外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝(大本)課件

第十二章外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝

外科學(xué)教研室第十二章三、代謝性酸中毒病人主要臨床表現(xiàn)是什么？四、代謝性酸中毒者如何治療，用什么藥糾正？復(fù)習(xí)思考題：一、人體血清鉀的正常值是多少？什么是低血鉀？什么是高血鉀？二、低血鉀病人靜脈補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)有哪些？三、代謝性酸中毒病人主要臨床表現(xiàn)是什么？復(fù)習(xí)思考題：一、正常血清鉀為3.5---5.5mmol/L

二、補(bǔ)鉀原則及注意事項(xiàng)：輕者口服；重者靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀時(shí)要作到四個(gè)不宜1、不宜過早：2、不宜過快：3、不宜過濃：4、不宜過量：一、正常血清鉀為3.5---5.5mmol/L

二、補(bǔ)鉀原則三、呼吸深而快，伴有酮味口唇顏面潮紅神經(jīng)肌肉表現(xiàn)：重者神志不清或昏迷伴有對(duì)稱性肌張力減退，腱反射減弱消化系統(tǒng)表現(xiàn)：惡心、腹脹，腸鳴音減弱或消失，腸蠕動(dòng)減慢

化驗(yàn)改變：PH值正常或；HCO-3PaCO2(代償性)，尿呈酸性四、碳酸氫納需要量(mmol)=(HCO3-正常值—HCO3-測(cè)得值)×體重(Kg)×0.45%碳酸氫鈉每100ml中含HCO3-60mmol

如：測(cè)得值為14mmol，體重60Kg，酸中毒計(jì)算：(24－14)×60×0.4=240mmol240÷60=4(400ml)三、呼吸深而快，伴有酮味本次授課內(nèi)容要點(diǎn)：第一節(jié)：人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝一、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的內(nèi)容二、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝三、能量?jī)?chǔ)備及需要第二節(jié)：營(yíng)養(yǎng)不良原因、診斷、及病理一、外科病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因二、病人營(yíng)養(yǎng)不良的估價(jià)(診斷)三、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化第三節(jié)、外科病人的營(yíng)養(yǎng)療法一、胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法(EN)本次授課內(nèi)容要點(diǎn)：關(guān)于外科病人的營(yíng)養(yǎng)問題在外科疾病治療過程中，其營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞，直接關(guān)系到人體的抗病能力、對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性，以及術(shù)后的康復(fù)。外科病人中，有的不能進(jìn)食或雖能進(jìn)食，卻消化吸收不良，有的呈高代謝或高分解狀態(tài)。因此，合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，尤其是對(duì)危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持，己成為綜合療法的重要組成部分而包括全胃腸外營(yíng)養(yǎng)與要素飲食在內(nèi)的近代營(yíng)養(yǎng)治療，目前亦被列為二十世紀(jì)后半期臨床醫(yī)學(xué)上最重要的成就之一。關(guān)于外科病人的營(yíng)養(yǎng)問題在外科疾病治療過程中，其營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞第一節(jié)：人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝：機(jī)體代謝所涉及的方面很廣，從營(yíng)養(yǎng)治療角度，最重要的是蛋白質(zhì)代謝及能量代謝兩方面第一節(jié)：人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝：機(jī)體代謝所涉及的方面很廣，一、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的內(nèi)容：(一)、廣義的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括六大營(yíng)養(yǎng)素：水蛋白質(zhì)脂類無機(jī)鹽糖維生素一、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的內(nèi)容：(一)、廣義的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)水微量元素---鐵、碘、銅、鋅、鉻等均應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充(二)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量：蛋白質(zhì)---1g/kg/日熱量---25kcal/kg或1800kcal(大卡)維生素---C：50—100mg；B1：2mg；B2：3mg；k：3mg/日無機(jī)鹽：鉀、鈉、氯、鈣、鎂等微量元素---鐵、碘、銅、鋅、鉻等均應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充(二)營(yíng)養(yǎng)物二、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝：(一)氨基酸的作用：是蛋白質(zhì)的基本單位，分為必需氨基酸(EAA)非必需氨基酸(NEAA)氨基酸可剌激胰島素和生長(zhǎng)激素的釋放，從而促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成氨基酸是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合的細(xì)胞等很好的能源二、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝：(一)氨基酸的作用：是蛋白質(zhì)的基本單(二)、蛋白質(zhì)的合成：吸收的氨基酸主要用于合成蛋白質(zhì)，約250g/日合成的蛋白質(zhì)中主要有：肌肉蛋白：50g；血漿蛋白20g；血紅蛋白8g；白細(xì)胞20g等。正常機(jī)體的蛋白質(zhì)(氨基酸)需要量為1g/Kg/日相當(dāng)于氮量0.15g/Kg/日應(yīng)激狀態(tài)、創(chuàng)傷時(shí)蛋白質(zhì)需要量明顯增加可達(dá)1.2—1.5g/Kg/日(約為氮0.2—0.25g/Kg/日)(二)、蛋白質(zhì)的合成：吸收的氨基酸主要用于合成蛋白質(zhì)，約25(三)、影響蛋白質(zhì)代謝的因素：1、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的因素有：氨基酸輸入的多少胰島素的作用生長(zhǎng)激素的作用2、影響蛋白質(zhì)分解的因素：胰高糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素白介素-1及6、腫瘤壞死因子等作用加強(qiáng)均可促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成上述因素均可刺激蛋白質(zhì)分解(三)、影響蛋白質(zhì)代謝的因素：1、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的因素有：2三、能量?jī)?chǔ)備及需要：機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備主要包括：糖原、蛋白質(zhì)和脂肪糖原：供能僅約900Kcal，只占一日正常需要量的1/2左右蛋白質(zhì)：體內(nèi)無儲(chǔ)備，均是各器官、組織的組成成分，如若作為能源來消耗(饑餓或應(yīng)激狀態(tài)下)必然會(huì)使器官功能受損，故不作能源考慮。脂肪：為體內(nèi)最大的能源庫(kù)，貯量約為15Kg，饑餓時(shí)則脂肪消耗供能三、能量?jī)?chǔ)備及需要：機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備主要包括：糖原、蛋白質(zhì)和脂機(jī)體能量需要消耗量的計(jì)算：基礎(chǔ)能量消耗(BEE)(按HB公式計(jì)算)男性：BEE(Kcal)=66.5+13.7×W+5×H－6.8×A女性：BEE(Kcal)=655.1+9.56×W+1.85－4.68×AW---體重(Kg)，，H---身高(Cm)，A---年齡(年)舉例：男性，40歲，體重為50Kg，身高170Cm，每日基礎(chǔ)能量消耗是多少？BEE=66.5+13.7×50+5.0×170－6.8×40=66.5+685+850－272=1601.5(Kcal)機(jī)體能量需要消耗量的計(jì)算：基礎(chǔ)能量消耗(BEE)(按HB公式靜息能量消耗(REE)：(應(yīng)用近代的代謝儀測(cè)定)REE值應(yīng)是BEE的110%，在計(jì)算出BEE值后扣去10%，就是病人的實(shí)際REE值。簡(jiǎn)易估計(jì)熱量需要的方法是：每公斤體重每日25Kcal靜息能量消耗(REE)：(應(yīng)用近代的代謝儀測(cè)定)REE值應(yīng)四、外科病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因：1、禁食或消化吸收障礙2、損傷3、感染4、惡性腫瘤四、外科病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因：1、禁食或消化吸收障礙2、損傷3五、病人營(yíng)養(yǎng)不良的估價(jià)(診斷)病人的營(yíng)養(yǎng)是否缺乏，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是否適當(dāng)，要根據(jù)有關(guān)的人體測(cè)量，生化和免疫功能進(jìn)行綜合的判斷，估價(jià)方法有以下幾種：(一)體重下降：低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%以下為輕度營(yíng)養(yǎng)不良低于標(biāo)準(zhǔn)體重20--30%以下為中度營(yíng)養(yǎng)不良低于標(biāo)準(zhǔn)體重30%以下為重度營(yíng)養(yǎng)不良五、病人營(yíng)養(yǎng)不良的估價(jià)(診斷)病人的營(yíng)養(yǎng)是否缺乏，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是正常：男性大于10mm；女性：大于13mm如減至：40—50%為輕度30—39%為中度小于30%為重度營(yíng)養(yǎng)不良(二)、三頭肌皮皺厚度：(為間接測(cè)定人體脂肪貯存的方法)正常：男性大于10mm；女性：大于13mm如減至：40—50(三)、內(nèi)臟蛋白測(cè)定：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定：正常為2—2.5g/L1.8—2g/L為輕度1.6—1.8g/L為中度低于1.6g/L為重度營(yíng)養(yǎng)不良血清白蛋白測(cè)定：正常值>35g/L28—34g/L為輕度21—27g/L為中度低于21g/L為重度(三)、內(nèi)臟蛋白測(cè)定：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定：正常為2—2.5g/1000—2000/mm3為輕度900---1119/mm3

為中度低于900/mm3

為重度(四)、周圍血液中的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常為：2000/mm31000—2000/mm3為輕度900---1119/mm(五)、氮平衡試驗(yàn)：通過測(cè)定尿中尿素氮含量：出氮量：(精確收集24小時(shí)尿液并記量)+2—3g，入氮量：是靜脈輸入的氨基酸液的含氮量由此可測(cè)得病人是處于正氮或負(fù)氮平衡狀態(tài)(五)、氮平衡試驗(yàn)：通過測(cè)定尿中尿素氮含量：六、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化機(jī)體在饑餓或創(chuàng)傷的情況下，則受神經(jīng)—內(nèi)分泌的調(diào)控，可發(fā)生一系列病、生理變化，其中包括物質(zhì)代謝及能量代謝的變化。在營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，則需要適應(yīng)這些變化。六、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化機(jī)體在饑餓或創(chuàng)傷的情況下，則受(一)、饑餓時(shí)的代謝變化：1、內(nèi)分泌及代謝變化饑餓狀態(tài)血糖下降胰島素分泌胰高糖素生長(zhǎng)激素兒茶酚胺蛋白分解肝糖異生增加糖生成增加供給機(jī)體能量脂肪分解(一)、饑餓時(shí)的代謝變化：1、內(nèi)分泌及代謝變化饑餓狀態(tài)血糖下2、饑餓時(shí)機(jī)體組成的改變饑餓狀態(tài)水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解組織器官重量減輕功能下降嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡2、饑餓時(shí)機(jī)體組成的改變饑餓狀態(tài)水分丟失組織器官嚴(yán)重時(shí)可(二)、創(chuàng)傷、感染后的代謝變化1、神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)創(chuàng)傷因素刺激下丘腦通過神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮胰島素分泌腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高糖素、促腎上腺皮激素、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素(二)、創(chuàng)傷、感染后的代謝變化1、神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)創(chuàng)傷因2、機(jī)體代謝變化創(chuàng)傷、感染因素抗利尿激素醛固酮作用水、鈉潴留保持血容量相對(duì)穩(wěn)定水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)交感神經(jīng)致高代謝狀態(tài)機(jī)體靜息能量消耗增加蛋白質(zhì)分解增加尿氮排出增多負(fù)氮平衡體重下降2、機(jī)體代謝變化創(chuàng)傷、感染因素抗利尿激素水、鈉保持血容量第二節(jié)、外科病人的營(yíng)養(yǎng)療法營(yíng)養(yǎng)支持療法的一般原則安全有效：補(bǔ)給途徑有胃、腸道(口服)胃、腸外(靜脈)臨床上按具體病情選擇營(yíng)養(yǎng)全面：原則是以熱量為主，蛋白質(zhì)為輔掌握補(bǔ)給時(shí)機(jī)不斷進(jìn)行調(diào)整第二節(jié)、外科病人的營(yíng)養(yǎng)療法營(yíng)養(yǎng)支持療法的一般原則安全有胃腸外營(yíng)養(yǎng)：(PN)一、適應(yīng)癥：凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5—7天者。外科角度常用于：1、營(yíng)養(yǎng)不良者的術(shù)前應(yīng)用；2、消化道瘺；3、急性壞死性胰腺炎；4、短腸綜合征；5、嚴(yán)重感染與膿毒癥；6、大面積燒傷；7、肝、腎功能衰竭等胃腸外營(yíng)養(yǎng)：(PN)一、適應(yīng)癥：外科角度常用于：(一)、葡萄糖液：葡萄糖：來源豐富，價(jià)格低，臨床最常用，補(bǔ)充100g/24h有顯著節(jié)省蛋白質(zhì)的作用缺點(diǎn)是：25%---50%的高滲糖，不能經(jīng)周圍靜脈輸入機(jī)體利用葡萄糖的能力有限，5mg/Kg/min

過量、過快輸入時(shí)則可引起高血糖，糖尿臨床上很少單獨(dú)使用作為能源供應(yīng)二、常用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液：(腸外營(yíng)養(yǎng)制劑)(一)、葡萄糖液：葡萄糖：來源豐富，價(jià)格低，臨床最常用，缺點(diǎn)(二)、脂肪乳劑：脂肪乳劑可按其脂肪酸碳鏈長(zhǎng)度分為：長(zhǎng)鏈甘油三酯(LCT)中鏈甘油三酯(MCT)10%溶液為等滲液，含熱量1Kcal/1ml，可經(jīng)周圍靜脈輸入單獨(dú)輸注時(shí)速度應(yīng)慢，開始時(shí)1ml/min500ml輸入需時(shí)5---6h(二)、脂肪乳劑：脂肪乳劑可按其脂肪酸碳鏈長(zhǎng)度分為：(三)、復(fù)方氨基酸溶液：復(fù)方氨基酸有兩種劑型：平衡型：溶液含EAA8種，NEAA8—12種，符合正常代謝需要，適用于大多數(shù)病人特殊型：溶液含EAA8種，僅含少數(shù)非必需氨基酸，適用于特殊的病人，(腎病、危重病人、嚴(yán)重創(chuàng)傷者)(三)、復(fù)方氨基酸溶液：復(fù)方氨基酸有兩種劑型：(四)、無機(jī)鹽：需補(bǔ)充的電解質(zhì)有：鉀：10%氯化鉀鈉：10%氯化鈉鈣：10%葡萄糖酸鈣鎂：25%硫酸鎂(四)、無機(jī)鹽：需補(bǔ)充的電解質(zhì)有：(五)、微量元素：(六)、維生素：復(fù)方注射液：每支含鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等多種微量元素每支含正常人一日需要量復(fù)方制劑：每支含正常人一日各種維生素的需要量(五)、微量元素：(六)、維生素：復(fù)方注射液：復(fù)方制劑：三、全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本組成全量配方：25%葡萄糖10004180(1000)20%脂肪乳劑2502090(500)10%葡萄糖500836(200)5%糖鹽水500418(100)復(fù)方氨基酸10009.432507524(1800)9.4部分量配方：25%葡萄糖5002090(500)20%脂肪乳劑2502090(500)5%糖鹽水1000836(200)復(fù)方氨基酸5004.722505016(1200)4.7mlKJ(Kcal)N(g)三、全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本組成全量配方：25%葡萄糖四、腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給途徑：(一)、經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑：(PPN)適宜于用量小，PN支持不超過二周者(二)、經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑：(CPN)

采用上腔靜脈插管(經(jīng)外周靜脈至中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑可經(jīng)頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、鎖骨下靜脈插管)適用于長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)者四、腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給途徑：(一)、經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑：(五、應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng)：1、應(yīng)用無菌條件下“全合一”混合袋輸液2、定期(一般1—2日)測(cè)離子、血糖及肝腎功能3、輸液速度應(yīng)恒定，不應(yīng)突然換用無糖溶液，以防體內(nèi)胰島素過多造成低血糖4、深靜脈插管只用于輸營(yíng)養(yǎng)液，不能給藥、輸血、及抽血等5、每日或隔日檢查導(dǎo)管和消毒插管處，更換無菌敷料五、應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng)：1、應(yīng)用無菌條件下“全合一”混合六、腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)：全身情況：有無脫水、水腫，發(fā)熱、黃疸等血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治觯焊喂δ軠y(cè)定：營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定：體重、淋巴細(xì)胞、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等六、腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)：全身情況：有無脫水、水腫，發(fā)熱、黃疸等七、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥：(一)、技術(shù)性并發(fā)癥：1、穿刺性肺損傷，產(chǎn)生氣胸；2、穿刺性血管損傷，產(chǎn)生血腫；3、穿刺性神經(jīng)及胸導(dǎo)管等損傷；4、空氣栓塞：可在穿刺置管過程中，液體走空，導(dǎo)管接頭脫開時(shí)發(fā)生；最為嚴(yán)重，可致死亡七、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥：(一)、技術(shù)性并發(fā)癥：(二)、代謝性并發(fā)癥：1、補(bǔ)充不足：電解質(zhì)紊亂；微量元素不足；脂肪酸缺乏；2、糖代謝異常：低或高血糖；肝功能損害3、腸外營(yíng)養(yǎng)本身：膽結(jié)石形成；膽汁瘀積；腸屏障功能下降(二)、代謝性并發(fā)癥：3、腸外營(yíng)養(yǎng)本身：(三)、感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥：病因：與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及導(dǎo)管護(hù)理有關(guān)表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱；感染性休克等處理：作液體細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)；去除輸液袋及管，更換新液體；觀察病情若發(fā)熱仍不退，應(yīng)拔除導(dǎo)管并作導(dǎo)管頭培養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)用抗菌素。(三)、感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法：(EN)凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)均應(yīng)選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法：(EN)凡胃腸道功能正常，或存在部一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥：1、胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者2、胃腸道功能不良者(如消化道瘺、短腸綜合征等)3、胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者(糖尿病、肝、腎衰