂體功能減退：繼發(fā)于下丘腦或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或垂體門脈系統(tǒng)病變分類根據(jù)腺垂體激素分泌缺陷的種類全垂體功能減退〔全部腺垂體激素缺乏〕局部腺垂體功能減退〔多種腺垂體激素缺乏〕單一腺垂體激素缺乏癥〔單一腺垂體激素缺乏〕病因和發(fā)病機制一、先天遺傳性缺陷如垂體先天發(fā)育缺陷/胼胝體及前聯(lián)合發(fā)生異常、漏斗部缺失；轉(zhuǎn)錄因子突變可見于特發(fā)性垂體單一或多激素缺乏癥患者。如PROP1基因突變Pit-1不能活化，垂體GH/PRL/TSH和Gn分泌細(xì)胞不能產(chǎn)生相應(yīng)的激素激素基因突變?nèi)鏕H-1/POMC加工缺陷，F(xiàn)SH/LH/TSHβ亞單位基因突變導(dǎo)致無生物活性的相應(yīng)激素病因和發(fā)病機制二、垂體腫瘤和垂體、下丘腦附近的腫瘤是最常見的原因。直接破壞正常垂體組織或壓迫垂體組織；腫瘤壓迫垂體柄導(dǎo)致垂體血供障礙或影響下丘腦釋放激素傳輸至腺垂體垂體瘤出血導(dǎo)致垂體卒中某些功能性垂體瘤可同時表現(xiàn)為局部靶腺功能亢進病因和發(fā)病機制三、垂體缺血性壞死妊娠期垂體增生肥大，血供豐富，容易遭受缺血性損害，假設(shè)圍生期由于前置胎盤、胎盤早剝、胎盤滯留、子宮收縮乏力等引起大出血、休克、血栓形成，可使垂體大局部缺陷壞死和纖維化而致腺垂體功能減退〔Sheehan綜合征〕。糖尿病血管病變冠脈搭橋術(shù)中肝素化和體外循環(huán)等血流動力學(xué)改變使垂體缺血性或出血性壞死病因和發(fā)病機制四、感染、浸潤性病變結(jié)核、病毒、真菌等可引起垂體炎而破壞垂體功能。結(jié)節(jié)病、朗罕組織細(xì)胞增生癥、血色病等也可繼發(fā)垂體炎，前兩者常伴尿崩癥病因和發(fā)病機制五、放射損傷鞍區(qū)放療或全身放療機制不明可以發(fā)生在放療后數(shù)年垂體腺瘤放療后5年內(nèi)GH缺乏發(fā)生率為100％，GnH缺乏發(fā)生率90％，TSH發(fā)生率75％，ACTH缺乏發(fā)生率40％病因和發(fā)病機制六、顱腦創(chuàng)傷或垂體手術(shù)垂體瘤摘除術(shù)嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷垂體柄挫傷常伴神經(jīng)垂體功能減退可發(fā)生于顱腦創(chuàng)傷后幾年甚至幾十年，容易誤診、漏診。病因和發(fā)病機制七、空泡蝶鞍綜合征由于先天性鞍膈薄弱導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜疝入蝶鞍中〔原發(fā)性〕或繼發(fā)于垂體腺瘤梗死、手術(shù)或放射治療對鞍膈的損傷。垂體組織受壓、垂體柄異位病因和發(fā)病機制八、自身免疫性淋巴細(xì)胞性垂體炎－抗垂體細(xì)胞的抗體女性多見，妊娠后期或產(chǎn)后可有家族史或合并其他自身免疫性疾病激素缺乏易發(fā)生的順序為ACTH>TSH>FSH和LH常伴有類似垂體瘤對周圍組織的壓迫病癥，容易誤診為垂體瘤病因和發(fā)病機制九、垂體卒中通常由垂體瘤內(nèi)突然出血、瘤體突然增大、壓迫正常垂體組織和鄰近神經(jīng)組織，表現(xiàn)為突發(fā)性鞍旁壓迫綜合征、腦膜刺激征及腺垂體功能減退。十、醫(yī)源性腺垂體功能減退長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可抑制下丘腦CRH－垂體ACTH，突然停用糖皮質(zhì)激素后引起臨床表現(xiàn)起病隱匿、呈現(xiàn)多變征象，主要表現(xiàn)為靶腺〔甲狀腺、腎上腺、性腺〕功能減退，可以呈亞臨床型－無臨床病癥，僅能通過測定激素水平或功能試驗而診斷也可以急性起病，且病情危重，需要入院積極治療腺垂體功能減退癥的臨床表現(xiàn)取決于垂體激素缺乏的程度、種類和速度及相應(yīng)靶腺的萎縮程度。受累順序和程度一般為GH、FSH、LH>TSH>ACTH>PRL約50％以上破壞后開場出現(xiàn)病癥，75％破壞有明顯臨床病癥，達95％左右可有嚴(yán)重病癥。臨床表現(xiàn)性腺功能減退綜合征最常見女性：閉經(jīng)、乳房萎縮、性欲減退或消失、陰道分泌物減少、性交疼痛、不孕、陰毛和腋毛脫落、子宮和陰道萎縮。圍生期大出血、休克、昏迷病史，產(chǎn)后無乳。男性：性欲減退、陽痿、胡須、陰毛、腋毛稀少、睪丸萎縮、肌肉減少、脂肪增加。男女均易發(fā)生骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)甲狀腺功能減退綜合征臨床表現(xiàn)取決于甲狀腺功能減退的程度和病程，一般較原發(fā)性甲狀腺功能減退癥輕。疲勞、怕冷、食欲缺乏、便秘、毛發(fā)脫落、皮膚枯燥而粗糙、表情冷淡、懶言少語、記憶力減退、體重增加、心動過緩、反響緩慢、低電壓、心肌損害、T波低平、倒置等。由于T4半衰期為6.8天，因此在急性起病幾周內(nèi)的腺垂體功能減退癥患者，其甲減病癥不明顯臨床表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退綜合征ACTH缺乏導(dǎo)致皮質(zhì)醇和腎上腺雄激素產(chǎn)生減少，表現(xiàn)為疲乏無力、虛弱、食欲缺乏、惡心、體重減輕、血壓偏低、血鈉偏低。與原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退不同，本病患者ACTH分泌減少〔黑色素細(xì)胞雌激素減少〕，故患者皮膚色素缺乏、面色蒼白、乳暈色素減退。急驟起病者〔如垂體卒中〕，可有低血壓、休克、低血糖、惡心、嘔吐、極度疲乏無力、稀釋性低鈉血癥等。臨床表現(xiàn)生長激素〔GH〕缺乏綜合征最易出現(xiàn)兒童期表現(xiàn)為生長停滯成人期表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量減少和力量減弱、耐力下降、中心性肥胖、注意力和記憶力受損、血脂異常、早發(fā)動脈粥樣硬化和骨質(zhì)疏松因病癥無特異性，常常被無視臨床表現(xiàn)垂體瘤或鄰近腫瘤的壓迫癥群常有頭痛、視力下降、視野缺損〔顳側(cè)偏盲〕，但視野缺損往往不被病人覺察實驗室檢查疑有腺垂體功能減退癥者需要進展垂體－靶腺激素〔根底水平〕的測定和下丘腦－垂體－靶腺功能〔功能試驗〕的評估。靶腺激素水平降低伴有垂體促激素不適當(dāng)?shù)慕档汀驳陀诨蚪咏Ｖ迪孪蕖晨梢源_診為腺垂體功能減退。僅測根底激素水平有時難以排除輕度腺垂體功能減退〔尤其是ACTH、GH缺乏型，因其分泌呈脈沖性、晝夜節(jié)律性和應(yīng)激性分泌〕，需借助功能試驗來明確診斷實驗室檢查腺垂體分泌激素如FSH、LH、TSH、GH、ACTH、PRL等均減少，需注意垂體激素呈脈沖式釋放，故宜相隔15～20分鐘連續(xù)抽取等量抗凝血3次，相混后送檢。靶腺激素水平性腺功能：E2〔女〕、睪酮〔男〕等降低；腎上腺皮質(zhì)功能：血皮質(zhì)醇、24小時尿17－羥皮質(zhì)類固醇及游離皮質(zhì)醇等降低，糖耐量試驗提示血糖低平曲線甲狀腺功能：TT4、FT4、TT3、FT3降低功能試驗腺垂體內(nèi)分泌細(xì)胞貯備功能可采用興奮試驗，如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激素來刺激垂體激素的分泌反響。腺垂體聯(lián)合興奮試驗GHRH、CRH、TRH、GnRH等依次靜注，測定相關(guān)垂體激素和靶腺激素水平胰島素低血糖試驗〔GH、ACTH貯備功能〕精氨酸刺激試驗〔GH貯備功能〕美替拉酮試驗〔ACTH貯備功能〕影像學(xué)檢查鞍區(qū)垂體MRI薄層增強掃描首選鞍區(qū)CT增強掃描陽性率低對于鞍底骨質(zhì)破壞的患者及垂體卒中急性期的患者較MRI有更大的價值診斷和鑒別診斷根據(jù)病史、病癥、體檢，結(jié)合實驗室資料和影像學(xué)證據(jù)進展全面的分析，排除其他影響因素和疾病后才能明確。應(yīng)與以下疾病相鑒別：多內(nèi)分泌腺功能減退癥，如Schimdt綜合征神經(jīng)性厭食失母愛綜合征治療原發(fā)病治療：腫瘤患者可通過手術(shù)、放療和化療等措施，對于鞍區(qū)占位性病變，首選必須解除壓迫及破壞作用，減輕和緩解顱內(nèi)高壓病癥對于出血、休克引起的缺血性垂體壞死，關(guān)鍵在于預(yù)防，加強產(chǎn)婦圍生期的監(jiān)護，及時糾正產(chǎn)科病理狀態(tài)治療靶腺激素替代治療〔需要長期、甚至終身維持治療〕根據(jù)患者腺垂體/靶腺激素缺乏的種類和程度給予以生理性分泌量為度，并盡量模擬生理節(jié)律給藥。應(yīng)激情況下需適當(dāng)增加糖皮質(zhì)激素劑量治療腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松10－30mg/天，或醋酸可的松15－25mg/天，根據(jù)激素分泌的晝夜節(jié)律宜在早上8時給予需要量的2/3，午后2－4時給予需要量的1/3。甲狀腺激素：左甲狀腺素〔優(yōu)甲樂〕50－150ug/天干甲狀腺素片40－120mg/天治療性激素替代治療恢復(fù)性功能、保持體力、改善骨質(zhì)疏松和生活質(zhì)量女性人工周期療法：雌激素應(yīng)用25天，從月經(jīng)第5天開場〔如無月經(jīng)可從任何一天開場〕在第15－25天加用孕激素。男性患者睪酮替代治療：丙酸睪酮50mg/周，肌注，或十一酸睪酮40mg，每天3次口服，但應(yīng)防治腫瘤生長。治療生長激素替代治療改善肌肉無力、血脂異常、抵抗力減弱、低血糖等病癥長期替代治療可能增加腫瘤發(fā)生及復(fù)發(fā)風(fēng)險價格昂貴在成人腺垂體功能減退癥患者中的應(yīng)用價值有待進一步評價治療注意：需先補給糖皮質(zhì)激素，然后補充甲狀腺激素，以防腎上腺危象的發(fā)生對于老年人、冠心病、骨質(zhì)疏松患者，甲狀腺激素宜從小劑量開場緩慢遞增。一般不必補充鹽皮質(zhì)激素除兒童垂體性侏儒癥外，一般不必應(yīng)用人GH