CKD高血壓的控制

慢性腎臟病的血壓控制北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科高瑞通慢性腎臟?。–KD）定義無論何種原因，只要存在腎損傷，或腎功能下降，且持續(xù)時(shí)間≥3月CKD分期方法的建議（美國KDOQI）分期特征GRF水平（ml/min）

0CKD危險(xiǎn)增加>90,有CKD危險(xiǎn)因素

1已有腎病GRF正常90

2GRF輕度降低60－89

3GRF中度降低30－59

4GRF重度降低15－29

5ESRD（腎衰竭）<15CKD病人高血壓的評估評估內(nèi)容包括：高血壓的原因CKD的嚴(yán)重程度并發(fā)癥腎功能惡化的危險(xiǎn)因素心血管疾病情況及其危險(xiǎn)因素患者的生活習(xí)慣和對治療的順應(yīng)性對可疑存在腎動(dòng)脈狹窄的病人也要進(jìn)行相關(guān)的檢查CKD的目標(biāo)血壓多個(gè)指南建議：對糖尿病腎?。貉獕?lt;130/80mmHg對非糖尿病CKD：如蛋白尿>1.0g/d，血壓控制在125/75mmHg以下如蛋白尿在0.25－1.0g/d，建議控制在130/80mmHg以下腎移植患者的目標(biāo)血壓無長期的關(guān)于目標(biāo)血壓的RCT研究推薦：移植腎的目標(biāo)血壓以<130/80mmHg為佳腎動(dòng)脈狹窄的目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓也缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)假定目標(biāo)血壓<130/80mmHg此目標(biāo)血壓是能確實(shí)會(huì)改變腎灌注，對延緩腎功能惡化是否確有益處并不明了CKD高血壓的治療關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性

治療CKD高血壓的首選藥物聯(lián)合用藥關(guān)于生活習(xí)慣改變生活習(xí)慣改變包括飲食控制、超重或肥胖病人減肥、適當(dāng)鍛煉、限制飲酒、戒煙等以谷物作為碳水化合物來源，多食水果和蔬菜、ω脂肪酸關(guān)于生活習(xí)慣改變每天鈉的攝入應(yīng)小于2－3g。對由于小管間質(zhì)性疾病引起鈉鹽丟失者，不適用上述治療。對不同階段CKD病人，應(yīng)進(jìn)行其他方面的飲食控制（包括蛋白質(zhì)、脂肪、磷、鉀等）關(guān)于病人的順應(yīng)性一般推薦每日單次給藥的藥物進(jìn)行治療藥物服藥次數(shù)少可增加病人的依從性，而半衰期超過24小時(shí)的也更容易維持血壓穩(wěn)定CKD高血壓的治療關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性

治療CKD高血壓的首選藥物

聯(lián)合用藥與早期用藥治療CKD高血壓的首選藥物所有降壓藥物都可用于CKD的降壓治療。不同病因的CKD可能需要不同的降壓藥物。即能降壓又能降低CVD發(fā)生率和延緩腎功能惡化的藥物才是最適宜的藥物糖尿病腎病高血壓的首選藥物ACE抑制劑在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治療中有可信的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)而ARB在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治療中有可信的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)。兩類藥物在控制血壓、減少蛋白尿和延緩腎功能惡化上具有有利的相同的作用。兩類藥物可互相替代非糖尿病CKD高血壓的首選藥物對非糖尿病病人，首選ACE抑制劑或ARB目前缺乏關(guān)于ARB在延緩腎功能惡化上的作用的大規(guī)模RCTRAS調(diào)控藥物的使用劑量大多數(shù)研究中，使用ACE抑制劑和ARB治療糖尿病以及非糖尿病腎病患者時(shí)，要用中等到大量劑量從小或中等量開始，4-8周后逐漸加量。一般在常規(guī)劑量的3-4倍時(shí)，可取的降低蛋白尿和靶器官保護(hù)的最好效果腎移植后高血壓的首選藥物大多數(shù)移植中心將鈣拮抗劑作為腎移植后高血壓病人的首選藥物二氫吡啶類鈣拮抗劑可擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，減少神經(jīng)鈣蛋白等引起的入球小動(dòng)脈收縮二氫吡啶類鈣拮抗劑與移植后GFR較高有關(guān)

腎移植后高血壓的首選藥物ACE抑制劑或ARB可能延緩移植腎功能的惡化有效，但血肌酐升高、高鉀血癥、貧血的發(fā)生率明顯增高β受體阻滯劑常用于治療移植患者的缺血性心臟病利尿劑對環(huán)孢素A引起的高血壓與鈉潴留有好處腎移植后高血壓的首選藥物對于腎移植后高血壓患者，哪種降壓藥物可延緩腎功能的惡化，目前尚無足夠的證據(jù)腎動(dòng)脈狹窄患者

高血壓的首選藥物關(guān)于腎動(dòng)脈狹窄患者降壓藥的選擇目前無令人信服的研究結(jié)果腎動(dòng)脈狹窄患者

高血壓的首選藥物ACE抑制劑與ARB類藥物:與其他降壓藥比較可更好地控制血壓，但是由于常合并腎功能惡化，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性腎功能衰竭，故該類藥物治療腎動(dòng)脈狹窄的高血壓應(yīng)慎重在使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察腎功能變化，若肌酐超過正常，升高超過基線值的30%，應(yīng)停藥RAS調(diào)控藥物導(dǎo)致的腎功能惡化更多地見于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄患者

高血壓的首選藥物單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人用ACE抑制劑治療生存率高腎動(dòng)脈狹窄患者

降壓藥物的選擇如果RAS調(diào)控藥物加利尿劑不能獲得滿意的血壓，可加用其他降壓藥如不能使用RAS調(diào)控藥物，可選擇β受體抑制劑、利尿劑或鈣拮抗劑（CCB）以及其他類藥物在高度的雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人，因?yàn)閿U(kuò)張入球小動(dòng)脈而維持GFR，鈣拮抗劑可能有益腎動(dòng)脈狹窄患者

降壓藥物的選擇事實(shí)上，由于擔(dān)心RAS調(diào)控藥物的腎功能損害，CCB類藥物往往是控制血壓的首選藥物CKD高血壓的治療關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性

治療CKD高血壓的首選藥物聯(lián)合用藥與早期用藥聯(lián)合用藥為達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要在CKD高血壓病人中聯(lián)合用藥在聯(lián)合用藥時(shí)，加用其他降壓藥應(yīng)根據(jù)藥物的作用原理以及藥物副作用進(jìn)行合理搭配。新加一種藥物應(yīng)小劑量開始，逐漸加量聯(lián)合用藥對血壓高于目標(biāo)血壓20mmHg/10mmHg的病人單用一種藥物可能難以達(dá)到目標(biāo)血壓,可以一開始就聯(lián)合用藥。大多數(shù)CKD病人在GFR<30mL/min/1.73m2時(shí)需要3或4種降壓藥以達(dá)到目標(biāo)血壓對糖尿病腎病，至少需要2到3種藥物用于控制糖尿病腎病的高血壓聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥ACE抑制劑和ARB聯(lián)合應(yīng)用可比單獨(dú)應(yīng)用其中一種更為有利利尿劑利尿劑是常用的合并用藥的選擇可增強(qiáng)ACE抑制劑、ARB、CCB和其他降壓藥物的效果，減少CKD病人心血管病變的發(fā)生率利尿劑RAS調(diào)控藥物加噻嗪類利尿劑比任何其中一種藥物更有利于血壓下降大多數(shù)糖尿病腎病需要更多的藥物治療，除RAS調(diào)控藥物外，利尿劑是首選的二線藥物噻嗪類利尿劑可用于CKD1-3期。對GFR>30mL/min的病人，可選擇首選藥物加利尿劑（噻嗪類）雙氫克尿噻常用劑量為12.5mg/d，如有必要可加至50-100mg/d速尿所有CKD均可使用半衰期短，為降低血壓需要多次給藥。起始劑量40-80mg/天，每周可增加25-50%，最大有效用量160-200mg單次應(yīng)用，劑量再加大療效不明顯無效保鉀利尿劑可引起CKD血鉀升高，在GFR<30mL/min、或接受ACE抑制劑、ARB的病人應(yīng)謹(jǐn)慎。醛固酮拮抗劑在收縮功能障礙的心衰病人中可以應(yīng)用。目前并無CKD中該類藥物的臨床研究，所以一般在CKD中使用的證據(jù)尚不足，不單獨(dú)作為降壓藥使用

利尿劑的CKD和CVD適應(yīng)征———————————————————————————————————利尿劑除降壓以外的其他適應(yīng)征

CKDCVD其他———————————————————————————————————?治療ECF容量負(fù)荷過重

噻嗪類利尿劑

?降低致死性CHD風(fēng)險(xiǎn)?治療高鉀血癥?降低非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)?治療高鈣血癥?降低CHD、冠脈重建、?治療骨質(zhì)疏松

心絞痛、中風(fēng)、心衰及周圍動(dòng)脈疾病等綜合CVD終點(diǎn)發(fā)生率?治療心力衰竭

襻利尿劑?治療心力衰竭?治療高鉀血癥保鉀利尿劑?治療低鉀血癥ACEI/ARBSCr<265umol/L(3mg/dl),GFR>30%應(yīng)用GFR<30%??最初2個(gè)月SCr上升幅度超過30%或出現(xiàn)高鉀血癥,血鉀超過5.15mmol/L時(shí)才考慮暫停使用ACEI/ARB的CKD和CVD適應(yīng)征—————————————————————————————藥物除降壓以外的其他適應(yīng)征

CKDCVD其他—————————————————————————————腎素--血管緊張素系統(tǒng)ACEI?延緩CKD進(jìn)展?防止CVD事件?降低尿蛋白?治療心絞痛（心肌缺血）?治療充血性心力衰竭?逆轉(zhuǎn)LVHCRB?延緩CKD進(jìn)展?防止CVD事件?降低尿蛋白?治療心絞痛（心肌缺血）?治療充血性心力衰竭?逆轉(zhuǎn)LVH___________