《病歷書寫規(guī)范細則》解析

《病歷書寫規(guī)范細則》解析2010新舊病歷書寫規(guī)范的變化1.對醫(yī)生的病歷文書書寫提出了更高要求。2.擴大了醫(yī)務人員履行告知義務的范圍。3.細化了各項記錄的內(nèi)容。4.強化了手術安全管理。5.規(guī)范了內(nèi)容的表達形式。6.簡化了護理文書記錄。書寫基本要求1.病歷修改的新要求。2.書寫病歷人員資質及簽名的新要求。3.知情告知的范圍和新要求。病歷修改的新要求病歷修改示例：患者精神差，食欲差，仍有腹脹。查體：T36.7℃，鞏膜輕度無黃染，移動性濁音陽性。注：在舊書寫規(guī)范中，這樣修改是正確的；在新書寫規(guī)范中，這樣修改是錯誤的。病歷修改的新要求 第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。

病歷修改的新要求第七條 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內(nèi)容并注明修改時間、修改人簽名（如果上方無空隙，可以在就近空白處填寫）。修改用筆和書寫用筆顏色一致。

病歷修改的新要求正確的病歷修改示例：患者精神差，食欲差，仍有腹脹。查體：T36.7℃，鞏膜輕度（李峰2010-8-129:00）無黃染，移動性濁音陽性。

書寫病歷人員資質及簽名的新要求第八條進修醫(yī)師須經(jīng)接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后方可書寫病歷，進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，須經(jīng)指導醫(yī)師（護師）簽名確認。知情告知的范圍和新要求。1.強調(diào)患者知情選擇的權利。第九條患者知情同意是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床實驗等真實情況有了解和被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。知情告知的范圍和新要求2.強調(diào)了病程記錄中對告知情況的記錄。第九條若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作進一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明。手術知情同意書主要內(nèi)容術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。告知醫(yī)師資質經(jīng)治醫(yī)師（在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）

輸血治療知情同意書主要內(nèi)容患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。告知醫(yī)師資質經(jīng)治醫(yī)師（在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）

特殊檢查、特殊治療知情同意書主要內(nèi)容特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

告知醫(yī)師資質經(jīng)治醫(yī)師（在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）注：胸穿等有創(chuàng)操作知情同意書應有操作者的簽字

病危（重）知情同意書主要內(nèi)容患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

告知醫(yī)師資質經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）注：一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求(一)門診病歷首頁示例姓名：王××性別：男出生年月日：1985-5-2民族：漢職業(yè)：工人婚姻：未婚工作單位：石家莊市鋼鐵廠住址：石家莊市和平東路××號藥物過敏史：無門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求強調(diào)記錄的時效性

1、急診留觀病歷在6小時內(nèi)完成留觀記錄

2、24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄

3、交接班時病程記錄至少各記錄一次急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求強調(diào)急診的特點1、急診留觀病歷不同于住院病歷的有：急診留觀病歷首頁、急診留觀記錄、留觀小結等。2、留觀病人出觀察室時必須記錄去向。入院記錄書寫規(guī)范及要求

第二十九條中第11項關于輔助檢查的闡述是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查日期順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱、檢查號及檢查日期。入院記錄書寫規(guī)范及要求

輔助檢查血常規(guī)（2005-9-1，××醫(yī)院，檢查號：××）：血紅蛋白90g/L，白細胞13.6×109/L，中性粒細胞83%，淋巴細胞27%血常規(guī)（2005-9-2）：血紅蛋白91g/L，白細胞12.5×109/L，中性粒細胞85%，淋巴細胞25%尿常規(guī)（2005-9-2）：潛血陰性。

入院記錄書寫規(guī)范及要求關于診斷的新要求1、內(nèi)容增加為初步診斷、修正診斷、補充診斷及出院診斷。2、書寫格式的變化。入院記錄書寫規(guī)范及要求出院診斷：初步診斷：1、×××1、×××2、×××2、×××上級醫(yī)師簽名主治醫(yī)師審簽/住院醫(yī)師簽名××年××月××日修正診斷：×××醫(yī)師簽名××年××月××日

補充診斷：×××醫(yī)師簽名××年××月××日

病程記錄書寫規(guī)范及要求病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其監(jiān)護人告知的重要事項等。首次病程記錄、危重患者病情發(fā)生變化時、術前、術后

及出院前的病程記錄中應有患者病情評估的內(nèi)容。

病程記錄書寫規(guī)范及要求病情評估內(nèi)容如哮喘急性發(fā)作分級、麻醉風險分級（ASA分級）、手術風險分級（NNIS）等。

首次病程記錄書寫規(guī)范及要求書寫資質：本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，實習、試用期醫(yī)務人員和進修人員人員均不能書寫。書寫時限：應當在患者入院8小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容：一般項目、病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。

上級醫(yī)師查房記錄書寫規(guī)范及要求書寫資質：

查房醫(yī)師自己書寫并簽名；下級醫(yī)師或實習、進修醫(yī)師書寫的查房記錄應及時交查房的上級醫(yī)師審簽，格式：XXX/XXX。

上級醫(yī)師查房記錄書寫規(guī)范及要求書寫內(nèi)容：對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等。

上級醫(yī)師查房記錄書寫規(guī)范及要求主治醫(yī)師查房記錄：1、首次查房記錄在患者入院48小時內(nèi)完成。2、日常查房記錄每周不少于2次?？浦魅位蚋备咭陨下毞Q醫(yī)師查房記錄：1、首次查房記錄在患者入院72小時內(nèi)完成。2、日常查房記錄每周不少于1次。新入院的危重患者上級醫(yī)師查房記錄

24小時內(nèi)應有上級醫(yī)師查房記錄日常病程記錄書寫規(guī)范及要求書寫資質：

1、本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫2、進修醫(yī)師、實習醫(yī)務人員或試用期本院醫(yī)師書寫。應及時送交在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師審閱、修改、簽名

日常病程記錄書寫規(guī)范及要求書寫時間及次數(shù)的要求：對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化需要至少每天記錄1次病程記錄，病情變化隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。對病重患者且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次病程記錄。對普通患者且病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次病程記錄。對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

日常病程記錄書寫規(guī)范及要求書寫時間及次數(shù)的要求：1、新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄，2、患者出院前一天應有上級醫(yī)師查房的病程記錄3、自動出院患者應有出院當天的病程記錄

日常病程記錄書寫規(guī)范及要求遵醫(yī)囑出院患者出院前一天病程記錄的要求：下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。對患者診治過程和治療效果的簡單總結。對患者出院后應注意事項和復診要求。注：自動出院應有出院當天病程記錄，除以上內(nèi)容外，還應包括患者或家屬意見及簽字。

日常病程記錄書寫規(guī)范及要求對于手術患者病程記錄的書寫時間及次數(shù)的要求：1、術前1天須有術前小結、手術醫(yī)師查房記錄2、中等以上手術應當在手術醫(yī)囑下達之前完成術前討論（術前1天）3、術后24小時內(nèi)完成手術記錄，4、術后當日有參加手術醫(yī)師完成的病程記錄

，5、術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄日常病程記錄書寫規(guī)范及要求日常病程記錄書寫的具體要求和內(nèi)容癥狀、體征變化分析；輔助檢查結果及分析（包括醫(yī)院規(guī)定的“危急值報告”結果，收到后的分析記錄）；治療措施更改及原因；輸血及血液制品的目的、品種、數(shù)量及有無輸血反應等情況；日常病程記錄書寫規(guī)范及要求日常病程記錄書寫的具體要求和內(nèi)容持續(xù)檢查的指征或原因；診斷完善；上級醫(yī)師的診斷和處理意見；病情發(fā)展變化的評估情況；向家屬交代病情及家屬意見疑難病例討論記錄書寫規(guī)范及要求主持人資質由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持討論記錄內(nèi)容及格式討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等注：應按發(fā)言人順序記錄每個參加討論者的分析意見，最后有主持人小結意見及主持人的審核簽名疑難病例討論記錄書寫規(guī)范及要求其他應注意的事項：1、疑難病例討論結束后，主管醫(yī)師當天應該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對本次疑難病例討論作出總結并制定下一步診療方案2、疑難病例討論應及時記錄在科室《疑難病例討論記錄本》中，內(nèi)容與病歷中內(nèi)容一致。死亡病例討論記錄書寫規(guī)范及要求主持人資質由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持討論記錄內(nèi)容及格式討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者簽名等注：應按發(fā)言人順序記錄每個參加討論者的分析意見，最后有主持人小結意見及主持人的審核簽名死亡病例討論記錄書寫規(guī)范及要求書寫時限患者死亡一周內(nèi)進行尸檢的死者，在尸檢報告出來后進行注：死亡病歷中死亡時間的一致性。麻醉記錄書寫規(guī)范及要求麻醉主要內(nèi)容

內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。手術記錄書寫規(guī)范及要求完成時限術后24小時內(nèi)完成。危重患者即刻完成。完成人員

一般由術者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，

應有術者審查簽名。手術記錄必須由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術者的，手術記錄應有外院專家審核簽字。手術記錄書寫規(guī)范及要求完成時限術后24小時內(nèi)完成。危重患者即刻完成。完成人員

一般由術者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，

應有術者審查簽名。手術記錄必須由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術者的，手術記錄應有外院專家審核簽字。手術記錄書寫規(guī)范及要求記錄內(nèi)容內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。

手術記錄書寫規(guī)范及要求手術記錄內(nèi)容中應強調(diào)的幾個問題1、手術經(jīng)過記錄內(nèi)容應翔實，尤其是要記錄標本檢驗情況、出血和輸血情況。2、變更或修改術前手術方案的情況應闡明理由及術者向家屬交待病情及是否取得同意并簽署知情同意書的情況。術后首次病程記錄書寫規(guī)范及要求書寫資質參加手術的醫(yī)師（應為本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫時限手術后即刻完成術后首次病程記錄書寫規(guī)范及要求書寫內(nèi)容手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后患者的全身和局部情況，應用引流類型，引流管處理注意事項，術后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術后應當特別注意觀察的事項等。手術安全核查記錄

這是為強調(diào)手術安全新增加的內(nèi)容。包括手術安全核查表和手術風險評估表。1、手術安全核查表及風險評估表均為制式表格。2、強調(diào)手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及巡回護士共同核對確認并簽字。出院記錄書寫規(guī)范及要求

書寫時限

患者出院24小時內(nèi)完成。書寫資質1、本院住院醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成書寫2、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師審核并簽名出院記錄書寫規(guī)范及要求

書寫內(nèi)容

主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院